„Na raka sromu umierają kobiety, które mogłyby zostać wyleczone” – mówi onkolog Marek Kotlarski

Wstyd, bagatelizowanie objawów i strach przed diagnozą sprawiają, że rak sromu zwykle jest rozpoznawany zbyt późno. – Nawet pozornie niegroźna infekcja miejsc intymnych wywołana wirusem brodawczaka ludzkiego, jeżeli zostanie zaniedbana, może mieć poważne skutki dla zdrowia. Niestety, aż 40 proc. diagnoz raka sromu u Polek to stany zaawansowane – podkreśla lek. Marek Kotlarski, onkolog, specjalista onkologii klinicznej Centrum Medycznego Pratia Poznań.

Ewa Podsiadły-Natorska: Ostatnio usłyszałam o 40-letniej kobiecie, u której zdiagnozowano raka sromu. Przez długi czas ukrywała objawy, bo się ich wstydziła i unikała lekarza.

Dr Marek Kotlarski: Tak, wielu pacjentów się wstydzi, zwłaszcza gdy objawy dotyczą narządów płciowych. Jest strach przed diagnozą, a nie przed chorobą. Pacjenci uważają często, że jeśli o czymś nie myślą ani nie mówią, to tego nie ma. Mówimy o pacjentach, którzy mogliby być wyleczeni, bo w każdym typie nowotworu obowiązuje ta sama zasada: im wcześniej zostanie on wykryty, tym jest większa szansa na wyzdrowienie. Udawanie, że nic się nie dzieje, to droga donikąd, przy tym bardzo niebezpieczna. Znam pacjentów, którzy całymi miesiącami ukrywali objawy, po czym żądali natychmiastowego leczenia. Tylko że na pełne wyleczenie było już wtedy za późno.

Jakie objawy daje rak sromu?

Jednym z pierwszych objawów jest swędzenie sromu i pojawienie się niewielkiej zmiany. Można powiedzieć, że rak sromu jest stosunkowo prosty do wykrycia – o ile pacjentka nie zbagatelizuje symptomów. Każda zmiana, np. w postaci guzka, narośli czy owrzodzenia, które pojawią się na zewnętrznych narządach płciowych, powinna skutkować wizytą u ginekologa, żeby w razie potrzeby jak najszybciej rozpocząć terapię. W raku sromu zmiana nowotworowa wyrasta poza poziom nabłonka. Może z niej wyciekać płyn. Najczęściej ma tendencję do wzrostu. Generalnie wszystko, co się nie goi, wrzodzieje, sączy, jest zawsze onkologicznie podejrzane i musi zostać sprawdzone. Rak sromu może też dawać takie objawy, jak ból, nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych, nieprawidłowe krwawienia czy guz w pachwinie. Pacjentka może odczuwać dyskomfort podczas siedzenia.

To częsty nowotwór?

Nie. Rak sromu jest nowotworem rzadkim; rocznie nowych zachorowań w Polsce odnotowuje się ok. 750. Chorują głównie kobiety starsze, po 60. roku życia. We wszystkich grupach wiekowych najczęściej rozpoznaje się raka płaskonabłonkowego.

Dlaczego chorujemy na raka sromu?

Przyczyny są różne. Rak płaskonabłonkowy sromu pod względem przyczyn powstawania dzieli się na raka sromu związanego z infekcją HPV oraz raka sromu niezwiązanego z infekcją HPV. Rak związany z HPV występuje w ok. 1/3 przypadków, a pozostałe przypadki, częstsze, to rak sromu niezwiązany z HPV i on dotyczy głównie starszych kobiet. Chodzi o wirusa brodawczaka ludzkiego, za którego odkrycie w 2008 roku wręczono Nagrodę Nobla. Wirus brodawczaka bardzo często odpowiada za zakażenie nabłonka dróg płciowych, co może prowadzić do rozwoju stanów zapalnych, stanów przednowotworowych czy nowotworów złośliwych. Infekcja HPV to najczęstsza przyczyna rozwoju raka sromu u młodszych, aktywnych seksualnie kobiet. Natomiast u kobiet w okresie pomenopauzalnym do raka sromu predysponuje występowanie przewlekłych, nieleczonych wirusowych infekcji okolicy dróg płciowych. Do czynników ryzyka zalicza się również palenie papierosów, wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, wysoką aktywność seksualną z częstą zmianą partnerów oraz niski status socjoekonomiczny.

