Prof. Napoleon Waszkiewicz: „Mam pacjentów chorych na schizofrenię, którzy bali się wyjść na ulicę, a dziś mają firmy, rozwijają się, nagrywają płyty”

Jedni mówią o niej, że jest chorobą pięknego umysłu, że zapadają na nią osoby wyjątkowo wrażliwe, artyści. Inni, że jest to stygmat, który nosić trzeba do końca życia, że po okresach remisji zawsze następuje nawrót. A jak jest naprawdę? Czy schizofrenię udało się do końca rozszyfrować? Rozmawiamy o tym z prof. dr. hab. n. med. Napoleonem Waszkiewiczem, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dorota Zabrodzka: Schizofrenię powszechnie utożsamia się z urojeniami. Chory słyszy głosy, rozmawia z nieistniejącymi osobami, wydaje mu się, że kimś wyjątkowym, że ma do spełnienia ważną misję. Czy między schizofrenią a psychozą można postawić znak równości?

Prof. dr. hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz: Zdecydowanie nie. Schizofrenia to jedynie 25 proc. wszystkich psychoz. Psychozą jest też np. majaczenie u osoby starszej czy majaczenie w chorobie alkoholowej. Powodem psychozy mogą być guzy mózgu, używanie substancji psychoaktywnych. Chory może wówczas mieć halucynacje, słyszeć głosy.

To, czym w zasadzie jest schizofrenia?

Jak wskazuje sama nazwa choroby – rozszczepieniem myślenia. Rozszczepienie to greckie słowo schizein, phren to umysł. Chory nie wie, gdzie się znajduje – w świecie realnym, czy w świecie swoich myśli. To coś jakby jednocześnie kochać i nienawidzić. Dawniej rozróżnialiśmy różne podtypy schizofrenii. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 znajdziemy sześć postaci tej choroby, m.in. paranoidalną, kiedy to pacjent słyszy własne myśli lub głosy komentujące jego zachowanie i dyskutujące ze sobą. Może mieć poczucie, że ktoś mu te myśli dostarcza i je odbiera, że ma wszczepiony w mózgu nadajnik. Może też mieć urojenia charyzmatyczne, uważać, że przemawia przez niego Bóg.

Ale nie wszystkie postaci schizofrenii przebiegają „z fajerwerkami” – np. w postaci prostej, która rozwija się niepostrzeżenie, pacjent stopniowo wycofuje się z życia, izoluje się, ma trudności z myśleniem, nie ma energii ani woli do życia, nie potrafi planować, myśli tylko o podstawowych potrzebach: zjeść, wypić, inne zaniedbuje. W nowej klasyfikacji ICD-11 już nie będziemy rozróżniać poszczególnych postaci schizofrenii, bo objawy często się mieszają, jedna postać zmienia się w inną.

W rodzinie Galvinów bohaterów wydanej niedawno książki Roberta Kolkera pt. „W ciemnej dolinie. Rodzinna tragedia i tajemnica schizofrenii”, w której sześcioro spośród dwanaściorga dzieci na nią zachorowało, ujawniła się ona tylko u chłopców i to w wieku nastoletnim. Czy jest to moment charakterystyczny dla rozwoju tej choroby?

U mężczyzn tak — rozpoznaje się ją od 18. do 25. roku życia. Mózg wtedy dojrzewa, a choroba zmienia w nim szlaki komunikacyjne. Jej przebieg jest często bardziej nasilony niż u kobiet, u których choroba ujawnia się od 25. do 35. roku życia. Czynnikiem ochronnym są prawdopodobnie żeńskie hormony płciowe.

We wspomnianej książce choroba przebiegała dramatycznie. Niemal wszyscy chłopcy byli bardzo agresywni, jeden z nich zamordował swoją dziewczynę i sam popełnił samobójstwo. Czy agresja jest charakterystyczną cechą schizofrenii?

Sama choroba prawie nie nasila agresji. Wrasta ona 5-, 6-krotnie, gdy chorzy przyjmują substancje psychoaktywne, jak kokaina, amfetamina, dopalacze czy piją alkohol. Dotyczy to wtedy połowy wszystkich przypadków.

