Antykoncepcja a zakrzepica. Oto sygnały, które powinny cię zaniepokoić

– Jeśli pacjentka powyżej 35 roku życia wypala ponad 15 papierosów dziennie, to wiadomo, że ryzyko związane z zakrzepicą przy przyjmowaniu antykoncepcji dwuskładnikowej wzrasta 10-krotnie. Uznaje się też, że najbardziej narażone są te pacjentki, które dopiero rozpoczęły kurację hormonalną – mówi ginekolog i endokrynolog dr Katarzyna Skórzewska.

Marianna Fijewska: Wpisując w wyszukiwarkę internetową pytanie dotyczące wpływu antykoncepcji na choroby zatorowo – zakrzepowe, można znaleźć wiele zupełnie odmiennych informacji. Część źródeł uspokaja, że wpływ kuracji hormonalnej na proces krzepnięcia krwi jest znikomy, inne alarmują: „Antykoncepcja może doprowadzić do bardzo poważnej choroby!”. Jaka jest prawda?

Ginekolog i endokrynolog, dr Katarzyna Skórzewska: Antykoncepcję hormonalną dzielimy na dwu- i jednoskładnikową. Preparaty dwuskładnikowe, czyli zdecydowana większość tabletek, plastry i krążki dopochwowe zawierają w sobie dwa rodzaje hormonów płciowych – estrogeny i progestogeny. Oba te składniki mają wpływ na krzepliwość krwi. Z kolei preparaty jednoskładnikowe, czyli tabletki mini-pill i implanty podskórne, nie zawierają estrogenów, zatem stężenie substancji mających wpływ na krzepliwość jest na tyle niska, że ryzyko chorób zatorowo- zakrzepowych nie wzrasta. Warto powiedzieć, że występowanie tego rodzaju chorób u ludzi młodych jest bardzo rzadkie, bo u kobiet od 15 do 44 roku życia, niestosujących antykoncepcji hormonalnej, stwierdza się  od pięciu do 10 zachorowań na 100 tys. w ciągu roku.

A jakie są statystyki dotyczące zachorowań wśród kobiet stosujących dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną?

Jest to uzależnione od ilości i rodzaju hormonów w stosowanych preparacie i waha się od 12 do 50 przypadków na 100 tys. kobiet rocznie. Ryzyko powikłań zależy od wielu czynników takich jak tryb życia pacjentek, ich waga, wiek i dokładny skład antykoncepcji oraz uwarunkowania genetyczne. Najbardziej narażone są osoby z wrodzoną trombofilią, czyli z nadkrzepliwością krwi, a wśród nich przede wszystkim nosicielki mutacji czynnika V Leiden. W przypadku tych pacjentek antykoncepcja dwuskładnikowa jest bardzo niebezpieczna i może zwiększyć ryzyko chorób zatorowo- zakrzepowych nawet 50-krotnie.

Antykoncepcja dwuskładnikowa, mimo działania pro-zakrzepowego, jest znacznie częściej stosowana. Dlaczego?

Właśnie dlatego, że znajdują się tam dwa składniki, przez co jest skuteczniejsza. Tabletki antykoncepcyjne, zwłaszcza dwuskładnikowe, blokują wydzielanie hormonów gonadotropowych przez przysadkę, dlatego owulacja nie występuje. Estrogen i progestogen z tabletki działają miejscowo na błonę śluzową macicy, powodując jej wzrastanie i złuszczanie w przerwie między tabletkami, a kobieta może zachować regularny cykl krwawień z odstawienia. W przypadku preparatów jednoskładnikowych krwawienia mogą być nieregularne, mogą występować jedynie jako skąpe czy przedłużające się plamienia, lub mogą nie występować w ogóle.

Organizm każdej kobiety produkuje estrogeny i progesteron. Dlaczego akurat te zawarte w antykoncepcji zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych?

Syntetyczne estrogeny i progestogeny (czyli pochodne naturalnego progesteronu) znajdujące się w tabletkach antykoncepcjach dwuskładnikowych, są znacznie silniejsze niż te, które w naturalny sposób produkują jajniki. Etynyloestradiol, czyli najczęściej stosowany w antykoncepcji estrogen, ma dwieście razy silniejsze działanie niż naturalny 17β-estradiol. Choć istnieją pewne wyjątki. Aktualnie na rynku dostępne są dwa preparaty, które zawierają naturalne estrogeny: walerianian estradiolu oraz 17β-estradiol. U kobiet przyjmujących taką antykoncepcję, ryzyko zakrzepicy nie wzrasta znacząco.

Czy są jeszcze jakieś rodzaje antykoncepcji hormonalnej dwuskładnikowej, której przyjmowanie nie podnosi ryzyka chorób zatorowo-zakrzepowych?

W starszych dwuskładnikowych tabletkach antykoncepcyjnych znajduje się lewonorgestrel – progestogen II generacji, który w niewielkim stopniu wpływa na ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych.

Jaki jest wpływ wieku na ryzyko wystąpienia tego rodzaju chorób?

