„Opieka zdrowotna nad mężczyznami w Polsce jest deficytowa” – mówi dr. n. med. Paweł Salwa

„Na ulicach widzimy mammobusy, kobiety głośno mówią: miałam raka piersi, szyjki macicy, wykonałam profilaktycznie mastektomię. A czy ktoś widział 'na mieście’ prostatobusy?” – zwraca uwagę z dr. n. med. Paweł Salwa, urolog, twórca i dyrektor Polskiego Centrum Urologii Robotycznej. 35-latek z ponad tysiącem przeprowadzonych operacji na koncie, wykonuje najwięcej zabiegów z użyciem robota da Vinci w Polsce.

Anna Sierant: Moje pierwsze pytanie dotyczy nie przeprowadzanych przez pana operacji, a tego, co może zrobić mężczyzna, by spotkania z panem i robotem da Vinci uniknąć? Jak powinna wyglądać profilaktyka raka prostaty, skoro początkowo nie daje on żadnych objawów, a właśnie wtedy można go najskuteczniej leczyć?

Dr. n. med. Paweł Salwa: Z rakiem prostaty jest ten problem, że wszelkie znane i sprawdzone czynniki zachorowania na niego należą do tych, na które zupełnie nie mamy wpływu. Zwiększone ryzyko rozwoju tego rodzaju nowotworu u danej osoby jest bowiem powiązane z wiekiem – czyli im starsi jesteśmy, tym to ryzyko jest większe – oraz z genetyką. A przecież każdy się starzeje, to jest od nas niezależne. Nie można też wyjść z założenia, że „skoro mam 30 czy 40 lat, to nie zachoruję”. Owszem, ryzyko jest mniejsze, ale przychodzi do mnie mnóstwo pacjentów około 40. roku życia i młodszych. Mężczyzna z rakiem prostaty to więc nie zawsze sześćdziesięciolatek. Zupełnie niezależny od naszej woli jest również fakt, że urodziliśmy się w rodzinie, w której np. dziadek, brat, ojciec czy wujek chorował na raka prostaty.  Niestety – albo może i stety – styl życia, który prowadzimy, również nie ma z tym nowotworem nic wspólnego. To, czy mężczyzna pali papierosy, pije alkohol w przypadku ewentualnego rozwoju raka prostaty nie ma żadnego znaczenia, choć oczywiście – wziąwszy pod uwagę nasze zdrowie ogólnie – zawsze lepiej i z papierosów, i z alkoholu zrezygnować.

Nie ma metody zapobiegania rakowi prostaty, a – co warto podkreślić – to już najczęstszy nowotwór spośród wszystkich, na które chorują mężczyźni. Jedyny skuteczny sposób walki z nim stanowi jego wczesne wykrycie. W takich przypadkach szanse na wyleczenie są bardzo duże, zwłaszcza gdy pacjent trafi pod opiekę doświadczonego zespołu lekarzy. Jak wcześnie wykryć tego rodzaju nowotwór? Wystarczy tylko i aż regularnie wykonywać oznaczenie stężenia PSA, powinno to być szczególnie ważne dla każdego mężczyzny po 40. roku życia. Warto też pozostawać pod stałą opieką urologa, który skupia się nie tylko na zdrowiu prostaty, ale i nerek, pęcherza, jąder czy penisa, kontroluje to zdrowie intymne całościowo.

Przypuśćmy jednak, że stało się: konieczne jest, by dany mężczyzna poddał się operacji, którą wykonuje pan w asyście robota da Vinci. Ktoś, kto usłyszy o takiej możliwości po raz pierwszy, może być zdziwiony i zupełnie nie wiedzieć, o co z tym robotem chodzi. 

Robot da Vinci to bardzo zaawansowane narzędzie, które pozwala przeprowadzać operacje w sposób precyzyjny, niemal mikrochirurgiczny. Muszę jednak zaznaczyć, że nazwa „robot” może być  w tym przypadku myląca, ponieważ można odnieść wrażenie, że zamiast człowieka operatorem jest właśnie maszyna – że wystarczy nacisnąć guziczek i to ona zaczyna operować. Jest zupełnie inaczej. Ten „robot” to system do telemanipulacji, umożliwiający bardzo precyzyjne wykonanie operacji przez chirurga. Zamiast lekarza, który własnymi rękoma, przy użyciu skalpela, innych narzędzi archaicznych, wchodziłby do organizmu pacjenta, działają bardzo dokładne mikronarzędzia, jednak – co bardzo ważne – to ja nimi steruję, z perspektywy konsoli, siedząc tuż obok pacjenta. Widzę wszystko w obrazie 3D, w 10- lub 20-krotnym powiększeniu, mam więc wrażenie, jakbym znalazł się w ciele pacjenta. Trzeba więc podkreślić, że to człowiek – operator wykonuje 100 procent pracy. Maszyna nie robi nawet najmniejszego ruchu, przenosi za to ruchy człowieka, ułamek milimetra po ułamku milimetra, więc jeśli w czasie operacji wystąpi jakiś błąd, będzie to błąd ludzki.

