Tętniak aorty – przyczyny, objawy, leczenie i rokowania

Tętniak aorty brzusznej to nadmierne poszerzenie jednej z największych tętnic w ludzkim ciele. Największym zagrożeniem związanym z obecnością tętniaka jest możliwość jego pęknięcia i krwotoku. Pęknięcie aorty stanowi stan zagrożenia życia. Niekiedy tętniak przebiega bezobjawowo i wówczas wykrycie tego zaburzenia możliwe jest jedynie dzięki badaniom obrazowym Leczenie tętniaka aorty to otwarty zabieg operacyjny lub wszczepienie stentgraftu, czyli protezy wewnątrznaczyniowej.

Czym jest tętniak aorty brzusznej?

Aorta brzuszna to jedno z największych naczyń krwionośnych w organizmie. Ta tętnica odpowiada za odprowadzanie krwi z serca, która biegnie od lewej komory serca przez klatkę piersiową i jamę brzuszną. Gdzie jest aorta brzuszna? Dokładny przebieg aorty brzusznej jest następujący: po wyjściu z lewej komory serca, aorta brzuszna zatacza łuk wokół lewego koniuszka płuca i dociera do tylnego śródpiersia, sięgając poziomu 3. – 4. kręgu piersiowego. Następnie aorta zstępuje w dół wzdłuż lewej powierzchni kręgosłupa, docierając do przepony i przestrzeni zaotrzewnowej brzucha. Na wysokości 4. kręgu lędźwiowego dochodzi do podziału aorty brzusznej na dwie tętnice biodrowe wspólne.

Tętniak aorty brzusznej to nieprawidłowe poszerzenie światła aorty – o co najmniej 50%. Wartość ta może być różna dla poszczególnych odcinków aorty brzusznej, gdyż jej średnica zmienia się – im dalej od serca, tym mniejsza średnica aorty. Do powstania tętniaka aorty może dojść na każdym odcinku tej tętnicy, choć najczęstsza lokalizacja to obszar poniżej przepony, na odcinku podnerkowym.

Rodzaje tętniaków aorty

Biorąc pod uwagę zmiany w budowie ściany aorty, wyróżnić można następujące rodzaje tętniaków:

• tętniak prawdziwy, który stanowi poszerzenie światła aorty bez naruszenia fizjologicznej struktury ściany naczynia; do rozwoju tętniaków prawdziwych dochodzi w efekcie wrodzonych defektów budowy ściany naczynia; tętniaki prawdziwe mogą mieć także charakter nabyty i wówczas przyczyną ich powstania może być uraz czy stan zapalny,
• tętniak rzekomy, który powstaje w konsekwencji przerwania ciągłości ściany naczynia tętniczego; do powstania tej nieprawidłowości przyczynia się krwiak, będący konsekwencją zabiegów kardiochirurgicznych czy wprowadzania cewnika do naczynia krwionośnego; w efekcie przerwania ciągłości naczynia dochodzi do wynaczynienia krwi do okolicznych tkanek, a dalsze krwawienie zahamowane zostanie przez ucisk tkanek; z czasem krwiak zostaje otoczony torebką łącznotkankową i to właśnie ona, a nie ściana naczynia tętniczego tworzy ścianę tętniaka rzekomego,
• tętniak rozwarstwiający, powstający w efekcie przerwania ciągłości błony wewnętrznej ściany aorty i przedostawania się krwi między warstwy ścian naczynia; w konsekwencji może dojść do zwiększania się rozwarstwienia w kierunku przepływu krwi, a nawet pęknięcia tętniaka i krwotoku.

Innym kryterium podziału jest przebieg kliniczny tętniaka. Tętniak bezobjawowy to taki, którego występowaniu nie towarzyszą żadne objawy kliniczne. Z kolei tętniakowi objawowemu towarzyszą charakterystyczne dla tego zaburzenia symptomy. Natomiast tętniak pęknięty to nagły, zagrażający życiu stan, w przebiegu którego dochodzi do krwotoku.

Jakie są przyczyny tętniaka aorty?

Tętniak aorty brzusznej może rozwinąć się pod wpływem działania wszystkich czynników, które prowadzą do osłabienia ściany naczynia krwionośnego. Mowa przede wszystkim o takich czynnikach jak:

• nadciśnienie tętnicze,
• miażdżyca,
• wrodzone wady budowy ścian naczyń krwionośnych,
• uraz,
• przewlekłe stany zapalne,
• palenie papierosów,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc,
• kiła,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• starszy wiek,
• choroba wieńcowa.

Jakie są objawy tętniaka aorty?

Objawy rozwarstwienia aorty przez wiele lat mogą być nieobecne. Nierzadko dochodzi do przypadkowego zdiagnozowania tętniaka aorty podczas wykonywania rutynowych badań obrazowych. Nieraz tętniak aorty objawia się utrzymującym się bólem brzucha lub pleców, uczuciem tętnienia w jamie brzusznej lub klatce piersiowej. Gdy rozwinie się rozwarstwienie aorty brzusznej, objawy mogą „wędrować” wraz z pogłębianiem się rozwarstwienia. Najpierw mogą pojawiać się w okolicy klatki piersiowej, po czym wędrować wyżej, w kierunku szyi. Objawy mogą mieć charakter bólu, wymiotów, uczucia lęku.

