Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych – objawy, leczenie

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP) to choroba śródmiąższowa płuc powstająca w wyniku wdychania antygenów środowiskowych. Najwięcej przypadków zachorowań dotyczy wybranych grup zawodowych, w tym rolników, hodowców ptaków i drwali, dlatego powszechnie przyjęły się określenia płuco farmera czy płuco hodowców gołębi. Jak objawia się alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych i na czym polega leczenie AZPP?

Przyczyny alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP, ang. hypersensitivity pneumonitis, extrinsic allergic pneumonitis – zewnątrzpochodne zapalenie pęcherzyków płucnych) to grupa chorób płuc, które powstają w wyniku narażenia na alergeny wziewne, w tym białka bakterii, grzybów, zwierząt oraz czynniki chemiczne. Pierwsze zarejestrowane przypadki AZPP związane były z ekspozycją zawodową osób pracujących w:

• przemyśle rolniczym i rolno-spożywczym – płuco farmera, płuco hodowców pieczarek, płuco serowarów,
• przemyśle drzewnym – płuco robotników leśnych i tartacznych,
• przemyśle chemicznym,
• przemyśle tytoniowym,
• przemyśle produkcyjnym – płuco puchowych kołder, płuco producentów jedwabiu,
• laboratoriach,
• hodowlach ptaków,
• korzystających z basenów, parków wodnych, jakuzzi i saun.

Antygeny, które wywołują chorobę są obecne m.in. w spleśniałym sianie, zbożu i serach, pleśni na suficie, odchodach i pierzu papug, gołębi i kaczek, zanieczyszczonych nawilżaczach powietrza i przewodach centralnego ogrzewania, a także w związkach chemicznych znajdujących się w piankach poliuretanowych, farbach w spreyu i klejach. Wyższe ryzyko zachorowania występuje u osób z aktywnymi infekcjami wirusowymi oraz narażonych na pestycydy i endotoksyny. Sugeruje się, że rozwój AZPP może mieć związek z genami głównego układu zgodności tkankowej HLA klasy 2.

Jak powstaje alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych?

AZPP powstaje na podłożu immunologicznym w wyniku inhalacji cząstek organicznych lub drobnocząsteczkowych związków chemicznych przez osoby na nie uczulone. Ostra postać alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych ma związek z odpowiedzią immunologiczną typu III (kompleksów immunologicznych). W organizmie chorych tworzą się nacieki neutrofilowe oraz produkowane są specyficzne przeciwciała klasy IgG. W podostrej i przewlekłej postaci AZPP przeważa odpowiedź immunologiczna typu IV, w której uwalniane są prozapalne cytokiny i mediatory zapalenia.

Objawy alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych

Objawy AZPP zależą od postaci choroby. W ostrym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych symptomy pojawiają się w ciągu od dwóch do dziewięciu dni po ekspozycji na alergen. U chorego obserwuje się objawy grypopodobne: gorączkę, suchy kaszel, bóle głowy, mięśni i stawów, poty, nudności oraz dreszcze. Ponadto występują duszności, przyspieszenie czynności serca, ucisk w klatce piersiowej. W badaniu osłuchowym stwierdza się trzeszczenie oraz pojedyncze świsty. Poziom nasilenia objawów zależy od czasu narażenia na antygen, jego stężenia oraz intensywności ekspozycji. Zaprzestanie ekspozycji prowadzi do samoistnego ustąpienia objawów w ciągu od jednego do dwóch dni.

W postaci podostrej objawy AZPP rozwijają się stopniowo w wyniku nawracającej ekspozycji na alergen. Symptomy choroby pojawiają się w ciągu kilku dni do kilku tygodni i nie są tak nasilone jak w postaci ostrej. Początkowo objawy przypominają infekcję dróg oddechowych, następnie dominuje: zmęczenie, duszności, zmniejszenie tolerancji wysiłku, czasami także brak apetytu i utrata masy ciała.

Przewlekłą postać AZPP stwierdza się u osób z objawami utrzymującymi się co najmniej rok. Początek choroby jest zazwyczaj skryty i pozostaje niezauważony, przez co chorzy przez wiele miesięcy nie są zdiagnozowani. Podobnie jak w przypadku innych postaci alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, w przewlekłym AZPP rozwija się duszność wysiłkowa, pojawia się kaszel i uczucie ucisku w klatce piersiowej, spada masa ciała. U większości chorych występują palce pałeczkowate oraz trzeszczenie.

