Paulina Łopatniuk, patomorfolożka: Wszystko, co żywe, może nowotworzyć

– Lekceważymy najczęściej zmiany małe i niezbyt spektakularne. Drobiazgi. To błąd, bo każdy duży, brunatny, owrzodziały czerniak był przecież kiedyś czerniakiem maleńkim. Paromilimetrowym. Takim, w którym nie dostrzeżono niczego niepokojącego – mówi Paulina Łopatniuk, patomorfolożka, autorka książki „Na własnej skórze”.

Jolanta Pawnik: „Skórę rzadko postrzega się jako osobny narząd, zwykło się raczej patrzeć na nią niczym na worek na wnętrzności, pudło na trzewia, futerał na wątpia” – napisałaś zaraz na wstępie swojej książki. A to dopiero początek obrazowych porównań: „uskrzydleni lokatorzy” w skórze włosów, „psotniki pod paznokciami”, „ubarwiające życie wewnętrzne larwy”, „jagodowe muffinki”, „rogacze”.  W twojej książce poznamy ich setki i o większości pewnie nawet nie wiemy.  Dlaczego skóra wydaje nam się taka „niegroźna”?

Paulina Łopatniuk: Skóra – o ile nie sprawia nam akurat problemów – tak na oko nie wydaje się skomplikowana. Ot, powłoka. Coś jak skafander. Gruby worek na wnętrzności. Jeśli przetniesz powierzchnię gumowego skafandra czy woderów, niczego ciekawego na jej przekroju na znajdziesz. Jeśli zatniesz się nieco głębiej, przetniesz naskórek i dotrzesz do naczyń krwionośnych, owszem, zaczniesz krwawić, ale w linii cięcia zwykle też wiele nie zobaczysz. Ciekawiej zaczyna być dopiero wtedy, gdy dotrzesz do tkanki tłuszczowej, ścięgien czy mięśni. Pojawiają się nowe barwy i faktury, coś się dzieje.

Póki skóra jest zdrowa, w powszechnym przekazie pojawia się nie jako źródło ciekawostek czy obiekt nowej, interesującej wiedzy, która mogłaby nas skłonić do rozważań nad mechanizmami zdrowia i choroby. Raczej jako coś, co ma ładnie wyglądać, co możemy jakoś przyozdobić, ewentualnie zamaskować jakieś niedoskonałości. Albo w kontekście tego, co zjeść (lub odwrotnie, z czegoś zrezygnować), by wyglądało lepiej, zdrowiej, atrakcyjniej. O wątrobie czy nerkach jednak rozmawiamy inaczej, prawda? Tymczasem skóry większość ludzi w ogóle nie rozpatruje jako osobnego narządu. Zajmuje ona zupełnie inne miejsce w naszym imaginarium, jest rekwizytem z zupełnie innej bajki. „Poważne” narządy, często wydaje się, są dopiero gdzieś głębiej, w środku.

Większość skórnych dziwów zaczyna się pojawiać dopiero pod mikroskopem. Nagle nasz „poczciwy futerał”, oglądany zazwyczaj z zewnątrz i oswojony, zaczyna nabierać charakteru, roić się od najdziwniejszych struktur, jawić się laikom i laiczkom jako nie mniej obcy czy niezwykły niż nadnercza, trzustka czy wątroba.

I jasne, niby mamy świadomość, że skóra choruje, że zdarzają się w niej nowotwory (któż w końcu nie słyszał o czerniaku?), że czasem przyplątują się jej uczulenia, kaszaki, wypryski, że coś swędzi, a coś się łuszczy, ale znów – wydaje mi się, że te skórne choroby, w tym nowotwory, są postrzegane jakoś obok tych najczęstszych skórnych kontekstów. Choroba to choroba, a skóra to skóra.

Obrazowo opisujesz baziaka, niezbyt poważaną, powszechnie występującą zmianę nowotworową, jedną z najczęściej pojawiających u ludzi. Ale piszesz też o nowotworach, które mało komu kojarzą się ze skórą, a które zabijają. Jakie zmiany skórne lekceważymy najczęściej?

