Dr Maciej Mazurec: Cytologia powoli przechodzi do lamusa. Mamy znacznie skuteczniejszy test, który zwiększa bezpieczeństwo pacjentek nawet do 70 proc.

– Dużo mówi się o tym, że mały odsetek Polek wykonuje badania cytologiczne, ale dzisiaj to nie to powinno być tematem do dyskusji, a szeroko zakrojona edukacja dotycząca skriningu opartego na teście HPV – mówi w rozmowie z Hello Zdrowie dr Maciej Mazurec, ginekolog-położnik, członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy oraz założyciel Centrum Zdrowia Kobiety Corfamed we Wrocławiu.

Ewelina Kaczmarczyk: Kiedy myślę „profilaktyka raka szyjki macicy„, moje pierwsze skojarzenie to cytologia. W jednym z wywiadów powiedział pan jednak, że Polki zasługują na więcej niż badanie cytologiczne… Czym jest to „więcej”? 

Dr Maciej Mazurec: Populacyjny program zorganizowany, działający w latach 2006-2016, wniósł szeroką, masową wiedzę na temat tego, że badanie cytologiczne zmniejsza ryzyko raka szyjki macicy – i świetnie. Ale wiedza medyczna nie stoi w miejscu. Od 2006 do 2022 r. minęło dokładnie 16 lat i przez ten czas wiele się zmieniło, m.in w skriningu [badaniu przesiewowym – przyp. red.] raka szyjki macicy. Cytologia jest metodą bardzo czułą dla zaawansowanych zmian, ale jest o wiele mniej skuteczna, jeśli chodzi o wykrywanie lżejszych stanów przednowotworowych. W zależności od tego, czy wykonujemy cytologię konwencjonalną, czy cytologię na podłożu płynnym, jej czułość mieści się w zakresie około 60-70 proc. W przypadku testu w kierunku wirusa HPV, który dzisiaj jest uznawany za badanie numer jeden na świecie, jest ona znacznie większa. Dzięki niemu jesteśmy w stanie wykryć powyżej 90 proc. stanów przednowotowrowych, a według niektórych badań nawet 98 proc. To potężna skuteczność, niespotykana w medycynie w innych dziedzinach onkologii, która powoduje, że bezpieczeństwo pacjentek zwiększa się nawet o 60-70 proc.

W 2021 r. Światowa Organizacja Zdrowia w swoich najnowszych rekomendacjach wskazała, że właśnie test w kierunku HPV powinien być pierwotnym badaniem skriningowym, czyli tym, które wykonuje się jako pierwsze w całej populacji. Cytologia przez wiele lat miała bardzo dużą wartość, ale dzisiaj jest czas na to, żeby autorytety medyczne potrafiły przekazać kobietom, że jest to badanie, które powoli przechodzi do lamusa i staje się metodą historyczną.

Co wpływa na to, że czułość cytologii jest znacznie niższa niż w przypadku testu w kierunku wirusa HPV?

Punktem wyjścia są ograniczenia tej metody, które są głównie spowodowane dużym udziałem człowieka, i występują praktycznie na każdym etapie badania. Pojawiają się podczas pobrania materiału z szyjki macicy i utrwalania go, a także przy obróbce laboratoryjnej i w ocenie morfologii komórek. Duży udział czynnika ludzkiego wiąże się z różnymi obciążeniami, wynikającymi np. z poziomu wyedukowania, doświadczenia czy dyspozycji w danym dniu. Poza tym, czasami mogą być też bardzo trudne warunki, niesprzyjające skutecznemu pozyskaniu materiału, a cytologia konwencjonalna dodatkowo wiąże się z ryzykiem utraty dużej jego części. Warto też podkreślić, że badanie cytologiczne jest bardzo subiektywne, ponieważ polega na ocenie prawidłowości budowy komórek. W takich sytuacjach granica normy, czyli wyniku prawidłowego, i patologii, czyli wyniku nieprawidłowego, jest bardzo płynna. Nie da się jej precyzyjnie i wysoko powtarzalnie wyznaczyć.

Jak to wygląda w przypadku testu na HPV? Tych ograniczeń jest mniej? 

