„Mamy wysyp samozwańczych diagnoz pt. ‘mam ADHD, bo zrobiłam sobie test i tak mi wyszło’. Tylko to tak nie działa” – mówi psycholożka Renata Sikorska

– To, czy mamy neuroróżnorodność, wynika ze zbioru wielu czynników, które wpływają na funkcjonowanie przez całe życie. Wykonanie pojedynczego testu może być jakimś wskazaniem, ale nie jest pełną diagnozą – zauważa Renata Sikorska, psycholożka i psychoterapeutka CBT, EMDR, z którą rozmawiamy o tym, jak wygląda proces diagnozy ADHD. Czy można zaufać testom dostępnym w internecie? Dlaczego kobiety bywają mniej widoczne w kontekście neuroróżnorodności?

Marta Dragan: Zewsząd słychać „mam ADHD”, „zdiagnozowano u mnie ADHD” – co naturalnie rodzi pytanie o to, czy nie mamy do czynienia z naddiagnozą. To kwestia bańki, jaką jest Warszawa, czy tych diagnoz jest rzeczywiście więcej również w innych miejscowościach?

Renata Sikorska: Owszem, w ostatnich latach obserwujemy wzrost diagnoz ADHD oraz ogólnie neuroróżnorodności w porównaniu do poprzedniej dekady. Istnieje wiele czynników, które przyczyniły się do tego zjawiska. Po pierwsze, przez długi czas neuroróżnorodność nie była rozważana w kontekście kobiet, co doprowadziło do opóźnionych diagnoz. Dziś coraz więcej kobiet jest diagnozowanych. Po drugie, coraz lepsze zrozumienie ADHD skutkuje diagnozowaniem osób dorosłych, ponieważ objawy nie zanikają wraz z wiekiem. Po trzecie, zmieniły się umiejętności diagnozowania oraz wzrosła świadomość różnych procesów związanych z neuroróżnorodnością. Coraz więcej badań naukowych potwierdza, że neuroróżnorodność nie jest jedynie obserwowaną cechą, lecz stanem potwierdzonym naukowo. Wykazano, że źródło objawów ADHD leży w charakterystyce rozwoju, co prowadzi do różnych manifestacji w zależności od wieku i płci.

Zwiększenie liczby diagnoz ADHD nie wynika z nadmiernego diagnozowania pacjentów, lecz raczej z lepszego zrozumienia tego stanu i poprawy umiejętności diagnozowania zarówno dzieci, jak i dorosłych, zarówno chłopców, jak i dziewcząt.

Inna kwestia, że mamy wysyp samozwańczych diagnoz pt. „mam ADHD, bo zrobiłam sobie test i tak mi wyszło”. To jednak tak nie działa. To, czy mamy neuroróżnorodność, wynika ze zbioru wielu czynników, które wpływają na funkcjonowanie przez całe życie.

Kusi z pewnością to, że testy diagnostyczne są dostępne na wyciągnięcie ręki w internecie, więc w dość prosty sposób można się „sprawdzić”.

Wykonanie pojedynczego testu może być jakimś wskazaniem, ale nie jest pełną diagnozą. Obserwuję to, że pacjenci są coraz bardziej świadomi, że wielu ma naprawdę rozległą wiedzę psychologiczną i być może potrafi wyłapać pewne niuanse wiążące się z procesem diagnozy, mimo to z bliska widać najmniej. Jeśli sami dokonujemy pewnych interpretacji, to one mogą być obciążone czynnikiem emocjonalnym. Dlatego w procesie diagnozy warto uwzględnić konsultację ze specjalistą, który oceni sytuację na chłodno, okiem zebranych faktów dopasowanych do kryteriów diagnostycznych.

Jak obecnie wygląda proces diagnozy ADHD?

Diagnoza to proces wieloetapowy, w którym bardzo istotną rolę odgrywa wywiad kliniczny. Umożliwia on pozyskanie informacji na temat objawów, których pacjent doświadcza. Wywiad zwykle przeprowadza psycholog, ale diagnozę może postawić tylko lekarz psychiatra. Bardzo często ci specjaliści ze sobą współpracują.

W przypadku osób dorosłych diagnoza ADHD nie ogranicza się jedynie do badania samego ADHD, ale obejmuje również identyfikację innych stanów współwystępujących lub różnicujących. Ważne jest uwzględnienie historii rozwoju pacjenta, ponieważ objawy i trudności, z którymi się boryka, mogą mieć swoje korzenie w dzieciństwie lub nawet okresie prenatalnym. Dlatego też spojrzenie na obecną sytuację w szerszym kontekście może być kluczowe dla właściwej diagnozy i planu leczenia.

