SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni – objawy, sposoby leczenia i rokowania u dzieci i dorosłych

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. Niegdyś było to schorzenie uznawane za nieuleczalną, śmiertelną chorobę, jednak w ostatnich latach doszło do przełomu w leczeniu tej choroby. Dodatkowo w naszym kraju badania w kierunku SMA są prowadzone przesiewowo już w okresie noworodkowym. Włączenie leczenia przed wystąpieniem poważnych objawów klinicznych, może wręcz zapobiec wystąpieniu jakichkolwiek objawów.

SMA – czym jest? 

SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni (ang. spinal muscular athrophy), to choroba uwarunkowana genetycznie. Polega na uszkodzeniu komórek nerwowych odpowiedzialnych za przewodzenie sygnału z rdzenia kręgowego do mięśni. To z kolei przekłada się na postępujące osłabienie i zaniki danych partii mięśni, a ostatecznie wszystkich grup mięśniowych. SMA jest schorzeniem bardzo ciężkim, postępującym piorunująco, prowadzącym do ciężkiej uogólnionej niepełnosprawności ruchowej.  Bezpośrednią przyczyną większości zgonów chorych na SM jest postępująca niewydolność oddechowa. 

Czy SMA dotyczy wyłącznie dzieci?

SMA jest chorobą charakterystyczną dla wieku dziecięcego. Zdarzają się przypadki wystąpienia tego schorzenia u dorosłych, jednak bardzo sporadycznie zdarza się, by objawy zaczęły się dopiero u osoby dorosłej. Najwięcej przypadków zachorowań odnotowuje się do 2.  roku życia. Ok. 20-30% przypadków zachorowań pojawia się po nabyciu przez dziecko umiejętności chodzenia. Jedynie 2% przypadków to zachorowania po 2. dekadzie życia. SMA dzieli się na 5 postaci choroby względem wieku, w którym dojdzie do pojawienia się pierwszych objawów. SMA 4 to postać, w której początek objawów dotyczy wieku dorosłego.

Objawy SMA

Głównym objawem klinicznym SMA jest osłabienie i zanik mięśni całego ciała. Najczęściej dochodzi do zaników symetrycznych, bo obu stronach ciała. Objawy choroby mogą wystąpić już w wieku płodowym powodując osłabione ruchy dziecka, a po urodzeniu obserwuje się upośledzone ssanie, połykanie, osłabienie i wiotkość dziecka. W kolejnych latach objawy przedstawiają się podobnie, tzn. występuje osłabienie siły mięśniowej, upośledzenie w zakresie nabywania nowych umiejętności motorycznych, zaburzenia w zakresie przyjmowania posiłków. Rozwój intelektualny dzieci jest prawidłowy. 

W postaci SMA 4 zajęciu ulega najczęściej obręcz biodrowa, powodując osłabienie patologiczne siły mięśniowej. Pacjent traci zdolność samodzielnego zmieniania pozycji ciała czy chodzenia po schodach. Z czasem dochodzi do zajęcia mięśni oddechowych, co z kolei prowadzi do postępującej niewydolności oddechowej.

Zasady rozpoznania SMA

Podstawą rozpoznania SMA w ostatnich latach są badania przesiewowe noworodków. Każdy noworodek ma pobieraną krew w kierunku 30 jednostek chorobowych. Po uzyskaniu wyniku dodatniego pacjent kontaktuje się z ośrodkiem referencyjnym odpowiedzialnym za włączenie terapii SMA.  

W przypadku osób dorosłych, u których stwierdza się podejrzane objawy kliniczne, konieczne jest skierowanie pacjenta do specjalisty neurologa, który dalej może wykonać elektromiografię, by ostatecznie włączyć odpowiednie leczenie jak najszybciej. 

Leczenie SMA – czy można zapobiec rozwojowi choroby?

Wskaźniki umieralności na SMA ulegają zmianie w związku ze skutecznością wprowadzonych metod terapeutycznych na wczesnych etapach choroby. Aby leczenie odniosło pożądany skutek, konieczne jest włączenie leczenia przed uszkodzeniem nerwów wychodzących z rdzenia nerwowego. W leczeniu SMA rejestracji podlega kilka leków przyczynowych. Wszystkie wykazują się dużą skutecznością.  

