Im więcej kilogramów, tym mniej opcji leczenia. „Kobiety traktowane są jak powietrze, gdy ich BMI jest za wysokie” – mówi dietetyczka Paulina Małek

„Proszę schudnąć, to pomoże” usłyszane od lekarza, nie pomaga. Dodatkowe kilogramy bywają często obwiniane o zły stan zdrowia pacjenta, a sam pacjent o… dodatkowe kilogramy. Do tego protekcjonalne traktowanie i toksyczny dyskryminacji oraz niewiedzy gotowy. Takie podejście w gabinetach lekarskich do osób z nadmierną masą ciała jest w Polsce codziennością.

Uprzedzenia związane z masą ciała i brak uważnego skupienia na pacjencie, to główne czynniki, które skutkują stygmatyzowaniem. W efekcie wszyscy, bez względu na rozmiar, otrzymują gorszą opiekę zdrowotną. Założenie, że gruby (w artykule używam określenia „gruby” wyłącznie w celu opisania cechy budowy ludzkiego ciała, co nie do końca jest równoznaczne z medycznym określeniem „otyły”) równa się chory, sprawia, że grubi nie otrzymają pomocy w wielu zagadnieniach, w których masa ciała jest bez znaczenia. W stosunku do szczupłych lekarz może uznać, że nie są w grupie ryzyka np. cukrzycy typu 2, co opóźni diagnozę i leczenie.

W przeciwieństwie do podejścia skoncentrowanego na masie ciała powstał paradygmat HAES (Health At Every Size – Zdrowie w każdym rozmiarze), którego głównym celem jest skupienie się na prozdrowotnych zachowaniach, a nie na tym, co wskazuje waga łazienkowa. Podejście w nurcie HAES przybliżyła mi Paulina Małek dietetyczka, która na co dzień mieszka w Wielkiej Brytanii i uczy, jak jeść intuicyjnie.

Pomocna dłoń ochrony zdrowia?

Kiedy idziesz do lekarza, oczekujesz nie tylko wiedzy, ale też wsparcia, zrozumienia i podejścia z szacunkiem. Tymczasem zgodnie z danymi WHO 69 proc. dorosłych osób z otyłością doświadczyło stygmatyzowania ze względu na masę ciała od osób, które zawodowo zajmują się ochroną zdrowia. Badaczka Judy Swift z Wielkiej Brytanii twierdzi, że jest znacznie gorzej i procent ten może wynosić nawet 98,6 proc.!

Lekarze, którzy kierują się uprzedzeniami dotyczącymi masy ciała, krócej rozmawiają z pacjentami i proponują im mniej opcji leczenia. Grubi ludzie ze względu na to, jak są traktowani, unikają ochrony zdrowia, później trafiają do gabinetu lekarskiego, rzadziej się badają, później są diagnozowani i skutecznie leczeni.

– W ostatnim roku coraz częściej mówiło się o weight stigmie, czyli stygmatyzacji ze względu na masę ciała, i jej wpływie na zdrowie. Badania również nie pozostawiają wątpliwości. Weight stigma jest szkodliwa. Jedna z głównych badaczek Rebecca M. Puhl pisze: „(…) stygmatyzacja osób ot*łych (taki zapis używany jest w podejściu HAES, by zmniejszyć stygmatyzację, zwrócić uwagę na medykalizaję i patologizację grubości – przyp. red.) zagraża zdrowiu, generuje dysproporcje zdrowotne i przeszkadza w skutecznych działaniach interwencyjnych w zakresie ot*łości” – mówi dietetyczka Paulina Małek.

Jak podkreśla ekspertka, weight stigma jest rezultatem opieki zdrowotnej opartej na centralizowaniu wagi. Podejście wago-centryczne nie jest skuteczne w przypadku większości ludzi ze względu na wysokie wskaźniki odzyskiwania masy ciała i weight-cycyling (powtarzający się efekt jo-jo) po interwencjach odchudzających. Te zjawiska są powiązane z negatywnym wpływem na zdrowie i samopoczucie. Dominujący nacisk na wagę może również sprzyjać stygmatyzacji w opiece zdrowotnej i społeczeństwie.