To, że mało kojarzą się ze skórą, jest trochę właśnie pochodną faktu, że nie traktujemy skóry jako odrębnego narządu. A przecież poszczególne narządy składają się z bardzo różnych tkanek, a różne tkanki, to i różne nowotwory. I skóra również jest strukturą bardzo złożoną. Komórki barwnikotwórcze, z których rozwijają się czerniaki, i naskórek, z którym związane są najczęstsze raki skóry, to tylko część skórnych struktur i wynikających z ich złożoności możliwości nowotworzenia.

Wystarczy pomyśleć o przydatkach skórnych – tych wszystkich gruczołach łojowych czy potowych, albo o włosach i paznokciach – z każdego z nich mogą się rozwinąć odrębne nowotwory. I to zupełnie różne. Niby z samej łodygi włosa czy płytki paznokciowej nie, w końcu są martwe, ale już macierz włosa i paznokcia żyją, a wszystko, co żywe, może nowotworzyć. Niby skóra nie bardzo się kojarzy z mięśniami, ale przecież mamy w niej mięśnie przywłośne stroszące włosy, gdy nam zimno, więc  i w skórze mogą rozwinąć się mięśniaki, zupełnie jak w trzonie macicy. Skóra to także nerwy, naczynia krwionośne, nacieki zapalne, stąd też nerwiaki, stąd zmiany naczyniowe czy chłoniaki.

Muszę przyznać, że po przeczytaniu książki zaczęłam poszukiwać u siebie „różowych farfocli bąbli wypełnionych masami rogowymi torbieli rzekomych”. Nigdy bym tak nie pomyślała o zmianach łojotokowych… Tak samo jak o krostach, czyli „drobnych płaskowyniosłych zmianach ropnych”. Mamy już odruch badania piersi, ale zmiany skórne nie zapalają nam w głowach czerwonych lampek. Jakie choroby skóry są najpoważniejsze, a jakich jest statystycznie najmniej?

Może raczej: czego jest statystycznie najmniej trudno oszacować, bo istnieje cała masa schorzeń, które są rzadkie i które znamy głównie z nielicznych wzmianek w literaturze fachowej. Łatwiej pewnie oceniać, czego jest najwięcej; zwłaszcza jeśli to sobie jakoś pogrupujemy na nowotwory, choroby autoimmunologiczne czy zapalne etc.. I jeśli weźmiemy pod lupę te schorzenia, które są rejestrowane, lub po prostu powszechnie spotykane.

Wiemy, że spośród raków najczęstsze w skórze będą raki podstawnokomórkowe (wspomniane baziaki) i – drugie w kolejności – płaskonabłonkowe, zwane czasem kolczystokomórkowymi. Wiemy, że pośród chorób nienowotworowych częste będą łuszczyca czy liszaj płaski. Trudno też jednoznacznie wytypować dolegliwości „najpoważniejsze”, bo jakie przyjąć kryteria? Czy będą to co bardziej zabójcze skórne nowotwory, jak czerniaki czy raki z komórek Merkla? Czy może jednak niektóre wrodzone schorzenia genetyczne, które w wielu przypadkach kończą się zgonem jeszcze wewnątrzmacicznym – niektóre formy rybiej łuski czy wrodzonych chorób pęcherzowych potrafią zabić praktycznie zaraz po urodzeniu lub we wczesnym dzieciństwie.

W mojej książce choroby rzadkie, znane z pojedynczych przypadków, sąsiadują z codziennymi i powszechnymi, a błahe i łatwo przemijające z ciężkimi i nieuleczalnymi. Skoro nie da się w jednym tomie pokazać wszystkiego, uznałam, że spróbuję przynajmniej zasygnalizować z jaką różnorodnością patologii mamy do czynienia.