Tu sprawa wygląda zupełnie inaczej. Fundamentalną różnicą pomiędzy cytologią i testem w kierunku wirusa HPV jest obiektywizm badania. W przypadku tego drugiego ograniczeń jest znacznie mniej, bo mniejszy jest udział człowieka. Co prawda wymaz pobiera się tak samo jak podczas cytologii i na tym etapie ograniczenia są takie same. Jednak w przypadku testu na HPV zazwyczaj materiał komórkowy jest przenoszony na podłoże płynne, gdzie może się on swobodnie „wyzwolić” ze szczoteczki. A potem cała obróbka laboratoryjna jest już wykonywana automatycznie. Rola człowieka sprowadza się jedynie do wstawienia materiału do specjalnej maszyny diagnostycznej. Rozstrzyga ona w sposób obiektywny, zero-jedynkowy, czy jest wystarczająca liczba kopii wirusa, żeby stwierdzić, że wynik badania jest pozytywny.

Można oszacować, ile przypadków stanów przednowotworowych „gubimy” w przypadku cytologii? 

Tak. Oczywiście pomagają nam w tym dane uśrednione statystycznie, ale bardzo obrazowo pokazują, na czym polega problem. Według nich w grupie 1000 kobiet poddawanych badaniom przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy spodziewamy się 20 stanów przednowotworowych. Jeśli do diagnostyki użyjemy cytologii konwencjonalnej, czyli najbardziej tradycyjnej metody, to wykryjemy 12 z 20 stanów przednowotworowych, a 8 z nich zostanie przeoczonych. Jeśli oprzemy się na bardziej nowoczesnej cytologii, na podłożu płynnym, to statystycznie zdiagnozujemy 14 stanów przednowotworowych, ale wciąż 6 zostanie zagubionych w skriningu. Jednak gdy sięgniemy po test w kierunku HPV, to jesteśmy w stanie wykryć nie mniej niż 18 z 20 stanów przednowotworowych, czyli tylko 2 przypadki mogą zostać niezauważone.

Ale zapewne niejedna pacjentka uważa, że test na HPV nie jest dla niej, bo kobiety nie łączą go z profilaktyką raka szyjki macicy.

Zupełnie niesłusznie. Związek pomiędzy wirusem HPV a rakiem szyjki macicy jest ogromny, większy niż pomiędzy paleniem a nowotworami płuc. Został udowodniony u ponad 95 proc. pacjentek chorych na ten nowotwór. Oznacza to, że w przeważającej większości przypadków rak szyjki macicy nie rozwinie się bez zakażenia wirusem HPV.

Czy w takim razie testy w kierunku wirusa HPV powinny wyprzeć cytologię?

Kwestią fundamentalną jest to, czy poszukujemy uniwersalnego testu dla wszystkich kobiet na świecie, który będzie najbardziej dostępny i, jeśli stanie się badaniem masowym – również najtańszy. W takim wypadku najbardziej skutecznym wyborem będzie test w kierunku wirusa HPV. Jeśli tylko znajdą się na to fundusze, to z całą pewnością badanie to powinno zastąpić cytologię.

Koszt wykonania testu na HPV w porównaniu z cytologią jest dużo wyższy? 

Obecnie w warunkach finansowania publicznego nie ma możliwości wykonania bezpłatnie testu w kierunku wirusa HPV jako badania pierwotnego. W placówkach prywatnych jego koszt to 120-200 zł, w zależności od rodzaju badania. Jednak kluczowe znaczenie ma aktualnie test, w którym genotypowane są tylko dwa typy wirusa: 16. i 18., ponieważ to z nimi wiąże się najwyższe ryzyko raka szyjki macicy, a pozostałe 12 są tylko fenotypowane jako nie-16 lub nie-18, bez precyzyjnego wskazania typu wirusa. W naszej klinice takie badanie kosztuje 150 zł.

I choć w porównaniu z samą cytologią (cena tej skuteczniejszej, na podłożu płynnym, to 120 zł), to może być duży jednorazowy wydatek, to w szerszej perspektywie, bardziej ekonomicznym rozwiązaniem jest test w kierunku wirusa HPV. Wynika to z tego, że cytologię, ze względu na jej niską czułość, powinno się wykonywać raz na rok – co daje nam koszt około 360 zł w perspektywie trzyletniej. Natomiast test na HPV, który ma większą skuteczność, można robić raz na trzy do pięciu lat, co oznacza, że w finalnym rozrachunku jest on prawie dwukrotnie tańszy od cytologii. Wykonując ją, wydamy więcej pieniędzy, zyskując mniejsze bezpieczeństwo. Więc nawet na poziomie ekonomicznym w warunkach prywatnych nie ma żadnych wątpliwości, że lepszym wyborem jest test w kierunku wirusa HPV.