Cechy neuroróżnorodności są zauważalne już na etapie ciąży?

Istnieje wiele czynników zdrowotnych, które mogą mieć wpływ na rozwój neuroróżnorodności. Problemy zdrowotne matki, takie jak trudności z tarczycą, podwyższony poziom cukru, anemia, nadciśnienie mogą wpływać na stan zdrowia dziecka i jego rozwój neurologiczny.

Jednak analizowanie tych trudności pojedynczo może nie dać pełnego obrazu. Warto spojrzeć na nie w sposób bardziej holistyczny, uwzględniając różnorodne czynniki środowiskowe i genetyczne, które mogą oddziaływać na rozwój neuroróżnorodności. Badania naukowe coraz częściej potwierdzają, że neuroróżnorodność jest złożonym zjawiskiem, które może być determinowane przez wiele różnych czynników. Informacje pozyskane podczas wywiadu, takie jak: przebieg porodu, funkcjonowanie w pierwszych dobach po urodzeniu, prawidłowe przejawy odruchów pierwotnych np. odruchu ssania, przebieg faz ruchowych, rozwój mowy, potrzeba intensywnej stymulacji, reakcja na bodźce oraz ewentualne trudności behawioralne mogą dostarczyć istotnych danych na temat możliwych czynników wpływających na neuroróżnorodność dziecka. Uzyskanie odpowiedzi na te pytania stanowi kluczowy element wywiadu klinicznego, umożliwiając bardziej kompleksowe podejście do diagnozy.

Pacjenci neuroróżnorodni często wykazują obniżone napięcie mięśniowe w części centralnej, co może manifestować się w okresie niemowlęcym, np. poprzez występowanie asymetrii ułożeniowych oraz obwodowo zwiększonego napięcia mięśniowego. Dlatego wnioski płynące z obserwacji tego wczesnego etapu życia dziecka są niezmiernie istotne. Aby dokonać pełnej diagnozy, niezbędne jest zebranie informacji dotyczących funkcjonowania dziecka zarówno w przedszkolu, jak i w szkole, włączając w to identyfikację jego trudności oraz sposobu zachowywania się w relacjach z rówieśnikami. Istotnym elementem analizy jest także historia rozwoju rodziny, obejmująca diagnozy wcześniej postawione oraz wszelkie przewlekłe choroby czy trudności. Uwzględnienie tych wszystkich aspektów pozwala na bardziej kompleksową ocenę stanu zdrowia pacjenta i może wpłynąć na skuteczność podejmowanych działań terapeutycznych. Nie można diagnozować ADHD w oderwaniu od przeszłości, tylko na podstawie tego, co jest teraz czy było na przełomie ostatnich miesięcy.

Diagnoza ADHD, podobnie jak wiele innych stanów psychicznych, wymaga holistycznego podejścia, uwzględniającego zarówno obecną symptomatologię, jak i historię pacjenta. Wywiad jest kluczowym elementem tego procesu, umożliwiającym lekarzowi zrozumienie kontekstu, w którym objawy występują, oraz identyfikację możliwych czynników wpływających na ich nasilenie.

Przykładowo, pacjent w stanie depresji może doświadczać podobnej grupy objawów do tych, które pojawiają się w ADHD, np. trudności związane z nastrojem, zaburzenia koncentracji uwagi, nadpobudliwość, problemy z ogarnięciem codziennych aktywności. To potwierdza, że wywiad jest kluczowy, ale poza nim w kontekście diagnozy ważna jest też obserwacja tego, jak pacjent się zachowuje, jak funkcjonuje jego ciało, w jaki sposób się komunikuje.

Specjalista bada stopień nasilenia objawów w różnych obszarach życia, wspierając się różnymi narzędziami, w tym kwestionariuszami.

Jednak jest ich sporo, popularne wydają się być: DIVA, MOXO, MMPI. Czy są takie, którym można zaufać?

MMPI to najlepsze narzędzie do oceny, jaką strukturę osobowości ma dany pacjent. Absolutny must have w procesie diagnozowania osób dorosłych, ponieważ różnego rodzaju trudności tj. zaburzenie osobowości borderline czy zaburzenia afektywne dwubiegunowe mogą wykazywać pewne podobieństwa objawów do ADHD. Oczywiście sam profil osobowości dostarcza pewnych sugestii, które mogą być kluczowe w kontekście różnicowania, ale test MMPI nie służy diagnozie ADHD, nie jest testem do oceny nasilenia cech nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

Test MOXO to test uwagi ciągłej, który mierzy rzeczywiste reakcje badanego. Cieszy się rzeczywiście sporą popularnością. Zapewnia pomiary wszystkich czterech podstawowych objawów ADHD – nadruchliwości, zaburzeń uwagi, czasu reakcji oraz impulsywności. DIVA jest użytecznym narzędziem przesiewowym w procesie diagnozy ADHD, ale nie jest jedynym. I nie tyle o wypełnienie testu chodzi, co o interpretację wyników. Nie wystarczy, że pozaznaczamy „tak, tak, tak…, tu się zgadza, tam się zgadza, mam ADHD”.