– W wiadomościach, które dostaję na Instagramie, są historie, które rozdzierają serce i powodują wściekłość. Historie kobiet, które są traktowane jak powietrze i zostały zlekceważone przez lekarzy tylko dlatego, że ich wskaźnik (przestarzałego) BMI pokazywał zbyt wysoką liczbę – mówi Paulina Małek.

Worek pełen uprzedzeń

Osoby z nadwagą i otyłością, zanim wyjaśnią, co sprawiło, że zgłaszają się po pomoc lekarską, często już są oceniane jako leniwe (czasem nieświadomie). W odpowiedzi na każdy problem często słyszą znamienne „Proszę schudnąć!”, choć spadek masy ciała w ogóle nie był powodem wizyty. Nawet jeśli za tym wskazaniem idzie autentyczna troska, to warto zaznaczyć, że samo „poganianie” do odchudzania nie wystarczy. „Proszę schudnąć” bez odpowiednich wskazówek, umiejętności rozpoznawania sygnałów ciała, nauki elastycznego podejścia do diety nie zadziała, a na to potrzeba czasu, który w polskiej ochronie zdrowia jest towarem deficytowym.

Czym są „weight stigma”/„weight bias”? Światowa Organizacja Zdrowia definiuje je, jako negatywne podejście i przekonania na temat innych związane z ich masą ciała, które manifestują się w postaci stereotypów oraz uprzedzeń wobec osób z nadwagą i otyłością. Ta definicja to ubrana w fachowe słownictwo krzywda ludzka, której skutkiem może być gorszej jakości, krótsze życie. Potrzebujemy neutralnego podejścia do masy ciała, która jest niczym innym jak informacją i w żaden sposób nie odnosi się wartości człowieka i jego cech charakteru.

Zdrowie w każdym rozmiarze

Odpowiedzią na stereotypowe traktowanie grubych jest podejście HAES (Health At Every Size – Zdrowie w każdym rozmiarze), którego twórcą są doktor Lindo Bacon (dr Bacon używa zaimów oni/ich). Głównym założeniem doktora było zmniejszenie obsesji na punkcie masy ciała i szczupłości. HAES skupia się na zachowaniach, indywidualnych uwarunkowaniach i zdolnościach danej osoby, które umieszczane są w kontekście jej życia. Podejście to zrywa z utopijnym założeniem, że „możesz wszystko, jeśli tylko chcesz”, uznając, że warunki ekonomiczne czy polityczne oraz rozwiązania systemowe (np. nierówności płciowe, dostęp do badań czy lekarzy specjalistów) również mają na ciebie ogromne oddziaływanie. Twoja osobista sprawczość wciąż pozostaje bardzo ważna, ale w HAES podkreśla, że „ruszaj się i jedz mniej” to nie jedyne czynniki, które wpływają na to, ile ważysz.

Dr Lindo Bacon są autorami trzech książek, w których rozwijają swoją filozofię, niestety żadna z nich nie została przetłumaczona na język polski. Wraz z czasem Bacon uznali, że HAES to nie tylko wago-inkluzywne podejście, ale także paradygmat, który chce oferować równy, tani dostęp do ochrony zdrowia bez względu na masę ciała, pochodzenie, płeć czy rasę.

Obecnie HAES jest zarejestrowanym przez Association for Size Diversity and Health (ASDAH, Stowarzyszenie Na Rzecz Różnorodności Rozmiarów i Zdrowia) znakiem towarowym i skupia nie tylko profesjonalistów z dziedziny ochrony zdrowia, ale także wszystkie osoby, które chcą wyrażać siebie poprzez filozofię zdrowia w każdym rozmiarze. Są wśród nich także fotografowie, dziennikarze, artyści czy blogerzy. W dniu pisania tego artykułu na stronie Stowarzyszenia HAES zarejestrowanych było 21046 członków, żaden z nich nie pochodził z Polski.