W jednym z artykułów porównujących badanie w kierunku wirusa HPV i cytologię przeczytałam, że pierwsze ma wysoką czułość, natomiast drugie – niską czułość, ale dużą specyficzność. Czy zatem najwyższej skuteczności nie uzyskalibyśmy, wykonując regularnie oba badania?

W warunkach prywatnych najczęściej właśnie stosuje się tzw. test połączony, nazywany popularnie z jęz. angielskiego cotestingiem – po to, żeby z jednej strony zwiększyć czułość diagnostyki dzięki testowi na HPV, a z drugiej strony wpłynąć pozytywnie na jej specyficzność (inaczej swoistość) dzięki cytologii. Cecha ta sprawia, że możemy z większym prawdopodobieństwem stwierdzić realny problem, czyli zmiany przednowotworowe, a nie jedynie infekcję wirusem HPV, która w 90 proc. przypadków zostanie wyeliminowana z organizmu.

Cotesting to też ukłon w stronę naszych pacjentek, które obecnie wciąż na poziomie emocjonalnym nie są w stanie rozstać się z cytologią. To badanie tak mocno zakorzeniło się w świadomości Polek, że nie wyobrażają sobie, że może istnieć test skriningowy w kierunku raka szyjki macicy oparty tylko i wyłącznie na teście w kierunku HPV. Dużo łatwiej jest przekonać nam je do tzw. „rozszerzonej” cytologii, czyli pakietu obu tych badań. Należy jednak pamiętać o tym, że cotesting to metoda butikowa, przeznaczona dla osób, które mogą sobie na nią pozwolić. Z punktu widzenia ekonomicznego, patrząc na całość polskiej populacji, nie ma ona uzasadnienia i optymalnym rozwiązaniem jest wykonywanie jedynie testu na HPV.

Dlaczego, pomimo że skrining oparty na teście w kierunku HPV jest rekomendowany przez Światową Organizację Zdrowia, wciąż nie jest on powszechnie wykonywanym badaniem przesiewowym?

Z całą pewnością część winy możemy my, lekarze, wziąć na siebie. Czasami jest prościej specjaliście sięgnąć po test, który nie wymaga edukacji. Często zdarza się też, że pacjentki nie chcą słuchać o dodatkowych kosztach. Ale dużym problemem jest również to, że wciąż jest za mało informacji na ten temat w mediach. Cały czas nie mogę pojąć, jak to jest możliwe, że od tylu lat w naszej klinice korzystamy z testów w kierunku wirusa HPV, a gdy słyszę jakiekolwiek informacje na temat skriningu raka szyjki macicy w telewizji, to nawet lekarze mówią tylko o cytologii. Wygląda to jak jakaś zmowa milczenia.

Dużo mówi się o tym, że mały odsetek Polek wykonuje badania cytologiczne, ale dzisiaj to nie to powinno być tematem do dyskusji, a szeroko zakrojona edukacja dotycząca skriningu opartego na teście HPV. Tym bardziej, że dla wielu pacjentek pozytywny wynik takiego badania jest stygmatyzujący i powinno się oswajać ten temat, a nie traktować jako coś, co jest nacechowane negatywnie. Na pewno należałoby zbudować angażującą możliwie jak najwięcej osób kampanię edukacyjną z udziałem lekarzy, celebrytów. Ale żeby to się stało, najpierw więcej osób musi zrozumieć, jak duża jest rola testów w kierunku wirusa HPV w profilaktyce raka szyjki macicy…

…i że test na HPV nie jest przeznaczony jedynie dla osób, które mają dużo kontaktów seksualnych, jak uważa wciąż wiele osób.

Tak, tu jest spore pole do edukacji. Trzeba uświadamiać, że wystarczy jeden jedyny kontakt seksualny z jednym partnerem, żeby się zakazić wirusem HPV. A w konsekwencji, oczywiście nie z dnia na dzień, ale po latach, infekcja ta może wywołać raka szyjki macicy. I nie ma to nic wspólnego z żadną rozwiązłością seksualną. Nie jest to również kwestia braku lojalności partnerów w związku, bo niestety też takie podejrzenia się pojawiają – zupełnie niepotrzebnie.

