Endometrioza – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Endometrioza to przewlekłe schorzenie objawiające się bólem podczas menstruacji, jej przyczyną jest przemieszczanie się komórek endometrium poza macicę. Objawy choroby są ciężkie, zatem kobiety dotknięte tym problemem potrzebują pomocy lekarskiej. Leczenie endometriozy polega na stosowaniu farmakoterapii, patologia niekiedy wymaga też leczenia operacyjnego.

Co to jest endometrioza?

Endometrioza to choroba dotycząca nieprawidłowości w endometrium, czyli błonie śluzowej macicy. Endometrium wyściela jamę macicy i podlega charakterystycznym zmianom podczas cyklu miesięcznego:

• w fazie lutealnej (od owulacji do menstruacji) endometrium podlega stopniowemu złuszczeniu,
• w fazie folikularnej endometrium podlega odbudowie i pogrubieniu.

Takie cykliczne zmiany mają na celu przygotowanie endometrium macicy do zagnieżdżenia się zarodka. Gdy nie dojdzie do zapłodnienia, błona śluzowa złuszcza się, jeśli natomiast powstanie zarodek, wówczas endometrium go odżywia.

O endometriozie mówi się, jeśli komórki endometrium przemieszczą się poza jamę macicy. Wbrew obawom niektórych kobiet, endometrioza nie jest rakiem, ponieważ wykazuje inną budowę nabłonkową. Cechuje się obecnością ognisk endometrium w takich nietypowych lokalizacjach jak jajniki, jajowody, jelito grube, pęcherz moczowy czy otrzewna. Co miesiąc tkanka zachowuje się jak ta w macicy i reaguje na zmiany hormonalne w organizmie – gromadzi się i złuszcza, powodując krwawienie. To może prowadzić do stanów zapalnych i obrzęków, powstawania blizn, zrostów i torbieli, a także skrzepów – w wyniku braku możliwości usunięcia krwi. Endometrioza może dotyczyć nawet 15 proc. kobiet w okresie rozrodczym. 

Z endometriozą czasem współwystępuje adenomioza, czyli obecność tkanki podobnej do endometrium w mięśniu macicznym. Innym schorzeniem, które bywa mylone z endometriozą jest przerost endometrium, w którym dochodzi do zwiększenia grubości błony śluzowej wyścielającej macicę. Przerost endometrium nie zawsze oznacza raka, jednak może być początkiem choroby nowotworowej. Objawy przerostu endometrium to nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych i bardzo obfite miesiączki. Przy nieregularnych krwawieniach oraz krwawieniach po menopauzie często wykonuje się zabieg łyżeczkowania macicy. 

Endometrioza – przyczyny choroby

Jest kilka teorii powstawania endometriozy, jednak do dziś lekarze jednoznacznie i dokładnie nie wiedzą, jak do niej dochodzi. Za rozwój endometriozy odpowiedzialne może być współoddziaływanie czynników genetycznych, odpornościowych, hormonalnych oraz środowiskowych. Najbardziej popularna teoria dopuszcza fakt, że komórki macicy mogą się przemieszczać i wszczepiać w różne miejsca kobiecego ciała. Jest to tzw. teoria wstecznego miesiączkowania. U niektórych kobiet podczas menstruacji dochodzi do wstecznego wylewania się krwi miesiączkowej. Może to prowadzić do powstawania błony śluzowej poza macicą i tworzenia się ognisk endometriozy. Niektórzy uważają, że zabieg cesarskiego cięcia może wywoływać endometriozę. Gdy wydobywa się łożysko, może dojść do wszczepienia błony śluzowej w ranę. Wtedy mówimy o endometriozie po cesarce. Są też teorie zakładające udział czynników genetycznych oraz wiążących powstanie endometriozy z niewłaściwie funkcjonującym układem odpornościowym organizmu. Gdy zalegająca krew miesiączkowa nie zostanie usunięta przez komórki układu odpornościowego – może to sprzyjać powstawaniu ognisk endometrium poza macicą.