– HAES nie jest czymś zupełnie nowym. W różnej formie mówi się o nim już od lat 60. ubiegłego wieku. Paradygmat ten coraz częściej proponowany jest także, jako rozwiązanie dla zdrowia publicznego. Weźmy choćby przykład z poprzedniego roku, kiedy House of Commons Women and Equalities Committee, rada doradzająca rządowi Wielkiej Brytanii, zaproponowała rozwiązanie opierające się na HAES, wymieniając pozytywne skutki takiego podejścia, szczególnie związane z tym, jak postrzegamy własne ciała. Inne pozytywne aspekty to lepsze wyniki zdrowotne, niższe ciśnienie krwi i poziom cholesterolu, mniej zaburzonych zachowań żywieniowych (nawet wtedy, gdy uczestnicy badania nie tracą na wadze). Jednak HAES ma swoje limitacje. Wciąż czekamy na duże badania populacyjne, z różnorodną grupą socjoekonomiczną – wyjaśnia Paulina Małek.

Paulina Małek / fot. archiwum prywatne

Zgodnie z HAES – czyli jak?

Jak zatem działa pracownik ochrony zdrowia, który podjął zobowiązanie do działania w nurcie HAES? Oto fundamenty ruchu.

1. Wago-inkluzywne podejście
Zaakceptuj, szanuj i celebruj różnorodność w wyglądzie ciała. Uznaj, że masa ciała jest czynnikiem, który niewiele mówi o faktycznym stanie zdrowia. Nie stygmatyzuj ani nie idealizuj określonych sylwetek.

2. Opieka pełna szacunku do drugiego człowieka
Uznaj, że twoje podejście może być obarczone uprzedzeniami. Pracuj nad wyzbyciem się stereotypowego podejścia do masy ciała i różnic związanych z pochodzeniem, statusem ekonomicznym czy niepełnosprawnościami.

3. Uznaj mądrość ciała i wiedzę wynikającą z doświadczenia
Doceń to, co jest w twoim podopiecznym i uznaj, że ma w sobie mądrość, która pozwala decydować, co jest dla niego dobre. Bądź towarzyszem zmiany wyczulonym na indywidualne potrzeby, ale dostrzegaj także czynniki systemowe wpływające na ludzkie życie.

4. Łagodne odżywianie
Stawiaj na elastyczność w wyborach żywieniowych. Nie dziel żywności na „dobrą” i „złą”, unikaj stwierdzeń, które w odbiorcy wywołują lęk. Bazuj na różnorodności, sygnałach głodu/sytości, odżywczych właściwościach i przyjemności z jedzenia.

5. Wspierający ruch
Wspieraj aktywność fizyczną dopasowaną do potrzeb danej osoby. Promuj formy ruchu, które sprawiają radość i są integralną częścią życia, a nie tylko przykrym obowiązkiem. Odchodzimy od skupienia się na osiągnięciu konkretnego wyniku i wyglądu ciała.

Muszę przyznać, że te zasady sprawiają, że moja intuicja krzyczy: „Tak, tego potrzebujemy!”, ale po chwili zaczynam się zastanawiać i zadaję sobie pytanie, czy HAES nie jest podejściem wyłącznie ideologicznym, którego skuteczność trudno jest udowodnić naukowo? Wszystko wskazuje na to, że nie, ale wciąż potrzebujemy większej ilości dużych badań obserwacyjnych i klinicznych.

– Nie zapomnijmy, że dietetyka czy zdrowie publiczne to dziedziny nauki. Niezwykle ważne jest, żeby wiedzieć, jak interpretuje się badania w tych dziedzinach. Dzięki temu można je odpowiednio łączyć z innymi „puzzlami”, które wpływają na zdrowie. Opinie są ważne, jednak nie mogą stanowić głównego źródła informacji o HAES – podsumowuje Paulina Małek.

Wątpliwości

Zgodnie z HAES zdrowie nie jest po prostu brakiem choroby – to coś więcej. Zdrowie to zasób, a nie cel, stan, do którego dążysz. HAES odrzuca moralizowanie i ocenianie. Wspiera poczucie twojej sprawczości, zakładając, że zdrowie można poprawić na różne sposoby i nie musi się to wiązać ze spadkiem masy ciała.