Niektórzy z chłopców rzeczywiście nie byli wolni od nałogów, ale ich zachowania tłumaczono czasem „wrażliwością”. Chorobę bardzo długo bagatelizowano, a gdy już nie dało się jej ukrywać, podejmowane były próby leczenia. Było ono jednak mało skuteczne, poza tym młodzieńcy samowolnie odstawiali leki.

Współczesne leki bardzo różnią się od tych podawanych dawniej. Pierwszy lek, o którym zresztą jest mowa w książce, pojawił się dopiero w 1952 roku. Była to chloropromazyna, mająca wiele działań ubocznych takich jak senność, zahamowanie ruchowe, trudności z koncentracją. Redukowała ona objawy psychotyczne, ale nie aktywowała mózgu. Współczesne leki nowej generacji zabezpieczają przeciwpsychotycznie, ale też aktywują pacjenta, żeby nie pogrążał się w myśleniu depresyjnym. Są to leki doustne, ale u pacjentów, którzy nie akceptują takiej formy terapii, stosuje się zastrzyki podawane raz na miesiąc lub raz na 3 miesiące. Prowadzimy badania nad lekiem, który będzie podawany domięśniowo raz na pół roku. Takie iniekcje zabezpieczą pacjenta nawet na dwa i pół roku po odstawieniu leku! O tym, jak dalece skuteczna jest taka terapia, mówi liczba NNT – number needed to treat. Dla długo działających iniekcji wynosi ona od 3 do 7, czyli tyle osób trzeba leczyć, żeby u jednej osiągnąć skuteczność. To jest bardzo dobry wynik: np. dla statyn uważanych za bardzo skuteczne w obniżaniu poziomu cholesterolu czy stosowanych w kardiologii beta-blokerów liczba ta wynosi od 30 do 120. Zanim jednak osoba chora na schizofrenię zacznie przyjmować leki, musi uznać, że wymaga terapii i zgłosić się do lekarza.

A co, jeśli nie jest krytyczna wobec własnego stanu zdrowia?

Czasem pacjent zjawia się u lekarza z rodziną. Bliscy zaczynają się o niego martwić się, bo mówi dziwne rzeczy, rozmawia z kimś, kto nie istnieje, izoluje się, zamyka. Żeby zagłuszyć lęk związany z tym, co przeżywa, pije alkohol, pali marihuanę, co oczywiście go nie uspokaja, tylko jeszcze zwiększa ryzyko psychozy. Przy lżejszych objawach często pacjent zjawia się sam, bo coś go jednak niepokoi: że nie śpi, słyszy głosy. Część pacjentów trafia od razu do szpitala — rodzina wzywa pogotowie, bo pacjent mimo ewidentnej psychozy nie chce iść do lekarza. Jest tam przyjmowany za zgodą lub bez zgody.

Bez zgody? Błyskawicznie dokonuje się ubezwłasnowolnienia?

Nie, ubezwłasnowolnienie to inna procedura. Pacjenta można przyjąć do szpitala bez jego zgody, gdy zagraża on życiu lub zdrowiu własnemu bądź innych osób. Lekarz z Izby Przyjęć na podstawie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego ma obowiązek chorego zatrzymać. Przy szpitalach psychiatrycznych działają sądy, które rozpatrują takie sprawy w trybie pilnym. Pacjenta konsultuje inny lekarz, niepracujący na danym oddziale. Wydaje opinię, czy przyjęcie do szpitala było zasadne. Jeśli tak, chorego zatrzymujemy, a po miesiącu znów oceniamy zasadność takiej decyzji.

W jaki sposób stawia się diagnozę? Czy wystarczy wywiad i obserwacja zachowania pacjenta?

Przede wszystkim musimy wykonać badania toksykologiczne, aby sprawdzić, czy na stan pacjenta nie miały wpływu zażywane narkotyki. Doznania podobne do wywołanych przez chorobę dają np. fencyklidyna, czyli „anielski pył”, grzybki halucynogenne, stężony haszysz. Gdy to wykluczymy, badamy funkcje poznawcze: pamięć operacyjną, czyli szybkie procesy przełączania myślenia, planowanie, koncentrację uwagi, płynność wypowiadania się. Jeśli parametry te wypadają słabo, rozpoznanie schizofrenii jest bardzo prawdopodobne. Ale w medycynie nic nie jest pewne na 100 proc. Dlatego część ośrodków bada np. ruchy gałek ocznych, bo są one nieprawidłowe, gdy zaburzone są funkcje poznawcze.