Możliwą przyczyną endometriozy może być wpływ zmian hormonalnych towarzyszących cyklowi miesiączkowemu, które mogą sprzyjać przetrwaniu endometrium w nietypowych lokalizacjach i umożliwiać ich namnażanie. Z kolei genetyczne przyczyny endometriozy dotyczą występowania endometriozy w rodzinie. Endometrioza u najbliższych krewnych zwiększa ryzyko wystąpienia choroby w kolejnych pokoleniach.

Rodzaje endometriozy

Jak wygląda endometrioza? W zależności od lokalizacji ognisk endometriozy, można wyróżnić trzy rodzaje tego schorzenia: 

• endometriozę jajnikową, polegającą na występowaniu torbieli endometrialnych, czyli komórek endometrium zlokalizowanych w świetle jajników,
• endometriozę otrzewnową, gdy ogniska endometriozy zlokalizowane są w obrębie otrzewnej,
• endometriozę głęboko naciekającą, obejmującą moczowody, pęcherz moczowy, odbytnicę czy inne fragmenty jelit.

Inny podział endometriozy opiera się na stopniu zaawansowania choroby i uwzględnia następujące postacie endometriozy (wg klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu):

1. typ I (minimalny) – ogniska endometriozy mają poniżej 5 mm
2. typ II (łagodny) – zmiany w jajnikach mają ponad 5 mm średnicy, możliwe są także ogniska w okolicy zagłębienia odbytniczo-macicznego
3. typ III (umiarkowany) – zauważalne są zrosty w jajnikach i współwystępują ogniska w okolicy zagłębienia odbytniczo-macicznego
4. typ IV (ciężki) – w efekcie licznych zrostów macica jest przyrośnięta do jelit lub w położeniu tyłozgięcia, a ogniska endometriozy mogą pojawić się w obrębie pęcherza moczowego, szyjki macicy, pochwy.

Endometrioza – ból to najważniejszy objaw

Ból powodowany przez endometriozę bywa tak silny, że nie pozwala wstać z łóżka. Dezorganizuje życie, utrudnia relacje, odbiera energię. To właśnie ból, główny symptom endometriozy, zwykle skłania kobietę do szukania pomocy.

Skąd się bierze ból w endometriozie? Z niewyjaśnionych dotąd przyczyn błona śluzowa macicy (endometrium) wędruje poza macicę i zagnieżdża się w różnych miejscach. Mogą to być jajniki, jajowody, jelita, wątroba, pęcherz moczowy, a nawet blizna po cesarskim cięciu, płuca czy mózg. Te zabłąkane fragmenty endometrium zachowują się identycznie jak w macicy, czyli podlegają zmianom hormonalnym i co miesiąc krwawią. A że w przypadkowej lokalizacji krew ma ograniczone możliwości przepływu, tworzą się skrzepy, a w jajnikach torbiele. Z czasem dochodzi także do powstawania blizn oraz zrostów, które mogą łączyć ogniska endometriozy, np. z sąsiadującymi z nimi narządami. Bolesne zrosty sklejające tkanki w obrębie miednicy zwiększają ryzyko niepłodności. W endometriozie w zatoce Douglasa (zachyłku odbytniczo-macicznym) pojawia się płyn produkowany przez otrzewną zmienioną w procesie zapalnym. 

Objawy endometriozy towarzyszące bólowi

Charakterystyczne dla endometriozy niepokojące objawy to:

• obfite i nieregularne miesiączki,  
• skrzepy krwi podczas okresu,
• dyskomfort i ból podczas stosunku lub po nim, 
• uczucie rozbicia i osłabienia,   
• uczucie parcia na mocz,  
• konieczność częstego korzystania z toalety, 
• nasilony zespół napięcia przedmiesiączkowego: bóle głowy, rozdrażnienie, bolesność piersi, zmęczenie,
• dolegliwości bólowe zlokalizowane w miednicy mniejszej, 
• krwiomocz, 
• objawy psychiczne endometriozy: depresja, stany lękowe związane z obawą przed niemożnością zajścia w ciążę. 