Diagnostyka alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych

Rozpoznanie AZPP opiera się na wywiadzie klinicznym oraz przeprowadzeniu wielu rodzajów badań. W diagnostyce niezwykle ważną role odgrywa ustalenie związku między pojawiającymi się objawami a narażeniem na wziewny alergen środowiskowy. Do badań pomocniczych należą przedstawione poniżej.

Badania laboratoryjne

O ekspozycji pacjenta na antygen świadczy obecność przeciwciał IgG (precypityn) przeciwko danemu antygenowi, nie mniej jednak dodatni wynik nie może być podstawą do rozpoznania AZPP, a wynik ujemny nie wyklucza obecności choroby. Na ostrą fazę choroby wskazuje leukocytoza z nautrofilią, przyspieszone OB oraz zwiększone stężenie CRP. W postaci przewlekłej po wysiłku może występować spoczynkowa hipoksemia.

Badania obrazowe

Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce AZPP jest RTG klatki piersiowej. Na ostrą postać choroby wskazuje obraz „mlecznego szkła” lub zagęszczenia pęcherzykowe widoczne w środkowych i górnych polach płucnych. Z kolei w postaci przewlekłej mogą dodatkowo pojawić się zmiany drobnojamiste określane „plastrami miodu”. Warto podkreślić, że prawidłowy obraz w RTG nie wyklucza istnienia alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych.

Drugim rodzajem badań obrazowych jest tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (TKWR). Dzięki niej można zaobserwować w fazie ostrej śródzrazikowe guzki, obszary zacienień typu mlecznego szkła oraz tzw. objaw salcesonu związany z niejednorodną gęstością miąższu, będący najbardziej swoistym symptomem w AZPP. W obrazie przewlekłej fazy choroby widoczne są cechy włóknienia płuc. TKWR jest badaniem o wyższej czułości niż RTG klatki piersiowej.

Badania czynnościowe

Badania czynnościowe nie odgrywają dużej roli w diagnostyce AZPP. Spirometria pozwala na identyfikację zaburzeń wentylacji płuc, natomiast w sześciominutowym teście marszowym obserwuje się skrócenie dystansu oraz zmniejszenie wysycenia tlenem hemoglobiny.

Bronchoskopia (BAL)

Bronchoskopia polega na badaniu popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych. W ostrej postaci AZPP stwierdza się wzrost odsetka limfocytów oraz obecność mastocytów i plazmocytów.

Biopsja płuc

Biopsja transbronchialna pozwala na obserwację zmian hostopatologicznych takich jak nacieki limfocytarne, ziarniniaki oraz włóknienie płuc. Stosuje się ją przede wszystkim w przewlekłej postaci choroby.

Ze względu na złożony obraz kliniczny choroby diagnostyka AZPP powinno opierać się na identyfikacji antygenu wywołującego reakcję immunologiczną, rozpoznaniu limfocytozy w bronchoskopii i biopsji płuc, obecności precypityn, stwierdzeniu zmian w RTG klatki piersiowej oraz zmniejszeniu pojemności dyfuzyjnej płuc.

Leczenie alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych

Leczenie AZPP polega na eliminacji narażenia na alergen, co często wiąże się ze zmianą miejsca pracy lub miejsca zamieszkania. Ostra postać choroby ustępuje samoistnie i tylko w ciężkich przypadkach konieczne jest zastosowanie farmakoterapii. W postaci przewleklej stosuje się prednizon, a w przypadku braku skuteczności leczenia, azatioprynę lub mykofenolan mofetylu.

Rokowania w ostrym AZPP są dobre, jeśli dojdzie do szybkiego rozpoznania choroby i skutecznego wyeliminowania czynnika odpowiedzialnego za pojawienie się schorzenia. Długotrwała ekspozycja na antygen i rozwój postaci przewlekłej może prowadzić do zwłóknienia płuc i w konsekwencji przewlekłej niewydolności oddechowej.

Bibliografia:

1. A. M. Fal, Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, Wiadomości Lekarskie, VOLUME LXXIII, ISSUE 8, 2020.
2. K. Lewandowska, Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, Postępy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 4, 2011.
3. M. E. Jędrych, J. Kuś, Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych – epidemiologia, etiologia, immunopatogeneza, obraz kliniczny, Post N Med 2016; XXIX(1): 44-48.