Te wszystkie brodawki, kaszaki, tłuszczaki, odciski powinny lądować pod mikroskopem, a jednak rzadko tak się dzieje. Jakie zmiany skórne lekceważymy najczęściej?

Po wycięciu na szczęście jednak zwykle lądują. Coraz rzadziej słyszy się opowieści o tym, jak to w szpitalu czy przychodni coś tam wycięto i wyrzucono do kosza (choć niestety wciąż się takie historie i za każdym razem to jest coś, co aż się prosi o konsekwencje prawne). Ktoś powie: oj tam, oj tam, to tylko kaszak. Jednak  nie każdy, na oko, kaszak to naprawdę kaszak, czyli najczęściej jakaś torbiel naskórkowa czy włosowa. Nierzadko pod mikroskopem takie torbielowate guzki okazują się zmianami nowotworowymi. Nie raz i nie dwa w miejscu rzekomej torbieli naskórkowej znajdujemy nabłoniaki wapniejące, zazwyczaj łagodne (ale nie zawsze przecież) nowotwory z macierzy włosa. A i w ścianie takiej niby zwykłej torbieli mogą się ukrywać drobne ogniska raka.

Tłuszczaki mogą się wydawać banalne i nieciekawe. Guzy tłuszczowe tkanki podskórnej zwykle są łagodne, ale co jakiś czas trafiają nam się ich złośliwe wersje, tłuszczakomięsaki – wtedy informacje o tym, jaka konkretnie odmiana tłuszczakomięsaka się pechowej osobie przytrafiła i czy aby na pewno została wycięta doszczętnie, to kwestie dla ekipy onkologicznej absolutnie kluczowe – bez tej wiedzy nie ma szans na prawidłowe leczenie. Tymczasem nie zawsze tak na pierwszy rzut oka widać, że coś jest z takim „na oko tłuszczakiem” nie tak. Nawet „głupie” odciski nie zawsze są tylko odciskami, a brodawki wirusowe – brodawkami. Opisywałam w książce historię pacjentki, której najpierw – bez badania mikroskopowego – próbowano rozpoznawać brodawkę wirusową, potem zalecano plastry „na odciski”, w końcu zaś, po wycięciu, rozpoznano czerniaka. Bezbarwnikowego, bo te najłatwiej zlekceważyć (w końcu nie niepokoją czarnym czy brunatnym kolorem), a mało kto pamięta, że czerniaki nie zawsze są czarne i że pewien ich odsetek to zmiany bezbarwnikowe, amelanotyczne.

A lekceważymy chyba najczęściej (poza takimi właśnie zmianami wydającymi się czymś pospolitym, poza kaszakami, tłuszczakami czy odciskami) zmiany małe i niezbyt spektakularne. Drobiazgi. To błąd, bo każdy duży, brunatny, owrzodziały czerniak był przecież kiedyś czerniakiem maleńkim. Paromilimetrowym. Takim, w którym nie dostrzeżono niczego niepokojącego. Każdy wielki, zżerający nos czy policzek rak podstawnokomórkowy był kiedyś drobną grudką, mało rzucającym się w oczy zaciągnięciem skórnym, podejrzaną, kiepsko gojącą się ranką.

Opisujesz związki zmian skórnych z chorobami wewnętrznymi. Owszem, kojarzymy zmiany wątrobowe, może jeszcze łączymy stan naskórka z łuszczycą. Ale dolegliwości, nawet tych ciężkiego kalibru, które dają o sobie znać na skórze jest o wiele więcej.

