„Zaburzenia odżywiania u dorosłych pociągają za sobą bardzo wysokie koszty w relacji” – mówi psycholożka Marta Cieśla

– Kobiety z zaburzeniami odżywiania stosują szereg strategii, które mają sprawić, żeby prawda nie wyszła na jaw. Jeśli jednak inni nie wiedzą o naszym cierpieniu – bo to jest ogromne cierpienie – to nas nie rozumieją i nie mogą nam pomóc – tłumaczy psycholożka i psychoterapeutka Marta Cieśla.

Ewa Podsiadły-Natorska: Jak często styka się pani z problemem zaburzeń odżywiania u dojrzałych kobiet?

Marta Cieśla: To jest problem częstszy, niż się nam wydaje, bo zwykle kojarzy się z nastolatkami, a dotyka kobiet właściwie w każdym wieku. Jest zaburzeniem przewlekłym, bo często zaczyna się w okresie dojrzewania, a nieleczone potrafi trwać przez całe życie.

Pani ma takie pacjentki?

Tak, zdarza się, że pacjentka wyjdzie np. z anoreksji, jednak anoreksja czy inne zaburzenia odżywiania mogą odezwać się po latach, gdy w życiu jest szczególnie trudno. Z zaburzeniami odżywiania dzieje się tak, że jeśli nie jesteśmy uważne, to potrafią wrócić – dlatego w terapii bardzo ważna jest strategia zapobiegania nawrotom.

Zanim opowiemy o leczeniu, jestem ciekawa przyczyn. Co takiego musi się wydarzyć, żeby kobieta wpadła w zaburzenia odżywiania w wieku 30, 40 lat?

Po pierwsze, naukowcy zwracają uwagę na pewną podatność biologiczną. Po drugie, w toku życia wychowujemy się w jakimś środowisku. Jeśli jest ono pełne wysokich standardów, oczekiwań, zaburzenia odżywiania są bardziej prawdopodobne. Również kobiety dorastające w pewnej niestabilności emocjonalnej częściej chorują na bulimię czy napadowe objadanie się. Te kobiety w dorosłości na co dzień zwykle dobrze funkcjonują, ale z jakiegoś powodu przesadnie koncentrują się na swojej wadze. Oczywiście świat social mediów – Instagram, TikTok i dostępne tam filtry – zachęcają nas do tego, żeby dobrze wyglądać. Wtedy my zaczynamy się wokół tego koncentrować. Najtrudniejsza jest sytuacja, kiedy pojawia się trudne wydarzenie, przewlekły stres. Gdy kobieta ma poczucie, że życie wymyka jej się z rąk i dochodzi do momentu, w którym niczego nie jest w stanie kontrolować, ona czuje, że musi się na czymś skupić – i skupia się na swoim wyglądzie. Na tym, co je. Wokół tego zaczyna gromadzić wszystkie swoje myśli, jej świat kurczy się do tego rozmiaru. Bo tak naprawdę zaburzenia odżywiania to zaburzenia związane z myśleniem, a dopiero potem z jedzeniem.

Marta Cieśla / fot. archiwum prywatne

Anoreksja, bulimia, kompulsywne objadanie się występują najczęściej. Coś jeszcze?

Dosyć często w tej chwili diagnozowana jest ortoreksja, czyli zaburzenie, które koncentruje się wokół zdrowego jedzenia. Kobieta najpierw skupia się na tym, żeby jeść zdrowo, potem zdrowo i ekologicznie, następnie kieruje się coraz bardziej skomplikowanymi zasadami, aż właściwie przestaje jeść – bo wszystko, co je, robi się niebezpieczne. Mamy też takie zaburzenie jak ARFID (ang. Avoidant/Restrictive Food Disorder), które wiąże się z ograniczaniem jedzenia, ale nie jest związane z wyglądem. Tutaj często ma miejsce wrażliwość sensoryczna na różne struktury, dlatego ARFID nierzadko występuje u kobiet ze spektrum autyzmu.

Gdy kobieta z zaburzeniami odżywiania przychodzi do pani, to mówi wprost, że ma problemy z jedzeniem, czy zaczyna od innych problemów – że sobie nie radzi w życiu etc.?

Pacjentki z anoreksją trafiają do gabinetu z bardzo niską wagą, zaburzeniami somatycznymi i trudną sytuacją rodzinną. Tutaj wszystko postawione jest już na ostrzu noża i rodzina mówi wprost: „Musisz się leczyć”; u nich samych motywacja do leczenia jest bardzo niska. Natomiast pacjentki z zaburzeniem napadowego objadania się czy z bulimią częściej trafiają do mnie z ogólnym problemem emocjonalnym – nie radzą sobie z wieloma sytuacjami, są wybuchowe. Wtedy w toku konceptualizacji odkrywamy, że pojawia się u nich dodatkowo problem z jedzeniem.

Ciężko leczy się zaburzenia odżywiania?