Gdy rozwija się endometrioza, objawy jelitowe nie należą do rzadkości. Mdłości, wzdęcia, bolesne ruchy jelit, biegunki i zaparcia – tego rodzaju wątpliwe atrakcje może nam fundować zarówno zespół jelita drażliwego, jak i endometrioza. Ta druga przypadłość jest jednak rzadziej brana pod uwagę, stąd niejedna chybiona diagnoza. Efekty łatwo przewidzieć: terapia wdrażana przy drażliwym jelicie nie pomoże, gdy przyczyną wyżej wymienionych dolegliwości jest błona śluzowa macicy przyczepiona np. do ścian otrzewnej. Podpowiedzią dla lekarza może być fakt zaostrzania się symptomów przed miesiączką i w jej trakcie, ale nie zawsze występują one tylko w tym czasie, co utrudnia rozpoznanie. Endometrioza może być przyczyną nabytego tyłozgięcia macicy, które daje objawy takie jak: bolesne miesiączki, bóle krzyża i trudności z zajściem w ciążę. Do nietypowych objawów endometriozy zalicza się m.in. kaszel z krwiopluciem, jeśli fragmenty endometrium zostaną przeniesione do płuc i opłucnej, a także objawy neurologiczne spowodowane obecnością endometrium w ośrodkowym układzie nerwowym.

Endometrioza a ciąża

W przypadku endometriozy jajnika może dojść do zaburzenia owulacji. Wśród kobiet, które bezskutecznie starają się o dziecko, ok. połowa ma endometriozę. Jest to m.in. skutek zrostów i torbieli niszczących jajniki, czasami choroba uniemożliwia też zagnieżdżenie się zarodka w macicy. Na szczęście medycyna nie pozostaje w takiej sytuacji bezradna. Jeśli leczenie jest podjęte w porę, szanse na zajście w ciążę znacznie rosną, po laparoskopii nawet dwukrotnie. Czy brak terapii automatycznie skazuje na bezdzietność? Bynajmniej. Według prof. dr hab. n. med. Violetty Skrzypulec-Pinty ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, 18-24 proc. chorych o swojej dolegliwości dowiaduje się dopiero podczas cesarskiego cięcia przy porodzie.

Diagnostyka endometriozy 

Zdiagnozowanie endometriozy zwykle jest opóźnione w czasie, ze względu na mało charakterystyczne objawy kliniczne oraz lekceważenie symptomów bólowych odczuwanych podczas miesiączki, niesłusznie uznawanych za dolegliwości fizjologiczne. U pacjentki z endometriozą przeprowadza się badanie ginekologiczne, w którym sprawdzane jest położenie macicy oraz jej wielkość i ruchomość. Ponadto ocenia się jajniki i jajowody, więzadła krzyżowo-maciczne i przegrodę odbytniczo-pochwową. 

Jak wykryć endometriozę? Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce endometriozy jest ultrasonografia przezpochwowa umożliwiająca wykrycie torbieli endometrialnych, jednakże czułość badania USG jest stosunkowo niska i prawidłowy obraz nie wyklucza choroby. Najważniejsze znaczenie diagnostyczne w rozpoznawaniu endometriozy ma laparoskopia. Miniaturowa kamera wprowadzana jest przez powłoki brzuszne, co pozwala wykryć ogniska choroby, a także pobrać próbki materiału do badań mikroskopowych.

Do diagnostyki niektórych chorób nowotworowych wykorzystywane są markery. Jednym z nich jest białko ca-125 występujące fizjologicznie w organizmie m.in. w endometrium, płynie owodniowym i kanale szyjki macicy. Przyjmuje się że norma CA-125 wynosi do 35 u/m. Podwyższone stężenie tego markera nie musi wskazywać jednoznacznie na typowane schorzenie, ponieważ wzrost CA-125 obserwuje się podczas miesiączki, ciąży, cukrzycy czy chorób wątroby, dlatego rutynowe oznaczanie tego markera nie jest wskazane. Choć badanie antygenu CA-125 u kobiet, u których podejrzewa się endometriozę jest stosunkowo często wykonywane, nie znajduje ono uzasadnienia medycznego. W przypadku endometriozy średniego i ciężkiego stopnia czułość markera jest nie wyższa niż 30%. 