Co jest potrzebne, aby dana zmiana mogła zajść? Specjaliści pracujący w nurcie HAES kierują się nie tylko bezpośrednio do danej osoby („Możesz spróbować to zmienić”), ale także na zewnątrz oceniając warunki, w jakich żyje. Zadają sobie pytanie, co mogłoby się zmienić w otoczeniu, co dodatkowo wspiera zmianę? Ich zadaniem jest nie tylko wsparcie osobistej zmiany, ale także pomoc w usuwaniu barier utrudniających zmianę nawyków.

Jednak osoby, które przyglądają się HAES, wskazują także kilka trudności, które sprawiają, że podejście to jest trudne do wprowadzenia w ramach systemowego rozwiązania. Przede wszystkim HAES wymaga zmiany mentalnej, na którą nie wszyscy są gotowi (dotyczy to zarówno pracowników ochrony zdrowia, jak i pacjentów). W środowiskach medycznych dyskusje na temat zdrowia w każdym rozmiarze „podkręcają” często polaryzację poglądów. Tymczasem lepszym rozwiązaniem jest możliwość poszukiwania wspólnych punktów widzenia, a nie stawania po przeciwnych stronach barykady.

– HAES zachęca do zakwestionowania uwewnętrznionej fatfobii, którą wszyscy posiadamy i zmusza nas do myślenia o zdrowiu w sposób indywidualny. To może być szalenie trudne! Utrata wagi lub utrzymanie „normalnej” wagi nie są ostateczną gwarancją zdrowia, a to dla wielu osób jest przerażające. Inne przeszkody to te systemowe, dyskryminacja, kultura diety czy postrzeganie masy ciała, jako miernika sukcesu – tłumaczy Paulina Małek.

HAES, który nie uznaje masy ciała jako istotnego czynnika zdrowotnego, nie ma zastosowania wtedy, gdy w grę wchodzi np. dawkowanie leków oparte o masę ciała czy przygotowanie pacjenta do operacji, którego częścią jest zmiana masy ciała. Dużo mówi się także o tym, że HAES jest dość trudny do naukowego skalowania.

Podnoszone jest także pytanie, czy w środowisku, w którym żyjemy, a które specjaliści nazywają obesogennym (sprzyjającym otyłości), HAES wystarczy, by zadbać o zdrowie człowieka? Czy mierząc się z siłami polityki, marketingu i budżetami korporacji mamy szansę dbać o siebie, wyzbywając się ich wpływu?

Pojawiają się także głosy osób, które z HAES zapoznały się pobieżnie i szybko wydały wyrok. O czym wspominają przeciwnicy HAES? – Chyba najpopularniejszym argumentem, który jest wspominany jako pierwszy przez osoby, które nie zapoznały się dogłębnie z HAES i jego fundamentami jest „promocja ot*łości”. Błędny jest również pospiesznie wyciągnięty wniosek, że ruch HAES wierzy, że każdy jest zdrowy bez względu na swój rozmiar. Nigdzie w fundamentach HAES nie zachęca się do dążenia do wyższej masy ciała! – mówi Paulina Małek.

Zdaniem ekspertki zdrowie w każdym rozmiarze proponuje, by osoby sklasyfikowane jako „z nadwagą” lub „ot*łe” (na podstawie BMI), rozpoczęły wdrażanie długoterminowych zmian, które będą wspierać zdrowszy styl życia bez skupienia się na utracie wagi. Badania sugerują, że takie podejście ma lepsze rezultaty.

– Innym poważnym nieporozumieniem, o którym mówią krytycy HAES, jest przekonanie, że ruch daje aprobatę dla „niezdrowego” odżywiania lub wręcz zachęca do spożywania żywności, którą nasze społeczeństwo uważa za „śmieci”. Zakładają, że kompletnie zignorujemy bardziej odżywcze jedzenie. To wiele mówi o tym, jak postrzegamy jedzenie i jak mało ufamy naszym niewiarygodnie mądrym ciałom, nie wspominając o tym, jak niedoinformowani jesteśmy na temat mechanizmów stojących za utrzymaniem wagi czy tego, jak długotrwałe odchudzanie wpływa na wydzielanie hormonów głodu i sytości – mówi dietetyczka

Jako dietetyk życzyłabym sobie, by polscy specjaliści z ochrony zdrowia spojrzeli życzliwym okiem w kierunku paradygmatu HAES.