Nie wystarczy jedynie zaznaczyć odpowiedzi na pytania, ale również należy wziąć pod uwagę kontekst, w jakim występują dane objawy, oraz różnicowanie między różnymi stanami, które mogą wywoływać podobne objawy. Elementów do uwzględnienia w procesie różnicowania jest wiele, a samo wykonanie testu nie zawsze jest wystarczające, aby uzyskać kompletną diagnozę ADHD. Ważne jest również zrozumienie, że testy takie jak DIVA mogą być przydatne jako narzędzia przesiewowe, ale nie stanowią jedynego kryterium decydującego o diagnozie. Dlatego też kluczowym elementem jest holistyczne podejście do oceny objawów i ich kontekstu w życiu pacjenta.

U części osób ze wstępnym podejrzeniem ADHD ostatecznie stwierdza się zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Co o tym decyduje?

To jest stosunkowo częste zjawisko. Jest kilka teorii, które to wyjaśniają. Po pierwsze, podłoże genetyczne – są badania, które mówią o tym, że istnieje pewne pokrewieństwo genetyczne między tymi stanami. Zarówno ADHD, jak i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, inaczej OCD (ang. Obsessive Compulsive Disorder), wiążą się z dysregulacją neuroprzekaźników (dopamina i serotonina), a nieprawidłowości w tych układach mogą sprzyjać rozwojowi tego typu trudności.

OCD i ADHD mają podobne mechanizmy adaptacyjne, tylko sposób ich manifestowania się jest nieco inny, więc w procesie diagnozy kluczowe jest różnicowanie i wykluczenie bądź potwierdzenie współwystępowania. Bo OCD z ADHD często też idą ze sobą w parze. Stres, przewlekłe napięcia i traumy zwiększają ryzyko wystąpienia OCD. Z kolei osoby neuroróżnorodne są znacznie bardziej poddające się różnym traumatycznym, trudnym doświadczeniom, mają większą predyspozycję, wrażliwość do przeżywania głębiej emocji.
W związku z tym osoby z ADHD, które doświadczają silnego stresu w codziennym funkcjonowaniu, mogą być predystynowane do wystąpienia objawów obsesyjno-kompulsyjnych.

Natrafiłam dość niedawno na nagranie wideo, na którym jedna z twórczyń internetowych mówiła o objawach, których pierwotnie nie wiązała z ADHD, a które w jej przypadku miały właśnie takie podłoże. Wymieniła np. „słuchanie tej samej piosenki bez przerwy przez tygodnie, a nawet miesiące”, „odkładanie na później małych zadań”, „potykanie się o meble”, „siedzenie w samochodzie przez dłuższy czas po dotarciu na miejsce”. Co jeszcze mogłybyśmy dodać do tej listy?

To bardzo złożony temat. Trudności ze zmianą zadań, z przeskakiwaniem z jednego na drugie, z organizacją i planowaniem – są charakterystyczne dla osób dorosłych z ADHD. Powiedziałabym, że to takie flagowe objawy. Natomiast potykanie się, niewymierzanie odległości – to trudności z koordynacją i planowaniem działania, czyli cechy dyspraktyczne o podłożu sensorycznym. Mówią nam o tym, w jaki sposób nasz układ nerwowy przetwarza bodźce sensoryczne. Pacjenci neuroróżnorodni przeważnie mają trudności z przetwarzaniem bodźców sensorycznych, więc mogą także wykazywać problemy z koordynacją. Podsumowując, cechy, które pani wymieniła, są obserwowane u pacjentów, ale nie są one wymieniane w kryteriach diagnostycznych tj. DSM-5 czy ICD-11. Należy przez to rozumieć, że osoba z diagnozą ADHD może przejawiać takie cechy, ale mogą być to równie dobrze cechy w innych stanach neuroróżnorodnych czy też współwystępujących.

W przypadku ADHD mówimy o trzech głównych grupach objawów: trudności związane z uwagą oraz z impulsywnością i nadaktywnością.