Szczepionka przeciwko HPV chroni przed zachorowaniem na raka sromu?

Szczepienia przeciwko HPV znacząco zmniejszają ryzyko zachorowania na nowotwory ginekologiczne, a także na raka odbytu, głowy i szyi, czyli na wszystkie nowotwory, których powstawanie związane jest z przewlekłą infekcją HPV, głównie szczepami 16 i 18. Oznacza to, że dzięki temu możemy praktycznie wyeliminować jedną znaczącą przyczynę występowania tych nowotworów. Ostatnio mamy dobrą wiadomość – finansowane są szczepionki przeciwko HPV dla dzieci i młodzieży w wieku 11–13 lat. Szczepienie jest też zalecane u osób do 26. roku życia, które wcześniej nie były szczepione. Najwyższą skuteczność szczepionki obserwuje się u młodych nastolatek przed inicjacją seksualną.

Ale chłopców też szczepi się na HPV.

Owszem. Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego dotyczą obu płci, co oznacza, że mężczyźni mogą być jego nosicielami. U mężczyzn zakażenie HPV może prowadzić do zachorowania na raka odbytu, prącia, głowy i szyi. Mogą się też rozwinąć kłykciny kończyste, tzn. brodawki narządów płciowych. Szczepienie chroni przed zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego, a tym samym przed związanymi z nim chorobami. Pośrednio zabezpiecza także kobiety, które dzięki temu nie zakażą się od nich HPV. Transmisja wirusa jest możliwa poprzez aktywność seksualną, kontakt z błonami śluzowymi czy skórą zakażonej osoby.

Jakie mogą być przyczyny zachorowania na raka sromu niezwiązanego z HPV?

Predyspozycje są różne. Oprócz przyczyn, które wymieniłem wcześniej, jest to też wczesna menopauza występująca poniżej 45. roku życia, zaburzenia endokrynologiczne, otyłość. Badania wykazały także, że ryzyko zachorowania wzrasta nieznacznie, gdy w diecie brakuje żółtych i pomarańczowych warzyw. Regularne badania i kontrole, w tym ginekologiczne, pozwalają zawczasu wychwycić to, co może prowadzić do rozwoju nowotworu.

Co się stanie, jeśli zlekceważymy objawy raka sromu?

Jeśli taka sytuacja potrwa dłużej, a zmiana urośnie, leczenie chirurgiczne może okazać się niewystarczające. Gdy naciekanie w głąb tkanek jest nie większe niż 1 mm, zwykle wystarczająca okazuje się resekcja, czyli usunięcie guza podczas operacji. Jeśli jednak guz nacieka głębiej, trzeba sprawdzić, jak wyglądają tzw. węzły chłonne wartownicze, czyli drenujące chłonkę z okolicy guza. Jeżeli okażą się zajęte nowotworowo, wykonuje się limfadenektomię pachwinowo-udową, czyli wycięcie węzłów chłonnych pachwinowych i udowych – jednostronną bądź obustronną. Stosuje się również leczenie uzupełniające. Najczęściej jest to radioterapia oraz chemioterapia przede wszystkim z wykorzystaniem cisplatyny.

Jak leczy się zaawansowaną postać choroby?

Zaawansowane miejscowo nowotwory onkologiczne leczy się w sposób radykalny z zastosowaniem wytrzewienia miednicy mniejszej. Przy wytrzewieniu całkowitym usuwa się srom razem z węzłami chłonnymi pachwinowymi oraz wszystkimi narządami miednicy mniejszej. Warunkiem przeprowadzenia operacji jest brak przerzutów odległych – do klatki piersiowej czy jamy brzusznej – konieczna jest ponadto taka lokalizacja guza, aby można go było usunąć wraz z marginesem tkanek niezmienionych. Na szczęście często można ograniczyć się do mniej rozległych zabiegów – pomagają nam w tym nowoczesne techniki obrazowania. Nie ma co ukrywać, że pole do poprawy w leczeniu zaawansowanej postaci raka sromu jest w Polsce i na świecie jeszcze duże, zwłaszcza że leczenie radykalne jest trudne i obciążone powikłaniami. Niestety, aż 40 proc. diagnoz raka sromu u Polek to stany zaawansowane.