– W Polsce ciałoakceptacja nadal skupia się na jednostce i ciele. W Wielkiej Brytanii ta szala jest nieco bardziej na korzyść tego, że ciało to „tylko” ciało. W UK zauważam też więcej różnorodności, a co za tym idzie, zapewniony jest lepszy dostęp do ubrań w szerokiej gamie rozmiarów, czy mniejsza dyskryminacja w pracy. Wielki wkład w promowanie HAES mają ludzie, którzy o tym podejściu głośną mówią w mediach społecznościowych. Jednym z popularniejszych jest dr Joshua Wolrich, który praktykuje medycynę w duchu HAES – mówi Paulina Małek.

Koniec końców wydaje się, że cała dyskusja sprowadza się do wzajemnej otwartości na inne podejście. Na pierwszym planie pozostaje szacunek dla każdego człowieka, bez względu na rozmiar.

Paulinę Małek znajdziesz na Instagramie.

Bibliografia:
1. Tarra L. Penney, Sara F. L. Kirk, The Health at Every Size Paradigm and Obesity: Missing Empirical Evidence May Help Push the Reframing Obesity Debate Forward, Am J Public Health. 2015 May; 105(5): e38–e42.
2. Andrea Bombak, Obesity, health at every size, and public health policy, Am J Public Health. 2014 Feb;104(2):e60-7. doi: 10.2105/AJPH.2013.301486.
3. Mariana Dimitrov Ulian, Ana Jéssica Pinto, Priscila de Morais Sato, Fabiana B Benatti, Patricia Lopes de Campos-Ferraz, Desire Coelho, Odilon J Roble, Fernanda Sabatini, Isabel Perez, Luiz Aburad, André Vessoni, Ramiro Fernandez Unsain, Marcelo Macedo Rogero, Tatiana Natasha Toporcov, Ana Lúcia de Sá-Pinto, Bruno Gualano, Fernanda B Scagliusi, Effects of a new intervention based on the Health at Every Size approach for the management of obesity: The „Health and Wellness in Obesity„ study, PLoS One. 2018 Jul 6;13(7):e0198401. doi: 10.1371/journal.pone.0198401.
4. M D Ulian, L Aburad, M S da Silva Oliveira, A C M Poppe, F Sabatini, I Perez, B Gualano, F B Benatti, A J Pinto, O J Roble, A Vessoni, P de Morais Sato, R F Unsain, F Baeza Scagliusi, Effects of health at every size® interventions on health-related outcomes of people with overweight and obesity: a systematic review, Obes Rev. 2018 Dec;19(12):1659-1666. doi: 10.1111/obr.12749.
5. J A Swift, S Hanlon, L El-Redy, R M Puhl, C Glazebrook, Weight bias among UK trainee dietitians, doctors, nurses and nutritionists, J Hum Nutr Diet. 2013 Aug;26(4):395-402. doi: 10.1111/jhn.12019.
6. Linda Bacon, Lucy Aphramor, Weight science: evaluating the evidence for a paradigm shift, Nutr J. 2011 Jan 24;10:9. doi: 10.1186/1475-2891-10-9.
7. Rebecca M. Puhl PhD, Chelsea A. Heuer MPH, Obesity Stigma: Important Considerations for Public Health, Am J Public Health. 2010 June; 100(6): 1019–1028.doi: 10.2105/AJPH.2009.159491
8. Tracy L. Tylka, Rachel A. Annunziato, Deb Burgard, Sigrún Daníelsdóttir, Ellen Shuman, Chad Davis, Rachel M. Calogero, The Weight-Inclusive versus Weight-Normative Approach to Health: Evaluating the Evidence for Prioritizing Well-Being over Weight Loss, J Obes. 2014; 2014: 983495. doi: 10.1155/2014/983495
9. WHO, Weight bias and obesity stigma: considerations for the WHO European Region (2017), https://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity/publications/2017/weight-bias-and-obesity-stigma-considerations-for-the-who-european-region-2017 (dostęp 23.01.2022)