Endometrioza – leczenie farmakologiczne 

Endometriozy nie da się całkowicie wyleczyć. Terapia ma na celu łagodzenie dolegliwości, zahamowanie rozwoju choroby, zmniejszenie ryzyka powikłań, a także wspomaganie płodności. Do leczenia endometriozy stosuję się takie substancje jak: 

• hormonalne preparaty antykoncepcyjne – ich działanie polega na zahamowaniu produkcji estrogenu. Jest to terapia I rzutu, którą stosuję się u kobiet, u których ciąża nie jest pożądana. Jej efektem jest zahamowanie owulacji i przemiana doczesnowa endometrium, co wpływa na zahamowanie progresji choroby oraz łagodzenie bólu. Jeśli dolegliwości bólowe nie zmniejszają się, zaleca się podjęcie innej metody terapeutycznej. 
• progestageny – lecznicze działanie tej grupy leków polega na redukcji wytwarzania estradiolu, dzięki czemu dochodzi do zaniku tkanek endometrium i zahamowaniu powstawania kolejnych ognisk endometriozy. Podczas terapii stosuje się progestageny pod postacią octanu medroksyprogesteronu i pochodnych nandrolonu: octanu moretysteronu, dienogestu i lewonorgestrelu. Do zalet terapii wykorzystującej progestageny zalicza się niską cenę preparatów oraz brak skutków ubocznych często obserwowanych w przypadku innych terapii takich jak: utrata masy kostnej czy androgenne działania niepożądane. 
• agoniści gonadoliberyny (GnRH) – wpływają na przysadkę mózgową, hamując wydzielanie endogennych gonadotropin. Do najcześciej wykorzystywanych związków z tej grupy należą: leuprorelina, tryptorelina, nafarelina, goserelina. Skutki uboczne obserwowane u kobiet leczonych agonistami gonadoliberyny to m.in. zmniejszenie gęstości mineralnej kości, uderzenia gorąca oraz bóle głowy i mięśni. 
• antagoniści gonadoliberyny (GnRH) – tą grupą leków zaczęto interesować się już na początku XX wieku, a przeprowadzone badania dały obiecujące wyniki w odniesieniu do leczenia endometriozy. Mechanizm działania tej grupy leków polega na zahamowaniu wydzielania hormonów LH (hormon luteinizujący) i FSH (hormon folikulotropowy), co prowadzi do spadku wytwarzania estradiolu przez jajniki. Skutkiem tej terapii jest sztuczne wywołanie menopauzy. W 2018 roku FDA (Amerykańska Agencja Żywności i Leków) zarekomendowała substancję czynną pod nazwą elagolix. Trwają zaawansowane badania nad dwoma kolejnymi  substancjami – linzagolixem i relugolixem, obecnie oba preparaty z tymi składnikami są w 3 fazie badań klinicznych. Linzagolix  jak i relugolix mają być doustnymi preparatami, które należy stosować raz dziennie. Leczenie tymi lekami może dać mniej niepożądanych skutków ubocznych w odniesieniu do innych preparatów stosowanych w endometriozie. 
• inhibitory aromatazy – działanie tej grupy substancji polega na zablokowaniu syntezy estrogenów w ogniskach endometriozy, co powoduje atrofię endometrium. Do najczęściej stosowanych inhibitorów są leki III generacji: anastrozol i letrozol.  Terapia inhibitorami aromatazy zalecana jest w przypadku nieskuteczności innych terapii, a także postępowania operacyjnego, ponieważ środki te dają skutki uboczne pod postacią zmniejszenia gęstości mineralnej kości, suchości pochwy, nudności, bóli głowy czy uderzeń gorąca.  
• selektywne modulatory receptora progesteronowego – są to związki, które wpływają na działanie receptora progesteronowego – SPRM, modulując jego działanie w kierunku antagonistycznym lub agonistycznym. Do głównych leków tej grupy zaliczają się mifepryston oraz uliprystal, oba wpływają na zmiejszenie ognisk endometriozy. 
• statyny – grupa związków o właściwościach przeciwzapalnych.  W badaniach wykazano, że zmniejszają podwyższony poziom cytokin zapalnych, a także hamują angiogenezę i proliferację komórek endometrium. Wykorzystanie statyn w leczeniu endometrium wciąż jest w fazie badań. 
• dichlorooctan (DCA) – trwają badania nad jego potencjalnym wykorzystaniem w leczeniu endometriozy. Pierwsze badania wykazały, iż DCA może wpływać na zatrzymanie wzrostu oraz zmniejszenie żywotności komórek endometriozy.  

Endometrioza – leczenie operacyjne 

Jak leczyć endometriozę oprócz działań zachowawczych? W leczeniu operacyjnym stosowana jest laparoskopia, która polega na wprowadzeniu do jamy brzucha przez kilka niewielkich cięć narzędzi chirurgicznych. W ten sposób lekarz, a więc i chora, otrzymują ostateczną informację o potwierdzeniu lub wykluczeniu endometriozy. W trakcie zabiegu chirurg usuwa także torbiele i zrosty. W przypadku kobiet planujących w przyszłości potomstwo, leczenie chirurgiczne koncentruje się na usunięciu zrostów i ognisk endometriozy bez ryzyka uszkodzenia jajników. Ma to kluczowe znaczenie dla przywrócenia płodności. W przypadku bardzo rozległych zmian konieczne może być usunięcie jajników czy macicy, fragmentów jelit czy ściany pęcherza moczowego. W przypadku obecności ognisk na otrzewnej możliwe jest ich selektywne niszczenie przy pomocy prądu elektrycznego. 

Czym grozi nieleczona endometrioza? Od tego, jak szybko kobieta dowie się, co jej dolega, zależy jej zdrowie i plany rodzicielskie, dlatego objawów endometriozy nie można lekceważyć. Jeśli zaobserwujesz u siebie jeden (lub więcej) symptomów, postaraj się ustalić, co jest ich przyczyną, nawet gdyby miało to oznaczać wiele konsultacji z lekarzami różnych specjalności. Endometrioza nie jest groźna dla życia, ale znacząco pogarsza jego jakość. Endometrioza niepoddawana leczeniu prowadzi do przewlekłego bólu miednicy, niedokrwistości, zawrotów głowy i uczucia ciągłego zmęczenia. 

Endometrioza – dieta i styl życia

Dieta przy endometriozie jest ważnym komponentem mającym działanie przeciwzapalne. Zarówno ruch fizyczny, jak i dieta mogą zminimalizować ryzyko zachorowania na to schorzenie. Podczas endometriozy dieta powinna być bogata w owoce i warzywa (witaminy C, E, oraz A i beta karoten), a uboga w mięso i tłuszcze trans. Spożywać należy natomiast takie źródła kwasów omega-3 o działaniu przeciwzapalnym jak ryby morskie, orzechy czy tłoczone na zimno oleje roślinne. Z kolei spożywanie produktów bogatych w witaminy z grupy B (produkty zbożowe, orzechy, mięsa, jaja, ryby) może wspomagać gospodarkę hormonalną. Niektóre badania wskazują na to, że spożywanie glutenu może mieć negatywny wpływ na nasilenie dolegliwości bólowych. Badanie, w którym wzięło udział 156 kobiet z endometriozą, wykazało, że u 75 proc. z nich ból zmniejszył się po wyeliminowaniu z diety glutenu. Kobiety chorujące na endometriozę powinny unikać alkoholu i żywności przetworzonej.

Regularne uprawianie sportu również zalicza się naturalnego leczenia endometriozy. Dowiedziono, że aktywność fizyczna ogranicza tworzenie się zrostów, minimalizuje ból i usprawnia funkcjonowanie narządów wewnętrznych. Zioła na endometriozę dostępne są zarówno sklepach ze zdrową żywnością, jak i w niektórych aptekach bez recepty. Pomagają one w walce z dokuczliwym bólem. Na ogół są to kompozycje złożone z liści brzozy, ziela krwawnika, nasion lnu, kwiatu kocanki, ziela skrzypu polnego oraz kwiatu nagietka.

Aktualizacja: Patrycja Nawojowska

Bibliografia:

1. Marziali M., Venza M. i in., Gluten – free diet: A new strategy for management of painful endometriosis related syndromes?; Minerva Chir, 2012, Dec 67(6)
2. Parasar P. i in., Endometriosis: Epidemiology, diagnosis and clinical management; Curr Obstet Gynecol Rep, 2017, Mar, 6(1)