Tak, szczególnie skrajne przypadki, a tych jest wiele. My zgodnie ze sztuką możemy leczyć psychoterapią w trybie ambulatoryjnym (w ramach wizyt stacjonarnych – przyp. red.) osoby z BMI 15 i wyżej. Dlatego często jest to walka o to, żeby BMI nie spadło poniżej 15. Zaburzenia odżywiania leczy się trudno, co nie oznacza, że ich wyleczenie jest niemożliwe. Problem w tym, że kobiety ciągle słyszą: „Ale wyglądasz! Ale schudłaś, ale przytyłaś” itp. Jesteśmy tymi komunikatami cały czas atakowane i bardzo trudno jest się od nich odciąć. Proszę zauważyć, że jedzenie jest zachowaniem społecznym. Na randkę wychodzimy na jedzenie, spotykamy się na święta, żeby biesiadować. Wtedy, jeśli jedzenie stanowi problem – a właściwie, kiedy problemem jest myślenie o nim – to zaczynamy się zamykać.

W jakim sensie?

Unikamy znajomych czy wyjść do kina, bo tam jest popcorn. Przyjęcie? Nie. Impreza? Też nie. Powstaje bardzo poważny problem, ponieważ życie zaczyna się robić coraz bardziej skoncentrowane wokół nas samych i ograniczeń, które na siebie narzucamy. To jest ogromna samotność, ale też niezrozumienie. Znajomy mówi: „No co ty, nie jesz? Bez przesady”. Albo oznajmia: „Jak ty możesz mieć zaburzenia odżywiania, skoro byłaś z nami w Macu?”. No była, ale potem nie jadła przez cały dzień.

Albo prowokowała wymioty.

Lub przeczyszczenia. Albo intensywnie ćwiczyła, bo zaburzeniom odżywiania towarzyszą często kompensacyjne ćwiczenia fizyczne. Zjadłam, więc muszę to wypocić, wyćwiczyć.

I mam poczucie winy, że zjadłam.

„Mam poczucie winy, że zjadłam, co jest ze mną nie tak? Nawet tego nie jestem w stanie opanować. Jaka ze mnie gruba świnia”. Wracam znowu do przeceniania wyglądu i wagi. Kobieta uważa, że zjadła za dużo, więc ma gorszy nastrój. Głodzi się, potem ma napady jedzenia, czuje się jeszcze gorzej. I kółko się zamyka. Zaburzeniom odżywiania u dorosłych osób bardzo często towarzyszy perfekcjonizm. Coś nam podpowiada, że musimy wszystko robić idealnie, bo inaczej okaże się, jakie jesteśmy naprawdę: słabe, głupie, niedostatecznie dobre. „Jeśli nie daję rady z tymi moimi bardzo wyśrubowanymi standardami, co to o mnie mówi?”.

Sądzę, że dojrzała kobieta, ze stabilną sytuacją życiową, potrafi świetnie udawać.

Jest typ pacjentek wysoko funkcjonujących, które potrafią przez lata mierzyć się z zaburzeniami odżywiania, ale trzymają je w garści – żeby nikt się nie dowiedział. Stosują szereg strategii, które mają sprawić, żeby prawda nie wyszła na jaw. Jeśli jednak inni nie wiedzą o naszym cierpieniu – bo to jest ogromne cierpienie – to nas nie rozumieją i nie mogą nam pomóc.

W zaburzeniach odżywiania obecne jest nieustanne sprawdzanie, kontrolowanie się: łapanie się za nadgarstki, w pasie, sprawdzanie, czy wokół ud nie ma tłuszczu. Nawet zwykłe przytulenie przez partnera w tych miejscach może być bardzo triggerujące (wywołać silnie negatywne uczucia – przyp. red.). „On zaraz zobaczy, że jestem gruba. Nic mi nie powie, bo mamy rodzinę, dzieci, ale na pewno pomyśli, że jestem tłustą świnią”. To jest również oglądanie siebie wielokrotnie w lustrach na ulicy, czyli rozproszenie. Idziemy, rozmawiamy z kimś, ale myśli uciekają: „Jak ja wyglądam?!”. Zaburzenia odżywiania pociągają za sobą bardzo wysokie koszty w relacji: muszę każdą rzecz robić perfekcyjnie, muszę wszystko trzymać w ryzach, więc jestem rozdrażniona. Udaję przed partnerem, żeby nic się nie wydało.

Wyobrażam sobie, że to jest szalenie męczące, zwłaszcza jeśli trwa latami.

Jest i pacjentki w początkowej fazie terapii często mówią: „Nie powiem mojemu mężowi, że to, co ja mam, to jest zaburzenie z napadami objadania się. On nie może o tym wiedzieć”. Jednak w toku terapii przyznają, że porozmawiały z mężem i on czuł, że coś się dzieje – ale nic nie mówił, bo np. bał się je urazić. Wtedy często obie strony czują ulgę, bo wcześniej prowadziły grę: ja wiem, ale nie powiem, żeby ci nie było przykro, a ja przed tobą nie mogę się wydać, bo ty pomyślisz, że coś ze mną jest nie tak.

Czy to jest w jakimś stopniu dziedziczne? Może miała pani córki kobiet, które przechodziły przez zaburzenia odżywiania i teraz powielają ten schemat?