Pęknięcie aorty daje przede wszystkim silne objawy bólowe. Ból pojawia się nagle, a jego lokalizacja zależy od miejsca, w którym rozwinął się tętniak. Ból może pojawić się w klatce piersiowej, jamie brzusznej, okolicy lędźwiowej. Bólowi towarzyszyć mogą krwiste wymioty, duszności, zawroty głowy, osłabienie lub omdlenie. Chory może odczuwać przyspieszoną akcję serca, skóra jest spocona i blada. W większości przypadków pęknięcie tętniaka prowadzi do śmierci.

Jak wykryć tętniaka aorty?

W celu rozpoznania tętniaka aorty konieczne jest przeprowadzenie badań obrazowych. Najczęściej wykonywane badania to USG jamy brzusznej oraz tomografia komputerowa. Wskazaniem do wykonania takich badań jest przede wszystkim pojawienie się objawów sugerujących obecność tętniaka. Ponadto badania USG jamy brzusznej warto wykonywać profilaktycznie. Osobom powyżej 65. roku życia zaleca się wykonać to badanie jamy ustnej także wtedy, gdy nie ma żadnych niepokojących objawów. A jeśli w rodzinie występowały przypadki tętniaka aorty, wtedy USG jamy brzusznej warto wykonać już po 60. roku życia.

Leczenie tętniaka aorty – stent graft

Odpowiedź na pytanie: „czy tętniak może się wchłonąć?” jest niestety negatywna. A to oznacza konieczność jak najszybszego zdiagnozowania tętniaka i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Jeżeli tętniak ma niewielkie rozmiary, wskazane jest jedynie monitorowanie jego wielkości. Jednocześnie – konieczne jest kontrolowanie ciśnienia tętniczego krwi. Jeżeli tętniak się powiększa, wówczas konieczna jest odpowiednia interwencja lekarska. Wskazaniem do leczenia zabiegowego jest wielkość tętniaka przekraczająca 55 mm. Leczenie może mieć charakter otwartego zabiegu operacyjnego lub wewnątrznaczyniowego zabiegu naprawczego.

Wewnątrznaczyniowy zabieg (stent graft) to zabieg krótszy i mniej inwazyjny niż tradycyjny zabieg operacyjny. Wymaga wykonania jedynie niewielkiego nacięcia w okolicy bioder, co ma na celu uzyskanie dostępu do tętnicy udowej. Następnie przez tętnicę udową wprowadzany jest indywidualnie przygotowany dla pacjenta stent graft. Jest to proteza wewnątrznaczyniowa przygotowana ze specjalnej tkaniny, wzmocnionej metalowym rusztowaniem. Stent graft pokonuje drogę przez tętnicę udową, tętnicę biodrową wewnętrzną, tętnicę biodrową wspólną oraz aortę. Stent graft aortalny wprowadzany jest przez cewnik, a po osiągnięciu docelowej lokalizacji proteza naczyniowa ulega rozprężeniu i mocowana jest do ściany naczynia krwionośnego. W ten sposób odcinek tętnicy brzusznej z rozwiniętym tętniakiem chroniony jest przed krwotokiem wynikłym w efekcie pęknięcia tętniaka aorty. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, trwa od jednej do trzech godzin.

Zaletą takiej metody leczenia tętniaka aorty jest mniejsza inwazyjność zabiegu, a także krótsza rekonwalescencja. pacjent zazwyczaj pozostaje w placówce medycznej przez dwie lub trzy doby, a powrót do pełnej sprawności zajmuje około od czterech do sześciu tygodni. Po zabiegu konieczne jest regularne wykonywanie wizyt kontrolnych, mających na celu wczesne rozpoznanie takich możliwych powikłań zabiegu jak przemieszczenie stentu czy przeciek wewnętrzny.

Operacyjne leczenie tętniaka aorty

Klasyczny zabieg operacyjny polega na otwarciu klatki piersiowej, wycięciu tętniaka oraz wstawieniu w jego miejsce protezy naczyniowej. Na czas zakładania protezy naczyniowej zahamowany jest przepływ krwi przez aortę. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym i trwa od dwóch do czterech godzin. Rekonwalescencja po operacji tętniaka aorty jest długotrwała i zajmuje około trzech miesięcy. Powrót do pracy po operacji tętniaka rozważany jest najwcześniej po upływie 30 dni od operacji – wówczas lekarz ocenia zdolność pacjenta do pracy i decyduje o ewentualnym dopuszczeniu do aktywności zawodowej.

Bibliografia:

1. Zawadzki D. i in., Rozwarstwiający tętniak aorty piersiowej w praktyce zespołu ratownictwa medycznego, Geriatria, 2017.
2. Janczak D., Tętniak aorty, Chirurgia po Dyplomie, 2017.