Dr n. med. Paweł Salwa / Archiwum prywatne

Na czym polega pańska autorska modyfikacja tej metody, czyli SMART (ang. Salwa Modified Advanced Robotic Technique)? Jaka jest przewaga pracy w asyście robota da Vinci nad metodami klasycznymi?

Różnica tkwi przede wszystkim w precyzji, co w przypadku takiego narządu jak prostata jest szczególnie ważne. Znajduje się ona głęboko w miednicy i wokół niej – w którąkolwiek stronę by nie spojrzeć – znajdują się struktury ważne dla dalszego funkcjonowania mężczyzny, jakości jego życia. To od precyzji zależy, czy dany pacjent nie będzie miał w przyszłości problemów z oddawaniem i trzymaniem moczu (czy nie będzie musiał korzystać z pieluch), stolca czy w końcu z erekcją. Spójrzmy na operacje brzuszne – mamy 2 metry jelit, więc czy usuniemy 10, czy 20 cm jelit, tak naprawdę jest bez znaczenia, zawsze będzie coś w zapasie. W przypadku prostaty sprawa wygląda inaczej – tu są błonki wielkości milimetra, zrośnięte z tym gruczołem. Gdy uda się te błonki zaoszczędzić, zachować, zyskujemy wymierną korzyść. Przede wszystkim dokładne usunięcie nowotworu, ale i lepsze oddawanie moczu, satysfakcjonujące życie seksualne, wolność od pieluch. Przy starszych metodach – otwartej i laparoskopowej – uzyskanie takich efektów byłoby bardzo trudne, rzadko się udawało. To całkowite odwrócenie proporcji.

Ogromne znaczenie ma też nie sam fakt zastosowania robota, ale jego odpowiednie wykorzystanie. I tu przechodzimy do opracowanej przeze mnie metody SMART Prostatektomii, która została stworzona po przeprowadzeniu kilkuset operacji. Ta liczba jest o tyle ważna, że badania naukowe publikowane w międzynarodowych czasopismach udowodniły, że bardzo dobre wyniki przy zastosowaniu robota da Vinci osiągają operatorzy dopiero po przeprowadzeniu około pięciuset, nawet do tysiąca zabiegów. W Polsce wykonujemy operacje w asyście robota da Vinci od 2018 roku, wcześniej pracowaliśmy 7 lat w Niemczech. Tych zabiegów odbywa się u nas – w Polskim Centrum Urologii Robotycznej w Medicover w Warszawie – rocznie więcej niż we wszystkich innych ośrodkach robotycznych w Polsce razem wziętych. Teraz ta suma wszystkich przeprowadzonych przeze mnie oscyluje między 1000 a 2000.

Sama modyfikacja SMART polega na tym, że cała operacja jest podzielona na 20 etapów, przeprowadzanych w czasie tego długiego, około 3-godzinnego zabiegu. Każdy z kroków można wykonać na różne sposoby i jeśli każdy z nich ulegnie poprawie, oddzielnie zauważymy drobną różnicę, ale gdy dodamy to wszystko do siebie, np. po 3 procent ulepszenia na każdym kroku, uzyskamy efekt wielokrotnie lepszy niż w przypadku braku modyfikacji.

Jeden z ginekologów, z którymi kiedyś rozmawiałam powiedział, że wybrał akurat tę specjalizację, by mieć pewność, że nigdy nie zabraknie mu pacjentów, a właściwie pacjentek –  głównie z powodu tego, że dzieci zawsze będą się rodzić. Jak to się stało, że zdecydował się pan zostać urologiem? 