W kontekście osób dorosłych mogą to być często trudności w utrzymaniu uwagi podczas zadań, którymi osoba nie jest zainteresowana, trudności w wykonywaniu zadań i działań wymagających koncentracji, unikanie lub niechęć do wykonywania zadań wymagających długotrwałego wysiłku umysłowego, łatwa rozpraszalność przez bodźce zewnętrzne, częste gubienie przedmiotów. W zakresie impulsywności i nadaktywności są to trudności z usiedzeniem w miejscu, trudności w oczekiwaniu na swoją kolej, częste przerywanie lub zakłócanie rozmowy innych (np. przerywanie, wtrącanie się do rozmowy), nadmierne i ciągłe ruchy, poczucie napięcia „napędzania”.

ADHD może manifestować się poprzez tzw. przewagę objawów z jednej z wymienionych grup. Przy przewadze objawów związanych z uwagą, impulsywność może przejawiać się łagodniej, np. poprzez niepokój w obrębie dłoni lub machanie nogą. Natomiast u osób z przewagą objawów związanych z nadaktywnością i impulsywnością, zauważalna może być nadaktywność ruchowa, np. trudności z wysiedzeniem w miejscu, ciągłe manipulowanie ciałem czy szeroka gestykulacja. Osoby te mogą również wykazywać impulsywność słowną, mówiąc to, co myślą, oraz problemy z kontrolą emocji. Często zdarza się, że są to osoby, które monologują nadmiernie, co może rodzić trudności w utrzymaniu relacji interpersonalnych.

Ten gorset trudności i objawów, które zazębiają się w obszarach uwagi, nadaktywności i impulsywności, co do zasady występuje cały czas i w różnych środowiskach, nie tylko w jednym miejscu. To znaczy, utrudnia funkcjonowanie zarówno w pracy, w domu, na wakacjach, podczas spotkania z koleżanką. Warto jednak zaznaczyć, że w niektórych środowiskach objawy mogą być tłumione przez daną osobę ze względu na presję społeczną i chęć dostosowania się.

Wspomniała pani o różnicowaniu diagnoz w obrębie płci, o tym, że zaczęły diagnozować się też kobiety. Czy do tej pory te diagnozy nie rozkładały się równomiernie? To były głównie diagnozy chłopców i mężczyzn?

Przez długi czas ADHD było kojarzone głównie z biegającym chłopcem, który nie potrafi usiedzieć w miejscu i jest nadmiernie ruchliwy. Dziewczynki często były pomijane w kontekście tej neurodywersyfikacji, ponieważ ich objawy często przejawiają się w inny sposób. One częściej internalizują różnego rodzaju trudności, „rozpakowując” je w miejscach dla nich bezpiecznych, dlatego też impulsywność w ich przypadku nie jest tak widoczna. To powstrzymywanie emocji, swoich zachowań bardzo dużo je kosztuje. Przepalają na to sporo energii, a efekt zatrzymywania impulsu, aktywności rodzi różnego rodzaju skutki uboczne. Kobiety znacznie częściej mają współwystępujące trudności, które związane są z lękiem, z depresją, fobiami społecznymi, a które mogą przykrywać objawy ADHD.

Co osobie dorosłej daje diagnoza?

Znalezienie swojego punktu odniesienia. Jedna z moich pacjentek powiedziała: „Mam problem z bałaganem, nie jestem w stanie uporządkować własnej przestrzeni, nie ogarniam rachunków, przerastają mnie codzienne proste czynności”. Kolejna: „Ja się całe życie tak bardzo staram, ale to wciąż za mało, bo ciągle zapominam, ciągle nie daję rady, innym wychodzi to lepiej”. Diagnoza zdjęła z nich odium negatywnego postrzegania siebie jako osoby, która nie jest zdolna do pełnienia określonych funkcji życiowych.

Diagnoza ADHD pozwoliła im zrozumieć, że ich mózg i układ nerwowy działają w sposób specyficzny, który różni się od tak zwanej normy, ale niekoniecznie jest gorszy. Posiadanie tej wiedzy umożliwia lepsze zrozumienie, dlaczego nasze myślenie, uwaga i działania mogą różnić się od innych, co otwiera drogę do eksploracji strategii zarządzania tymi różnicami i wykorzystania ich w naszym codziennym życiu.

Renata Sikorska – psycholożka kliniczna i psychoterapeutka CBT, terapeutka EMDR, TSR, Interwent Kryzysowy, specjalistka wczesnego wspomagania rozwoju, terapeutka integracji sensorycznej, diagnosta specjalizująca się w neuroróżnorodności. Jej zainteresowanie ludzkim rozwojem
od narodzin do dorosłości znajduje odzwierciedlenie w praktyce zawodowej. Skupia się na pracy z osobami neuroróżnorodnymi, co pozwala jej na ciągłe pogłębianie wiedzy w tej dziedzinie.
Jej podejście do terapii wynika z doświadczeń oraz szerokiego zakresu specjalizacji.