Organizm kobiety zaczyna się starzeć już od 35. roku życia. Mówi się, że jest to początek okresu premenopauzy i od tego momentu kobieta jest bardziej narażona na różne powikłania. Jeśli pacjentka powyżej 35 roku życia wypala ponad 15 papierosów dziennie, to wiadomo, że ryzyko związane z zakrzepicą przy przyjmowaniu antykoncepcji dwuskładnikowej wzrasta 10-krotnie. Uznaje się też, że najbardziej narażone są te pacjentki, które dopiero rozpoczęły kurację hormonalną. Pierwsze dwa lata przyjmowania tabletek lub stosowania plastrów uznaje się za okres zwiększonego ryzyka.

Czyli najbardziej narażone są kobiety, które wypalają około paczki papierosów dziennie, przekroczyły 35. rok życia i dopiero zaczęły przyjmować antykoncepcję.

Tak, ale to nie jedyne czynniki ryzyka. Bardzo istotna jest też waga. Jeśli wskaźnik BMI wynosi powyżej 35 kg/m², antykoncepcja dwuskładnikowa w ogóle nie powinna być stosowana. A w szczególności antykoncepcja dwuskładnikowa w postaci plastrów, ponieważ hormony wchłaniające się przez skórę, znacznie szybciej osiągają maksymalne stężenie we krwi. Moim zdaniem otyłość całkowicie wyklucza możliwość stosowania antykoncepcji dwuskładnikowej, podobnie jak czynniki genetyczne, które sprzyjają nadkrzepliwości. Najgroźniejszą formą jest mutacja czynnika V Leiden, o której wspominałam wcześniej.

W jaki sposób można ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia chorób zatorowo-zakrzepowych przed rozpoczęciem przyjmowania antykoncepcji dwuskładnikowej?

Kluczowy jest wywiad ginekologiczny. Lekarz przepisujący tabletki powinien bardzo dokładnie wypytać pacjentkę o wszystkie czynniki ryzyka, a zwłaszcza o to, czy u niej i w jej rodzinie występowały wcześniej choroby zatorowo- zakrzepowe takie jak zakrzepica żył, zatorowość płucna lub udary. Chodzi głównie o kobiecą linię – mamę, ciocie i babcie. Istotny jest wiek, w jakim kobiety z rodziny przechodziły przez epizody chorobowe. Jeśli przed 45. rokiem życia, ginekolodzy powinni być bardzo ostrożni.

A jeśli pacjentka nie wie, czy w jej rodzinie występowały tego rodzaju choroby? Czy są jakieś inne sposoby, by sprawdzić wrodzoną tendencję do nadkrzepliwości?

Tak naprawdę jedynie badania genetyczne pozwalają na ustalenie wrodzonej trombofilii. To kosztowne badania, których nie wykonuje się standardowo przed rozpoczęciem stosowania dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej. Podobnie nie zaleca się wykonywania rutynowych oznaczeń parametrów układu krzepnięcia, podczas stosowania tabletek czy plastrów antykoncepcyjnych. Absolutnie nie należy sztampowo badać poziomu D-dimerów, gdyż nieprawidłowe wyniki mogą generować niepotrzebny strach, a podwyższony poziom tych wskaźników, który wzrasta, gdy w organizmie jest już zakrzepica, nie mówi nam nic o samej tendencji do tego rodzaju powikłań. Badanie to służy do monitorowania istniejącej zakrzepicy, rozpoznanej na podstawie objawów klinicznych i potwierdzonej badaniami obrazowymi (np. USG żył kończyn dolnych czy RTG klatki piersiowej). Podczas stosowania preparatów hormonalnych można zrobić testy na poziom białka C i S oraz antytrombiny III. Jeśli wskaźniki te będą nieprawidłowe, ginekolog powinien zastanowić się, czy dalsze stosowanie antykoncepcji jest bezpieczne.

Czy można więc powiedzieć, że najskuteczniejszą formą oszacowania ryzyka związanego z chorobami zatorowo – zakrzepowymi jest po prostu wywiad ginekologiczny?

Dokładny wywiad! I chodzi nie tylko o wywiad w momencie przepisania pierwszej antykoncepcji, ale również w trakcie jej przyjmowania. To bardzo ważne, by pacjentka regularnie stawiała się na wizyty kontrolne. Pierwsza taka wizyta powinna odbyć się podczas czwartego cyklu od momentu rozpoczęcia przyjmowania antykoncepcji.  Ginekolog powinien skontrolować, czy u pacjentki nie wystąpiły żadne niepokojące objawy, czy ma dobre samopoczucie i dobrze reaguje na ten rodzaj antykoncepcji. Powinien też zweryfikować, czy pacjentka nie zmieniła swoich nawyków. Chodzi mi tutaj zwłaszcza o palenie papierosów u osób po 35. roku życia. Zdarza się, że pacjentka deklaruje, że nie pali, a gdy pół roku później przychodzi na kontrolę, przyznaje, że pali paczkę dziennie, bo w jej życiu miało miejsce jakieś tragiczne wydarzenie. Wtedy jestem bezwzględna i odstawiam antykoncepcję.