Wykorzystuje się także badania neuroobrazowe: tomografię mózgu i rezonans magnetyczny. Pogorszenie funkcji poznawczych łączy się bowiem ze ścieńczeniem kory mózgu, zwłaszcza w okolicach czołowych, ale także wzgórza czy skroniowych. Nie jest to wprawdzie specyficzne dla schizofrenii, ale dodatkowo pomaga postawić diagnozę. Robimy te badania także po to, by stwierdzić, czy nie ma guza mózgu. Jeśli umiejscowiłby się on w okolicy skroniowej, tłumaczyłoby to omamy wzrokowe czy słuchowe. Ale nie tylko guz może powodować niepokojące objawy. Czasem nawet lekkie zmiany naczyniowe w pewnych strukturach mózgu mogą wpływać na stan pacjenta, np. go spowalniać. Zawsze wykonujemy także badania krwi, markerów zapalnych, czy serca, bo w niektórych chorobach somatycznych mogą pojawić się zaburzenia świadomości, halucynacje. Badamy też hormony tarczycy, psychozy bowiem mogą być skutkiem nadczynności.

Książka „W ciemnej dolinie” to nie tylko opis rodzinnej tragedii – znaczna jej część poświęcona jest historii badań nad schizofrenią, prób stwierdzenia, jaka jest etiologia tej choroby, poszukiwań odpowiedzi na pytanie, czy winne są przede wszystkim geny, czy może wychowanie w dysfunkcyjnej rodzinie. Co dziś wiadomo na pewno?

Że przyczyn może być wiele. Istnieją dopaminowe teorie schizofrenii, ale gdyby odpowiadała za nią tylko dopamina, łatwo byłoby ją wyleczyć, obniżając poziom tego neuroprzekaźnika. Może to zniwelować halucynacje, nadaktywność, ale potem okazuje się, że pacjent ma także inne trudności. Pozostają objawy negatywne, jak bierność, apatia, brak dbałości o siebie, a także trudności z funkcjami poznawczymi. Inna teoria tłumacząca przyczyny schizofrenii to teoria trzech uderzeń: najpierw dochodzi do nieprawidłowości w ciąży – np. niedotlenienia płodu czy infekcji, która delikatnie uszkadza mózg dziecka, wprowadza nieporządek np. w migracji i ułożeniu komórek. W okresie dojrzewania, komórki żerne, tzw. mikroglej, zjadają część synaps, czyli połączeń między komórkami nerwowymi, bo ich jest po prostu za dużo. Gdy mózg był już wcześniej lekko uszkodzony, zamiast uporządkowania nastąpi większy chaos. Trzecie uderzenie następuje pod wpływem stresu. Hormony stresowe powodują zaniki niektórych struktur mózgowych, np. odpowiadających za pamięć czy funkcje poznawcze. Po tych trzech uderzeniach często następuje pierwszy epizod psychotyczny.

A rola genów?

Badania pokazują tu bardzo duży rozrzut odpowiedzialności za chorobę – od 10 do 85 proc. Zdarzają się bliźnięta, z których tylko jedno jest chore. Jeśli ojciec i matka są chorzy, to wcale nie oznacza, że zachoruje także dziecko.

To może jednak winę ponoszą relacje w rodzinie? Takie, jakie istniały u Galvinów: nieobecny ojciec i nadkontrolująca, dominująca matka?

Teoria schizofrenogennej matki, która narodziła się w latach 50. XX wieku, dawno została obalona. Sam rodzic nie wywoła psychozy u dziecka, musi u potomka wystąpić podatność biologiczna. Wpływ na ujawnienie się choroby miał niewątpliwie przeżywany przez dzieci stres i to, że nikt nie rozmawiał z nimi o emocjach, nikt nie uczył rozwiązywania trudności. A tego uczymy się od rodziców. Niemówienie o pewnych sprawach, powiedzenie „no, cóż, jesteś po prostu wrażliwy”, jeszcze ten stres potęguje. Jestem też psychoterapeutą i w trakcie sesji często obserwuję złość do rodzica, któremu nie można powiedzieć: „jest mi źle”. Wiele zależy od tego, czy rodzic wierzy w dziecko. Czy nie mówi „ja sobie nie poradziłem, to i ty sobie nie poradzisz”. Warto dodać, że przewlekły stres też powoduje zaniki kory i może przyczynić się do ujawnienia się choroby. Stres zmienia także geny, powoduje np. metylację niektórych fragmentów DNA, co jak klips blokuje rozplątanie materiału genetycznego i produkcję z niego niektórych białek potrzebnych do funkcjonowania mózgu.