Jasne, choroby skóry nierzadko przejawiają się nie tylko na skórze. I – odwrotnie – problemy zdrowotne innych narządów i układów niejednokrotnie odbijają się też na zewnętrznej powierzchni naszego ciała. Sporo miejsca w „Na własnej skórze” poświęciłam skórnym tzw. zespołom paraneoplastycznym (paranowotworowym), w których nowotworom najróżniejszych narządów wewnętrznych towarzyszą na pozór zupełnie niepowiązane z chorobą główną zmiany skórne – niezwykle uformowane rumienie, wysypujące się gwałtownie brodawki łojotokowe, etc. Z drugiej strony przypominam tam też, że wiele chorób dermatologicznych nie tylko manifestuje się na powierzchni skóry, ale dotyka również błon śluzowych, w konsekwencji uszkadzając na przykład śluzówkę jamy ustnej czy przełyku, a w powszechnie znanej łuszczycy mamy do czynienia nie tylko z kłopotem dermatologicznym, ale także z problemami natury reumatycznej, z powikłaniami okulistycznymi czy zwiększonym ryzykiem nowotworzenia. To zresztą temat, do którego na pewno jeszcze w przyszłości wrócę, bo wiele można tu jeszcze opowiedzieć.

Widziałaś kiedyś idealną skórę? Poza skórą niemowlaka oczywiście.  Jak traktujemy naszą skórę? Troszczymy się o nią?

Trudno mi ocenić, co uznać za skórę idealną, chyba że chodzi po prostu o taką wolną od większych problemów zdrowotnych, a to kryterium nawet niemowlęca skóra niekoniecznie spełnia. Niemowlęta czy nawet noworodki bywają dotknięte bardzo poważnymi skórnymi problemami, od tych infekcyjnych, które w książce zaledwie wspominam, po takie, które kończą się nieuchronnie źle, by wspomnieć chociażby o słynnej rybiej łusce arlekinowej. Dzieci nie są przecież wolne też od chorób onkologicznych i to niekiedy niezwykłych w  formie, jak chociażby skórne postaci białaczek, dające obraz przyrównywany w podręcznikach do jagodowych muffinek.

Jeśli natomiast chodzi o pielęgnację, nie jestem najlepszą partnerką do rozmowy o pielęgnacji skóry, szczęśliwie trafił mi się „futerał” w miarę bezproblemowy, a i maluję się bardzo rzadko i w nader niewielkim zakresie, ot, jakiś czasem błyszczyk czy szminka ochronna, stąd nie mam przesadnego obycia z zagadnieniami natury kosmetycznej. Ominęły mnie różnorakie choroby zapalne i alergiczne. Nawet w okresie dojrzewania nie załapałam się na zmiany trądzikowe, nie mam problemów autoimmunologicznych, nie wyrobiłam sobie zatem żadnych szczególnych nawyków pielęgnacyjnych. Należę do tej szczęśliwej grupy społeczeństwa, której wystarczy się umyć – choćby i po prostu wodą z mydłem – i posmarować jakimś lekkim kremem. Wiele więc w zakresie troski o skórę oraz pielęgnacji nie podpowiem, bo nigdy mnie ten temat szczególnie nie zajmował. Może poza takimi zupełnie standardowymi medycznymi zaleceniami – na przykład by słońca zażywać z umiarem, większość czerniaków bowiem ma silny związek z ekspozycją na promieniowanie UV. Podobnie odradzę solarium. Zresztą słońce to nie tylko czerniak i raki skóry przecież – to generalnie uszkodzenia struktury skóry, degeneracja włókien elastynowych, wchodząca w skład tzw. fotostarzenia. Z innych banałów przestrzegę przed paleniem papierosów, zasugeruję, by możliwie zdrowo się odżywiać i regularnie wysypiać (przy czym do tych akurat rad sama się nie stosuję nazbyt skrupulatnie). Takie zalecenia wszyscy dobrze znają – niczego nowego nie wniosę, to nie moja dziedzina.

Jeden z rozdziałów poświęcasz tatuażom. Jak nasza skóra reaguje na „igłą haftowanie”? 