Efekt terapeutyczny uzależniony jest przede wszystkim od momentu włączenia terapii. Lekami stosowanymi w SMA w Polsce są leki zawierające w swoim składzie takie substancje czynne jak: nusinersen, onasemnogen abeparwowek i rysdyplam. Są to trzy substancje zwiększające ilość specyficznego białka chroniącego neurony ruchowe rdzenia kręgowego. 

Leki te mają działanie protekcyjne zapobiegające rozwojowi choroby. Nie są jednak w stanie wyleczyć neuronów ruchowych, gdy dojdzie do ich uszkodzenia. Badania przesiewowe pozwalają więc na wykrycie choroby w stadium bezobjawowym i włączenie terapii, co ma przełożenie na zahamowanie rozwojowi choroby. 

Rokowanie u pacjentów z SMA

Zahamowanie uszkodzenia nerwów rdzeniowych przekłada się na prawidłowy rozwój dziecka. W przypadku dorosłych nie ma aktualnie mowy o badaniach przesiewowych, jednak w przypadku nieokreślonych niedowładów czy innych patologicznych dolegliwości konieczne jest jak najszybsze poszerzenie diagnostyki, by włączone leczenie zahamowało postęp choroby na jej jak najwcześniejszym etapie. 

Leki na SMA dostępne w Polsce – kryteria refundacyjne

Lek zawierający w swoim składzie nusinersen jest pierwszym na świecie lekiem wykorzystywanym do przyczynowego leczenia SMA. Terapia nusinersenem opiera się na podaniu początkowo czterech dawek wysycających leku, a następnie podawaniu raz na cztery miesiące dawki podtrzymującej. Terapię stosuje się przez nieokreślony czas. Niestety, wadą tego leku jest ryzyko tzw. zespołu popunkcyjnego, czyli powikłania po częstych punkcjach lędźwiowych. Jest to bowiem jedyna możliwa droga podania leku. Włączenie terapii nusinersenem wymaga jedynie genetycznego potwierdzenia choroby, natomiast nie ma ograniczeń wiekowych. Od 1 stycznia 2019 roku, wszyscy chorzy w Polsce mają możliwość włączenia nieodpłatnego leczenia w ramach NFZ. 

Kolejną substancją wykorzystywaną w leczeniu jest risdiplam. Ma on formę syropu, którą należy przyjmować codziennie. W Polsce został wprowadzony w 2021 roku. Aktualnie jest dopuszczony do leczenia u chorych powyżej 2. miesiąca życia. Od 1 września 2022 jest to lek refundowany dla chorych mających przeciwwskazania do stosowania nusinersenu. 

Ostatecznie w terapii wykorzystuje się terapię genową przy użyciu leków na bazie substancji czynnej – onasemnogen abeparwowek. Zaletą terapii tą substancją jest szybki początek działania. Dlatego też, lek ten jest bardzo pożądany u dzieci, u których pojawiły się pierwsze objawy bardzo wcześnie i postępują w sposób piorunujący. Metoda działania tego leku wykorzystuje specjalnie spreparowane wirusy – adenowirusy o serotypie 9, które mają za zadanie zainfekować komórki organizmu chorego, by odpowiedni gen trafił do jądra komórkowego. Niestety kilka procent niemowląt ma oporność na danego wirusa, a w przypadku osób dorosłych ta oporność jest zdecydowanie wyższa. Substancję tą podaje się jednorazowo w formie wlewu dożylnego w dawce dostosowanej do wagi chorego. Maksymalnie dopuszczona jest masa pacjenta wynosząca 21 kg. Refundacja leku od 1 września 2022 obejmuje dzieci do 6. miesiąca życia. 

Źródła: 

1. A. Piotrkowski, SMA: Postępowanie w sytuacjach krytycznych, Fundacja SMA, Warszawa 2020 
2. Maria Jędrzejowska oraz zespół Fundacji SMA, Moje dziecko ma SMA: Informator dla rodziców dziecka, u którego w badaniu przesiewowym noworodków zdiagnozowano rdzeniowy zanik mięśni, Novartis Poland, 2021