Zatrzymajmy się na chwilę przy psychoterapii. Jaka jest jej rola w leczeniu schizofrenii?

Nie tyle w leczeniu, bo do pokonania samej choroby wystarczą leki, ile w funkcjonowaniu pacjenta. W schizofrenii sprawdza się szczególnie psychoterapia poznawczo-behawioralna, jej skuteczność jest udowodniona. Osoba, która z niej korzysta, będzie sobie lepiej radzić ze stresem, w relacjach z ludźmi. Łatwiej zmieni postawę z: „mam schizofrenię i już” na: „mam schizofrenię i coś z nią zrobię”. Mam pacjentów, którzy bali się wyjść na ulicę, a dziś mają firmy, rozwijają się, nagrywają płyty. Oprócz psychoterapii ważna jest też psychoedukacja. Rozmawiam z pacjentem, jak może przebiegać choroba, co jest oznaką pogorszenia stanu (np. zaburzenia koncentracji, problemy ze spaniem). Mogę wtedy włączyć małą dawkę leku redukującego te objawy. Uspokojenie jednego, dwóch objawów może zapobiec pełnemu nawrotowi.

Czy choroba powoduje osłabienie inteligencji?

Pogarszają się niektóre funkcje poznawcze, np. pamięć operacyjna, koncentracja, uwaga, płynność słowna. Sprawność tych funkcji, jak również nastrój pacjenta możemy poprawiać. Jeśli chory będzie miał motywację do działania, to mózg się nie osłabi, pozostanie aktywny. Inteligencja będzie utrzymywać się na wysokim poziomie jak u matematyka Johna Nasha, laureata Nagrody Nobla, o którym opowiadał film „Piękny umysł”.

Czy to prawda, że schizofrenia częściej dotyka artystów?

Nie. Choroba dotyczy każdej grupy zawodowej, społecznej.

Ile osób w Polsce choruje na schizofrenię?

Ok. 1 proc. populacji, czyli blisko 400 tys. osób.

Sporo… Szpitale psychiatryczne powinny pękać w szwach…

Do szpitali trafia tylko 10-15 proc. najciężej chorych oraz tych, którzy nie współpracują z lekarzami lub nadużywają substancji psychoaktywnych. Pozostałych nie widzimy, bo te osoby bardzo dobrze funkcjonują.

Czyli można po takiej chorobie wrócić do normalnego życia?

Jak najbardziej. Statystyki podają, że u 80 proc. pacjentów w ciągu 5 lat pojawia się nawrót, ale 10-15 proc. ma jeden epizod, po którym choroba już nie wraca. Wszystko zależy od tego, czy będzie systematycznie przyjmował leki – niestety w ciągu dwóch lat odstawia je 75 proc. pacjentów, którym się wydaje, że choroba to przeszłość. Ważne jest również to, jak pacjent będzie sobie radził ze stresem. Oprócz psychoterapii pomocne mogą okazać się techniki relaksacyjne, mindfulness oraz aktywność ruchowa – kiedy funkcjonowały jeszcze papierowe recepty, pisałem czasami na blankiecie „tyle i tyle ruchu dziennie”. Bardzo ważna w terapii jest też rehabilitacja funkcji poznawczych. Dziś służą temu specjalne komputerowe aplikacje. Pomagają one usprawnić przetwarzanie informacji, koncentrację uwagi i pamięć.

Prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz – absolwent Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Specjalista z zakresu psychiatrii. Aktualnie pełni funkcję kierownika Kliniki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i prezesa Oddziału Podlaskiego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Jego zainteresowania naukowe obejmują badanie wpływu substancji psychoaktywnych na organizm oraz poszukiwanie biomarkerów uzależnień, badanie biochemii w chorobach afektywnych, metabolicznych, a także badanie zaburzeń psychicznych w aspekcie zmian w neuroobrazowaniu; metabolicznych, genetycznych oraz hormonalnych.