Co musi się wydarzyć na poziomie formalnym, żeby test na HPV stał się powszechnym, pierwotnym badaniem przesiewowym uznawanym w Polsce jako diagnostyka raka szyjki macicy?

Obecnie w Polsce obowiązują tymczasowe rekomendacje testu na HPV w diagnostyce raka szyjki macicy, ogłoszone w lutym 2021 roku przez dwa towarzystwa naukowe: Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników oraz Polskie Towarzystwo Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy. Jednak test ten nie został jeszcze wprowadzony jako pierwotne badanie skriningowe przez Ministerstwo Zdrowia. Żeby mógł być finansowany ze środków publicznych, najpierw musi przejść tzw. walidację. Oznacza to, że trzeba potwierdzić poprzez badanie pilotażowe, że test na HPV jest rzeczywiście skuteczny i bezpieczny w naszej populacji. Jest to konieczne, mimo że został on już zapisany w Narodowej Strategii Onkologicznej jako test pierwotny dla polskiej populacji od 2023 roku. Aktualnie trwa badanie pilotażowe obejmujące 30 tys. pacjentek, a jego wstępne wyniki pokazują, że zdolność wykrywania zmian przednowotworowych jest trzy razy większa w przypadku stosowania testu na HPV niż w przypadku cytologii. To są wyniki jeszcze bardziej szokujące niż na świecie, gdzie ta wykrywalność jest 1,5-2 razy większa.

Badanie pilotażowe prawdopodobnie potrwa do końca 2022 r., a jego wyniki poznamy w 2023 r. Jeśli zostaną zrealizowane zapisy Narodowej Strategii Onkologicznej, to jeszcze w tym samym roku powinien zostać wprowadzony i refundowany pierwotny test w kierunku HPV jako profilaktyka wtórna raka szyjki macicy w naszym kraju.

To bardzo dobra wiadomość. 

Tak, oczywiście. Na pewno refundacja spowoduje, że zasięg badania się zwiększy, ale trzeba pamiętać o tym, że nie zmieni to mentalności Polek z dnia na dzień. Trzeba będzie nad nią popracować, bo może się okazać, że pacjentki uciekną od skriningu publicznego, w którym będzie oferowany tylko test na HPV, i pójdą do gabinetów prywatnych po cytologię. Musimy robić wszystko, żebyśmy nie doczekali się takiej sytuacji, że test w kierunku HPV będzie zatwierdzony i bezpłatny, a kobiety w Polsce nie będą z tego korzystać i powiedzą: „my chcemy cytologię”.

Jest jeszcze jedno badanie wykorzystywane w diagnostyce raka szyjki macicy: kolposkopia. Pozwala na wykrycie zmian przednowotworowych na wczesnym etapie, a obecnie wykonuje się ją dopiero po cytologii. Powinno się to zmienić?

Pojawiają się takie opinie, nawet na poziomie próby przekazania tego jako wiedzy naukowej. Coraz częściej, nawet przez lekarzy, rozpowszechniany jest pogląd, że kolposkopia, która umożliwia obserwacje szyjki macicy w dużym powiększeniu za pomocą mikroskopu, może spełniać kryteria badania przesiewowego. Ale, mówię to z pełną odpowiedzialnością: nie może być ona pierwotnym narzędziem skriningowym. Chyba że mówimy o najmniej rozwiniętych krajach świata, w których nie ma dostępu do lekarzy, testów na HPV, cytologii. Wtedy od razu sięga się po metodę zbliżoną do kolposkopii – wzrokową ocenę szyjki macicy po aplikacji kwasu octowego, tzw. VIA.

W krajach wysokorozwiniętych, do których się zaliczamy, kolposkopia jest rozstrzygającym badaniem, wykonywanym z precyzyjnie określonych wskazań, u pacjentek z nieprawidłowymi wynikami testu na HPV albo cytologii. Nigdzie na świecie badanie to nie zostało dopuszczone jako skrining w warunkach populacyjnych. Próba zaimplementowania kolposkopii jako badania przesiewowego do wyedukowanego i świadomego polskiego społeczeństwa to czysta manipulacja; coś, co z merytorycznego punktu widzenia nie ma żadnego uzasadnienia, nawet jeśli jest „ubrane” w atrakcyjne marketingowo określenie sztucznej inteligencji (AI). A to dlatego, że czułość badania kolposkopowego dla stanów przednowotworowych jest znacznie niższa niż testu na HPV i porównywalna ze skutecznością cytologii – wynosi około 60 proc. A jeśli chodzi o sztuczną inteligencję, to wykonane dotychczas badania skuteczności zastosowania AI w kolposkopii są niewystarczające do jej bezpiecznego wprowadzenia w skriningu.