O brak pacjentów akurat się nie martwiłem, jednak bardzo wcześnie zauważyłem, że opieka zdrowotna nad mężczyznami w Polsce jest deficytowa. Mimo że prawie każdy ma w rodzinie kogoś, kto chorował, prostata dotyczy sfery intymnej, więc stanowi temat tabu, a dla mnie ono nie istnieje. Chcę skupiać się na pomaganiu mężczyznom, którzy zdrowotnie są w Polsce pokrzywdzeni. Oczywiście nie zaprzeczam, że ogólnie w społeczeństwie w wielu kwestiach, np. zawodowych, finansowych panowie są faworyzowani, uprzywilejowani. Nie mamy prawdziwego równouprawnienia, to nie ulega wątpliwości, ale świadomość zdrowotna w kwestii męskich chorób kuleje. Tak, mężczyźni nie mówią o swoich dolegliwościach, unikają wizyt u lekarza, ale też im w tym nie pomagamy. Owszem, jest jeden miesiąc świadomości – listopad i akcja Movember, a później cisza. Na ulicach widzimy mammobusy, kobiety głośno mówią: miałam raka piersi, szyjki macicy, wykonałam profilaktycznie mastektomię. A czy ktoś widział „na mieście” prostatobusy? Nie ma nic takiego, a z łatwością umożliwiłyby one zbadanie PSA czy wykonanie USG, można by to zrealizować.

Jaka jest rola kobiet w tym (współ)dbaniu o męskie zdrowie?

Ogromna. Najczęściej pacjenci trafiają do mnie właśnie za pośrednictwem kobiet. One coś gdzieś wyczytają i siłą wyciągną męża czy chłopaka, ojca, brata, czasem nawet syna do lekarza. Powiem więcej, rzadko przychodzi do mnie na konsultacje pacjent bez partnerki – 80 procent z nich ma towarzyszkę, która zresztą czasem pełni funkcje menadżerki zdrowia i mężczyzna prawie w ogóle w czasie wizyty się nie odzywa. Ja tego nie oceniam, liczy się efekt, czyli wyleczenie. Każda droga do niego jest dobra.

A jak wyglądała pana naukowa droga do miejsca, w którym teraz się pan znajduje – od początku studiów do stworzenia Polskiego Centrum Urologii Robotycznej? Nie obawiał się pan stworzenia tak wielkiego przedsięwzięcia?

Najpierw były studia – równolegle dwa kierunki: medycyna na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym i rok później rozpoczęta biotechnologia na Uniwersytecie Warszawskim, obie ukończone w 2010 roku. Przez cały czas miałem wybitne wyniki, przyznawano mi wszelkie możliwe stypendia: ministra zdrowia, ministra edukacji narodowej, premiera, otrzymałem też medal Polskiej Akademii Nauk. W swojej naiwności wierzyłem więc, że – biorąc pod uwagę te wszystkie wyróżnienia – szybko znajdę pracę, ktoś mnie zauważy, bo będzie wiedział, że jestem dobry i zaprosi do swojej kliniki, abym mógł zrobić specjalizację. Zwłaszcza że urologia jest w Polsce deficytowa. Myliłem się jednak, więc postanowiłem zrealizować swój American dream w Niemczech – konkretnie w Gronau, w największej klinice robotycznej w Europie. Wysłałem podanie i w ciągu jednego dnia zaproszono mnie na rozmowę kwalifikacyjną, którą przeszedłem pomyślnie. To było ciężkie siedem lat, przeszedłem drogę od asystenta w trakcie specjalizacji do ordynatora (niem. Oberarzt). Co więcej, ordynatorem zostałem już w trakcie specjalizacji, a to się w konserwatywnych Niemczech niemal nie zdarza, tam wszystko musi być tradycyjnie, po kolei. Zależało im jednak, by jak najlepiej wykorzystać mój potencjał, bym jak najwięcej mógł zrobić. Nie powiedziałbym, że szczególnie hołubią tam Polaków, ale to w Niemczech tak naprawdę nie ma znaczenia – liczy się, jak człowiek wykonuje swoją pracę, a kim jest, co robi po godzinach – to nikogo nie interesuje. W pracy liczy się praca i to dla mnie prawdziwy przejaw tolerancji. A że było ciężko? Jestem do tego przyzwyczajony – pracuję po 12 godzin dziennie.