Taka pacjentka może iść do innego lekarza, nie przyznać się, że pali i kontynuować terapię.

Takie sytuacje się zdarzają. Moim zdaniem jest to… nie chcę powiedzieć, że głupota, ale na pewno niefrasobliwość. Kobiety, które tak robią, nie zdają sobie sprawy z możliwych konsekwencji. Zakrzep może wystąpić w głowie, tętnicach dogłowowych lub w płucach i bezpośrednio doprowadzić do śmierci.

Jakie objawy świadczące o zakrzepicy powinny zaniepokoić pacjentkę przyjmującą antykoncepcję dwuskładnikową i spowodować, że zgłosi się do ginekologa?

Po pierwsze jednostronne zaczerwienienie i obrzęk łydki oraz ból nasilający się przy chodzeniu, zwłaszcza po schodach. Taki objaw może świadczyć o tworzącym się w łydce zakrzepie. Po drugie wszystkie objawy związane z dusznościami i kaszlem, zwłaszcza kaszel połączony z krwiopluciem. Po trzecie bóle głowy– pierwszorazowe, silne, typu migrenowego, połączone z zaburzeniami widzenia. Chodzi o bóle występujące jednostronnie, odczuwane w taki sposób, jakby ich źródło mieściło się za okiem. Pacjentkę powinna zaniepokoić też towarzysząca migrenie aura.

Czym jest aura?

Wbrew powszechnemu mniemaniu nie są to nudności i światłowstręt, lecz objawy przepowiadające migrenę, takie jak mroczki przed oczami, błyski lub pląsające męty. To objawy, które zwykle występują na kilka godzin, a nawet na dzień przed migreną. Jeśli pacjentka nigdy nie doświadczała tego rodzaju dolegliwości, a pojawiły się one dopiero po rozpoczęciu kuracji hormonalnej, powinna natychmiast odstawić antykoncepcję i zgłosić się do lekarza. Towarzyszące migrenowemu bólowi głowy zaburzenia widzenia, mogą świadczyć o procesie zakrzepowym w naczyniach siatkówki. Dowiedziono, że u kobiet mających migreny z aurą, ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych jest większe i w ogóle nie powinno rozpoczynać się stosowania hormonalnej antykoncepcji dwuskładnikowej.

Szykując się do wywiadu z panią, zrobiłam mały reaserch wśród koleżanek przyjmujących antykoncepcję hormonalną. Zapytałam, jak wygląda wywiad lekarski, który przeprowadzają ich ginekolodzy podczas wizyt kontrolnych. Pytania, o których pani mówi, często w ogóle nie padają. Co więcej, wiele moim koleżanek przychodzi tylko i wyłącznie po receptę, nie rozmawiając z lekarzem, ani nie przechodząc badania.

Strasznie mi przykro, że tak się dzieje. Ja sama zarządzam zespołem ginekologów i kładę ogromny nacisk na to, by wykonywali swoją pracę z wielką starannością. Całe szczęście, żaden ginekolog nie może na jednej recepcje wypisać opakowań, które starczą na dłużej, niż sześć miesięcy. Dzięki temu pacjentka musi pojawiać się na wizycie. Z mojej strony mogę tylko edukować, przypominać i egzekwować tam, gdzie mam taką możliwość. Wśród lekarzy, jak wszędzie, są ludzie zaangażowani i tacy, którzy wykonują swoją pracę powierzchownie.

Podsumowując, co pani zdaniem jest najważniejsze, aby mieć pod kontrolą ryzyko związane z wystąpieniem chorób zatorowo-zakrzepowych podczas przyjmowania antykoncepcji dwuskładnikowej?

Odpowiem pani historią, która niedawno mi się przydarzyła – na wizytę przyszła stała pacjentka, która kilka miesięcy wcześniej przeprowadziła się do Afryki. Podczas wywiadu lekarskiego, na pytanie dotyczące bólów głowy, odpowiedziała przecząco. Twierdziła, że od kiedy rozpoczęła przyjmowanie antykoncepcji dwuskładnikowej, nie ma żadnych niepokojących objawów. Pod koniec wizyty przez chwilę rozmawiałyśmy o tym, jak jej się żyje na innym kontynencie. W pewnym momencie powiedziała: „Jest świetnie, tylko ten klimat powoduje u mnie straszne migreny, aż nic nie widzę! Gdyby nie te powtarzające się bóle, wszystko byłoby idealnie!”. Wcześniej, podczas wywiadu, nawet nie przeszło jej przez myśl, by poinformować mnie o migrenach i o zaburzeniach widzenia, bo z góry założyła, że ich przyczyną jest zmiana klimatu. Zatem, jeśli miałabym odpowiedzieć na pani pytanie jednym słowem, odpowiedziałabym, że najważniejsza jest uważność. Zarówno ze strony lekarza, jak i pacjentki.