Czyli to niepotrzebny wydatek?

Każdy z nas ma na sumieniu niepotrzebne wydatki i ulega błyskotkom, i to jest jeszcze wybaczalne. Nie ma w tym nic złego, jeśli jest to niegroźne. Można sobie kupić za drogi samochód czy kosmetyk. Natomiast nie wolno sięgać po za drogą diagnostykę, która mogłaby się odbywać kosztem bezpieczeństwa. A tak byłoby w przypadku kolposkopii wykonywanej jako pierwotne badanie przesiewowe . To nie tylko niepotrzebny, ale też potencjalnie niebezpieczny wydatek, który może zagrażać zdrowiu kobiet. Czułość tego badania jest absolutnie nieakceptowalna w dzisiejszych czasach. Jeśli mamy do wyboru metodę z 60-procentową i 90-procentową czułością, to z jakiego powodu mamy narażać polskie pacjentki? Kolposkopia ma swoją bardzo istotną rolę, ale na etapie pogłębionej diagnostyki, nie jako badanie pierwszego rzutu.

Życzę kobietom, żeby nie dały się skusić na tę nowinkę ubieraną w sztuczną inteligencję, a zamiast tego poddały się rzetelnej pracy u podstaw za pomocą testu w kierunku HPV albo cotestingu, z kolposkopią wykonywaną wyłącznie ze wskazań przez eksperta, najbezpieczniej certyfikowanego kolposkopistę PTKiPSM.

Jak mogłaby się zmienić zachorowalność na raka szyjki macicy, jeśli test w kierunku HPV stałby się powszechnym badaniem skriningowym?

Żeby osiągnąć cel populacyjnej likwidacji raka szyjki macicy, czyli doprowadzić do sytuacji, w której przypadków zachorowań będzie tak mało, że nie będą stanowiły zagrożenia populacyjnego, muszą zostać spełnione trzy warunki wskazane przez WHO. Po pierwsze, minimum 70 proc. populacji kobiet minimum w wieku 35 i 45 lat (a najlepiej w przedziale wiekowym 25-65), powinno zostać objęte testem w kierunku HPV. Po drugie, co najmniej 90 proc. dzieci w wieku od 9 do 15 lat należy zaszczepić przeciwko wirusowi HPV. A po trzecie, minimum 90 proc. kobiet, które mają rozpoznane zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia lub wykrytego raka szyjki macicy, musi zostać objęte adekwatnym leczeniem. Jeśli te trzy warunki zostaną spełnione, jesteśmy w stanie – nie z dnia na dzień, ale w ciągu kilkudziesięciu lat, w warunkach europejskich, wyeliminować populacyjnie raka szyjki macicy. A w momencie, kiedy te czynniki będą spełnione na poziomie globalnym, to możliwa będzie populacyjna likwidacja raka szyjki macicy na całym świecie do końca aktualnego stulecia, tj. do 2100 r. To jest cel realny, ale na pewno nie będzie prosty do osiągnięcia.

Dr Maciej Mazurec – ginekolog-położnik, Certyfikowany Kolposkopista Zabiegowy PTKiPSM / Master of Colposcopy, z ponad 15-letnim doświadczeniem. Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, wiceprzewodniczący Zarządu Sekcji Patologii Szyjki Macicy, Kolposkopii i Cytologii PTGiP, dyrektor i założyciel Centrum Zdrowia Kobiety CORFAMED. Jest wiceprzewodniczącym naukowego i organizacyjnego komitetu kursów w ramach projektu KOLPOSKOPIA 2020, oraz sekretarzem Kapituły Certyfikacyjnej PTKiPSM i Komitetu ds. Kompleksowych Rekomendacji Standardów w Kolposkopii KOLPOSKOPIA 2020. Dr Mazurec jest entuzjastą i ekspertem HPV-zależnej strategii rsm w Polsce oraz propagatorem standaryzowanej procedury kolposkopowej.