Gdy przebywałem jeszcze w Niemczech, w Polsce działał tylko jeden robot i to nie za często, ponieważ zabiegi nie są refundowane. Przyjeżdżało do nas na operacje wielu Polaków, więc pomyślałem o tym, by wrócić do ojczyzny i u nas zwiększyć dostępność i ilość wykonywania takich zabiegów. Było to bardzo trudne – przede wszystkim finansowo, ponieważ potrzebowałem inwestora. Ponadto, wiele osób uważało, że w Polsce, z naszą mentalnością, nie jesteśmy na to gotowi, że nie ma szans na powodzenie, że tego nie przeskoczymy. Udało się jednak, nawiązałem współpracę ze szpitalem Medicover i od 3 lat wykonuję największą ilość tego typu operacji w Polsce, a to ilość wykonanych operacji decyduje o ich jakości. Polscy pacjenci zdają sobie bowiem sprawę, że – jak wspomniałem wcześniej – nie liczy się sam robot, ale doświadczony zespół.

Dr n. med. Paweł Salwa / Archiwum prywatne

Interesuje się pan kulturą Japonii, mangą, ceni pan pracowitość Japończyków. Ale jak w tej pracowitości tak do końca się nie zatracić i znaleźć czas dla rodziny? Pracuje pan razem z żoną, czy oznacza to, że ciągle jesteście państwo w pracy? 

Niestety, to prawda – dużo pracujemy. Jednak człowiek, który decyduje się na bycie lekarzem, musi zdawać sobie sprawę, że ten zawód wymaga ogromnego zaangażowania, nie można o godzinie 16 zamknąć biura i o wszystkim zapomnieć. Pacjenci będą chcieli się kontaktować i wieczorami, i w soboty, i w czasie urlopu. Wiedząc o tym, nie ma sensu płakać nad swoim losem czy oczekiwać wdzięczności, zawsze też można zmienić pracę. Jako że sam mam małe dzieci, to każdą wolną chwilę staram się spędzać z nimi, na pasje, czyli właśnie zgłębianie kultury Japonii i mangę mam około godziny – dwóch tygodniowo i to mi wystarcza. Uważam, że to wielkie szczęście, iż mogę robić to, co lubię, ale potrafię też wzbudzić w sobie entuzjazm do czegoś, czym się w danej chwili zajmuję, więc widzę siebie także w innym zawodzie.

W jednym z wywiadów wspomniał pan, że najprawdopodobniej jeszcze za pańskiej czynnej kariery roboty nie przejmą całkowitej kontroli nad operacjami, ale co do pokolenia pańskich córek, nie ma pan już takiej pewności. Czy to pana trochę, obok zachwytu technologią, jednak trochę nie przeraża?

Jestem wręcz przekonany, że tak będzie – że nastąpi robotyzacja na ogromną skalę. Wydaje mi się jednak, że jeszcze nie za moich czasów, ewentualnie, gdy będę już – mam nadzieję – starszym panem, bez ochoty na operowanie. Trochę się jednak martwię o nasze dzieci: co one będą robić zawodowo? Przecież nie możemy być wszyscy programistami, a może niedługo i programy same niedługo zaczną się programować… Mimo że bardziej niż zaniepokojenie towarzyszy mi pozytywna ciekawość, mam nadzieję, że jako ludzkość będziemy mieć kontrolę nad tym, dokąd zmierzamy. Co do samej medycyny – być może stanie się ona zawodem elitarnym w tym znaczeniu, że będzie ją uprawiać znacznie mniej ludzi, nie będzie potrzebnych tylu lekarzy, inaczej niż pielęgniarek, opiekunów – żaden robot nie zastąpi dotyku, nie będzie potrafił pielęgnować człowieka. A co z innymi zawodami? Czy nadal będą potrzebni inżynierowie, czy wystarczy, że wszyscy zostaną pracownikami fabryki, wykonującymi najprostsze zadania? Sam brałem udział w projekcie, który miał na celu stworzenie czarnych skrzynek mapujących ruchy dobrych, sprawnych operatorów. Jak to się wszystko rozwinie? To od nas zależy, w jaki sposób te zdobycze techniki wykorzystamy.

Dr n. med. Paweł Salwa – wieloletni Ordynator Kliniki Urologii i Kierownik Centrum Diagnozowania Obrazowego Prostaty w niemieckim Gronau, obecnie Ordynator Urologii w Medicover Warszawa oraz założyciel i  Dyrektor Polskiego Centrum Urologii Robotycznej. 35-letni lekarz z ponad tysiącem przeprowadzonych operacji na koncie.