Owszem, to ciała obce, stąd niekiedy zdarzają się niechciane reakcje na nie. Na szczęście zazwyczaj jest przejściowy stan zapalny, reakcje alergiczne czy infekcje. Większość tych problemów jest chwilowa i przy właściwej pielęgnacji wytatuowanej okolicy – przemijająca. Niezbędna jest dbałość o higienę – opisywałam w książce przypadek tragicznej w skutkach infekcji związanej z zaniedbaniem zaleceń higienicznych i kąpieli morskiej zaraz po wykonaniu tatuażu. Ważne są profesjonalne, sprawdzone salony tatuażu dbające o sterylność narzędzi oraz wzięcie pod uwagę schorzeń towarzyszących – w niektórych chorobach skórnych podrażnienie towarzyszące zabiegowi może prowadzić do lokalnego rozsiewu zmian. Nazywamy takie zjawisko objawem Köbnera i możemy się go spodziewać na przykład w łuszczycy. I istotne w końcu jest, by nie zapominać, że na skórze pokrytej tatuażem również potrafią się rozwinąć zmiany skórne. Jakkolwiek badania nie potwierdzają  zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworu w miejscu zabiegu, dobrze by barwne wzory nie sprawiły, że przegapimy chociażby rosnące podejrzane znamiona.

Wielu ludzi boi się wiedzy patologa. Ty tej dziedzinie poświęcasz kolejną książkę i robisz to prawdziwie po mistrzowsku. Skąd w ogóle takie zainteresowania? 

Na początku, gdy nie było jeszcze mojego bloga, były opowieści, anegdoty i obrazki patologiczne. Były również dyskusje w internecie, które – jak się okazało – zyskiwały wiele, gdy wdzierały się w nie pikantne patologiczne szczegóły i którym czasami brakowało dobrych polskojęzycznych odnośników w interesujących mnie tematach. W końcu moja dziedzina nie jest bardzo popularna ani powszechnie znana, często się ją lekceważy. Była we mnie chęć dzielenia się ciekawostkami, potrzeba pokazywania innym rzeczy ważnych, ciekawych, ładnych, na które w naszych mediach było za mało miejsca. Oczywiście można różnorakie fascynujące znaleziska pokazywać bliskim, ale to z czasem przestaje wystarczać. No i nie zawsze pokrywa się z zainteresowaniami i upodobaniami estetycznymi bliskich. Z czasem zaczęłam publikować krótsze teksty w sieci, początkowo gościnnie na portalach, jednak dość szybko dałam się namówić do założenia czegoś własnego. I to okazało się chyba dobrą decyzją. A potem? Potem do drzwi patologów na klatce zapukało Wydawnictwo Poznańskie.

Muszę przyznać, że moja reakcja na twoją książkę była stereotypowa: ile i co ciekawego można napisać o skórze, zakładając, że nie będzie to literatura naukowa? Bardzo przyjemnie mnie rozczarowałaś. Jakie masz dalsze plany?

Mogę przecież dalej pisać o skórze. (śmiech) OK, żartuję. A tak bardziej serio, choć rzeczywiście mogłabym od ręki rzucać się do kolejnego skórnego tomu – tyle w końcu pozostało do opisania! – nie będę chyba tak zaraz i natychmiast nadwerężać niczyjej cierpliwości, nie po takiej szokowej dawce dermatologii. Mamy w naszej działce jeszcze sporo innych rzeczy do zaoferowania. Wydaje mi się, że już w niektórych rozdziałach „Na własnej skórze” trochę wyziera spod powierzchni tematyka, która od jakiegoś czasu intensywniej mnie przyciąga – dawna medycyna, „zabytkowa” terminologia medyczna, pionierzy i pionierki dzisiejszej – tak bardzo zaawansowanej sztuki medycznej, historie ważnych dla patologii odkryć i ciekawych przypadków sprzed stuleci. A skoro podobne treści tak nachalnie wdzierają się w opowieści w założeniu nie na nich przecież skupione, być może warto poświęcić im nieco więcej uwagi, nie uciekając jednocześnie od bardziej współczesnych kontekstów i od aktualnej wiedzy medycznej . W końcu nierzadko trudno zrozumieć, dlaczego coś jest ciekawe lub zabawne, jeśli nie znamy podstaw danego zagadnienia, a dobra anegdota zyskuje, gdy podać ją na odpowiednim tle.