A jak leczy się wznowę?

Najczęściej rekomenduje się wycięcie wznowy miejscowej, natomiast wskazania do radioterapii są porównywalne ze wskazaniami u pacjentek leczonych z powodu pierwotnego raka sromu. Wznowa może jednak mieć miejsce w węzłach chłonnych pachwiny – można wtedy zastosować leczenie radykalne z wycięciem zmiany (limfadenektomię) oraz radioterapię lub radiochemioterapię. Natomiast w przypadku przerzutów odległych obowiązuje schemat leczenia systemowego, w którym zastosowana terapia oddziałuje na cały organizm. I tutaj też najczęściej jest to chemioterapia z cisplatyną.

Mamy badania przesiewowe w kierunku raka sromu?

I tu pojawia się problem, bo w przypadku raka sromu nie można zrobić dobrego przesiewu – nie mamy ani markerów do oznaczania np. z krwi, ani prostego badania jak np. cytologia w raku szyjki macicy do wczesnego wykrycia choroby. System diagnostyki raka sromu opiera się w Polsce na tym, że pacjentka przyjdzie do lekarza, a on ją skieruje do wycięcia zmiany z badaniem histopatologicznym. Szkoda, bo na dobrych programach przesiewowych system ochrony zdrowia by zyskał. Leczenie paliatywne jest drogie, podczas gdy wczesne leczenie radykalne jest tanie albo relatywnie tanie. Nie mówiąc o tym, że wczesne wykrycie choroby obniżyłoby śmiertelność. System diagnostyczny jest w Polsce niewydolny. Wykonuje się za mało badań – i to dotyczy właściwie każdego typu nowotworu. Tymczasem wykonanie raz w życiu (!) kolonoskopii zmniejsza ryzyko zgonu na raka jelita grubego aż o połowę. Te liczby robią wrażenie, prawda? Znowu jednak wracamy do wstydu i lekceważenia objawów. W przypadku raka sromu objawy są niestety niespecyficzne, dlatego kobieta może pomyśleć, że ma zwykłą infekcję. Podobne symptomy dają czerniaki okolicy sromowej.

Jakie to symptomy?

Pieczenie, ból, nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych, nieprawidłowe krwawienie. Czerniak sromu, podobnie jak rak sromu, jest nowotworem rzadkim, ze złym rokowaniem, ponieważ ma wysoki potencjał rozsiewu. Chorobę bardzo rzadko diagnozuje się u kobiet poniżej 50. roku życia. I tutaj, tak samo jak w raku sromu, do zachorowania predysponują przewlekłe stany zapalne miejsc intymnych oraz infekcje, w tym zakażenie HPV. Trzeba o tym wszystkim mówić, bo Polki częściej niż inne Europejki umierają na nowotwory ginekologiczne.

Mamy badania kliniczne w kierunku raka sromu w Polsce?

Nie słyszałem o takich. Główny powód to rzadkość występowania tego nowotworu. Szkoda, bo badania kliniczne to szansa dla pacjentek, których nie można leczyć w inny sposób – albo gdy dotychczasowe leczenie okazuje się niewystarczające. W 2020 roku odnotowano 761 zachorowań na raka sromu, w tym 407 zgonów. System diagnostyki i leczenia tego nowotworu w Polsce ma przed sobą wiele wyzwań. Konieczne jest również poszerzanie świadomości pacjentów, namawianie ich do badań kontrolnych i przede wszystkim podkreślanie, że żadnych objawów nie należy się bać – bać należy się konsekwencji zlekceważenia choroby. Nawet pozornie niegroźna infekcja miejsc intymnych, jeżeli zostanie zaniedbana, może mieć bardzo poważne skutki dla zdrowia pacjentki.

Lek. Marek Kotlarski – onkolog, magister biotechnologii Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, absolwent Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego. Lekarz-rezydent w Klinice Onkologii Klinicznej i Doświadczalnej UM w Poznaniu w latach 2015–2021. Od 2021 roku specjalista onkologii klinicznej. Aktualnie zajmuje się badaniami klinicznymi w Centrum Medycznym Pratia Poznań.