Nie umiem odpowiedzieć na pytanie, czy to jest dziedziczne, ale na pewno ma tutaj miejsce modelowanie, czyli to, że córki i synowie – bo oni nie są na to odporni – patrzą na swoich rodziców i skądś biorą się ich przekonania, że wygląd jest niezwykle ważny. Jeśli moja mama przykłada do wyglądu ogromną wagę, ciągle kontroluje to, co je, to ja się uczę, że to jest ważne. Z domu mogę przecież wynieść naukę, że moje ciało jest silne, sprawne, że jest dla mnie użyteczne. Że daje mi przyjemność. Ale mogę też wynieść naukę, że ciało jest do skatowania. To są przekonania, które potem bardzo ciężko zmienić – a to jest powtarzane bez przerwy, również w naszym środowisku. Wciąż trudno, nawet teraz, uczyć rodziców i pedagogów, żeby nie chwalili dziewczynki za wygląd. „Ale masz sukieneczkę! Jaka ładna spineczka”. Dorośli często nie wiedzą, co mogliby dziewczynce powiedzieć innego.

Jak długo leczy się zaburzenia odżywiania w dorosłości?

To wszystko jest indywidualne. Jeśli trafia do nas osoba w bardzo wczesnym stadium, gdy BMI jeszcze nie jest bardzo niskie, to możemy myśleć o ok. 10 miesiącach terapii. W przeciwnym razie to może być praca na lata. Bywają też pacjentki przewlekle chore, wielokrotnie hospitalizowane.

Na czym koncentrujecie się w terapii?

Po pierwsze, kobieta z zaburzeniami odżywiania, zwłaszcza ostrymi, musi być pod kontrolą psychiatry. Lekarz bierze odpowiedzialność za stan jej zdrowia; musi wiedzieć, jakie zlecić badania, sprawdzić poziom niedożywienia, stan kości, narządów, czy doszło do odwodnienia itd. W takim przypadku cała wiedza medyczna idzie za tym, żeby pacjentkę utrzymywać w jak najlepszym stanie fizjologicznym i somatycznym.

Po drugie, terapia poznawczo-behawioralna powinna włączać do pracy dietetyka lub opierać się na doświadczonym terapeucie. Pierwszy etap terapii polega na tym, że pacjentka ma jeść pięć posiłków dziennie. Uczy się rezygnować z bardzo skomplikowanych rytuałów – opóźniania jedzenia, spożywania pokarmów w malutkich miseczkach itp. Powinna jeść regularnie i zaprzestać wielokrotnego ważenia się, a także zrezygnować ze stosowania środków przeczyszczających. Praca z terapeutą opiera się też na analizie: skąd zaburzenia odżywiania się wzięły? Dlaczego wygląd jest dla mnie taki ważny? Co dbanie o wygląd mi daje, jakie mam zyski, a jakie koszty? I dlaczego mam poczucie winy, gdy jem?

Zajmujemy się nadmierną koncentracją nad figurą i wagą pacjentki, a następnie nad rozwijaniem poczucia własnej wartości. Często pytam: „Co chcesz, żeby było napisane na twoim nagrobku? Marta, która całe życie walczyła o bycie szczupłą, czy Marta – czuła matka, dobra prezeska?”. Pracujemy nad obrazem siebie; to może być praca z lustrem – co w nim widzę? Czy ono mnie nie oszukuje? Uczymy również regulacji emocji i pracujemy nad wszystkim, co ma związek z zaburzeniami odżywiania: perfekcjonizmem, niską samooceną, problemami w relacji. Każda terapia powinna kończyć się zapobieganiem nawrotom.

Pacjentki po terapii do pani wracają?

Zdarza się, dlatego w toku terapii uczymy, po czym rozpoznać, że problem wraca. Może znowu zaczynam liczyć kalorie? Opóźniam pory jedzenia? Czasem pacjentki wracają na 1–2 sesje i mówią: „Pani Marto, widzę, że znowu nie jem śniadań”. Wtedy okazuje się, że pacjentka np. jest w kryzysie. Najczęściej jednak po terapii ma już zasoby do tego, żeby sobie z problemem poradzić.

Ale fakt, że kobieta do pani wraca i mówi, że coś się znowu dzieje, to chyba dobry sygnał.

Owszem – to jest to, do czego my, terapeuci dążymy. Kobiety z zaburzeniami odżywiania myślą: „Jesteś sama. Nikt cię nie zrozumie”. To nieprawda. Można z tego wyjść, można szukać pomocy. Kobieta potrzebuje pewności, że potrafi o siebie zadbać, zaopiekować się sobą, sięgnąć po pomoc, a nie nieustannie się karać. Nie chodzi o to, żeby problemów w ogóle nie było – bo to niemożliwe – ale żeby umieć sobie z nimi poradzić. Nawet nie tyle samemu, ale żeby nie bać się szukać wsparcia.

Marta Cieśla – psycholożka i certyfikowana psychoterapeutka poznawczo-behawioralna. Wspiera dzieci, nastolatki i dorosłych w radzeniu sobie z lękiem, depresją, zaburzeniami odżywiania, a także w minimalizowaniu wyzwań związanych z ADHD czy spektrum autyzmu. Jest członkinią Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej.