39 lat to nie jest dobry wiek na umieranie. Tyle żyją średnio osoby w spektrum autyzmu z niepełnosprawnością intelektualną. Tak, w Europie

– „Trudne zachowania” mogą stanowić wiodący lub jedyny objaw choroby somatycznej u dziecka w spektrum autyzmu, zwłaszcza, jeśli to dziecko ma trudności w komunikacji. To zawsze trzeba wziąć pod uwagę i te zachowania w medycynie powinny nazywać się zachowaniami alarmującymi, nie – trudnymi, ponieważ mogą nas one zaalarmować o jakimś bardzo poważnym problemie zdrowotnym – mówi Agnieszka Wroczyńska, specjalistka chorób wewnętrznych.

Monika Szubrycht: Chciałabym, żebyśmy zaczęły od przytoczenia wyników badań. 39 i pół roku, to nie jest czas na umieranie w kraju, który jest w środku Europy.

Agnieszka Wroczyńska: Mówimy o wynikach skandynawskich badań, opublikowanych w 2016 roku, a ta liczba 39 i pół, odnosi się do średniej długości życia osób w spektrum autyzmu z niepełnosprawnością intelektualną. To były duże badania, przeprowadzone na grupie kilkudziesięciu tysięcy osób w spektrum autyzmu. 39 i pół roku to jest wartość, która powinna być dzwonkiem alarmującym, myślę, że dla całej społeczności w Europie.

To jest taka liczba, która przypomina mi moje wcześniejsze doświadczenia zawodowe – miałam okazję pracować w krajach rozwijających się i brać udział w projektach rozwojowych, na przykład w Angoli. Byłam tam wkrótce po zakończeniu jednej z najdłuższych w historii Afryki wojen domowych. Był to kraj obciążony epidemiologicznie całym bagażem chorób tropikalnych, podnoszący się ze zniszczeń wojennych, z brakiem infrastruktury medycznej i pamiętam, że tam, średnia długość życia wynosiła właśnie poniżej czterdziestu lat. Zachodzę w głowę, jak to jest możliwe, że tutaj – nie w Afryce po wojnie domowej, ale w samym środku Unii Europejskiej – te wartości są tak dramatyczne. Badania, o których mówimy, wykazały, że główną przyczyną śmierci w tej grupie osób autystycznych z niepełnosprawnością intelektualną są problemy neurologiczne, z padaczką na czele. Niestety, okazało się także, że ryzyko innych chorób np. układu krążenia, czy przewodu pokarmowego w grupie osób w spektrum autyzmu jest większe niż przeciętnie w populacji europejskiej.

Agnieszka Wroczyńska /fot. archiwum prywatne

Badanie to objęło również osoby w spektrum autyzmu bez niepełnosprawności intelektualnej, które w dawnej nomenklaturze nazwalibyśmy osobami z zespołem Aspergera. Okazało się, że osoby z tej grupy także umierają kilkanaście lat wcześniej niż przeciętny Europejczyk, a główną przyczyną zgonów jest samobójstwo. Myślę, że i jedna i druga część tego badania jest zatrważająca i pokazuje nam, że mamy do czynienia z bardzo niezaopatrzonymi potrzebami w obszarze zdrowia osób w spektrum autyzmu, nawet w naszej, rozwiniętej części świata.

Na co powinien zwrócić uwagę lekarz, który spotyka się w gabinecie z autystycznym pacjentem? Czy jest jakiś standard postępowania? Pacjent wchodzi i mówi, że jest autystyczny albo lekarz ma taką informację w systemie i jednym kliknięciem w klawiaturę drukuje potrzebne skierowanie na badania? Rozumiem, że nie ma czegoś takiego?

Nie ma i raczej nie będzie. Spektrum autyzmu, jak sama nazwa wskazuje to spektrum, więc te osoby w roli pacjenta, będą bardzo, bardzo różne, w różnej sytuacji i z różnymi potrzebami. Konsultując takiego pacjenta lekarz może się spotkać z różnym sposobem komunikacji i manifestacji objawów chorobowych. My natomiast już sobie powiedziałyśmy, że ryzyko występowania przeróżnych chorób przewlekłych, z wielu dziedzin medycyny, jest większe w grupie osób autystycznych, w związku z czym potrzebna jest większa uważność na zdrowie, tzw. czujność kliniczna. Tym bardziej, że objawy chorobowe u tych osób mogą być nietypowe, w porównaniu do typowych symptomów, o których my lekarze uczymy się z podręczników medycznych. Osoby w spektrum autyzmu mogą mieć odmienne, atypowe kody komunikacyjne, inną charakterystykę sensoryczną. Co to oznacza w praktyce? Mogą inaczej odczuwać choćby dolegliwości bólowe niż przeciętna osoba z polskiej populacji w tym samym wieku. Mogą wręcz nie identyfikować konkretnie swoich dolegliwości, mogą mieć trudności z orientacją, jeśli chodzi o sygnały płynące ze swojego ciała. Wówczas zadanie dla lekarza staje się trudniejsze, ale nie mówię, że niemożliwe.

Podasz konkretne przykłady? 

Podam przykłady dotyczące osób w spektrum autyzmu, jednocześnie ze złożonymi potrzebami komunikacyjnymi, czyli takich osób, które nie komunikują się za pomocą mowy albo komunikują się w sposób ograniczony. Przychodzi mi na myśl przykład nastolatka, opisany zresztą w polskiej literaturze, z diagnozą autyzmu od bardzo wczesnego dzieciństwa i tak zwanymi „trudnymi zachowaniami”, które obejmowały zachowania opozycyjne, ucieczki, stany pobudzenia i zdarzające się regularnie „szczekanie” na opiekunów i terapeutów. Po wielu latach burzliwej historii zdrowotnej, ten młody człowiek, już jako osoba dorosła, otrzymał rozpoznanie celiakii, dobrze znanej każdemu lekarzowi choroby. Jak spojrzymy do podręczników medycyny, to znajdziemy różne objawy celiakii: biegunkę, bóle brzucha, zaburzenia wzrostu, natomiast żaden podręcznik nie wskazuje na zachowania opozycyjno-buntownicze, ucieczki i „szczekanie” na swoich opiekunów.

Dopytam o co chodzi w słowie „szczekanie”, bo może być różnie rozumiane. 

Ten młody człowiek wydawał dźwięki, które przypomniały szczekanie, więc weźmy to słowo w cudzysłów. Praktycznie większość tych tak zwanych „trudnych zachowań”, zniknęło u niego po diagnozie choroby i po włączeniu właściwego postępowania medycznego. W przypadku tego młodego mężczyzny stało się to jednak o wiele za późno, biorąc pod uwagę, że można było już w dzieciństwie rozpoznać chorobę i ulżyć jego dolegliwościom. Na jego przykładzie widać, jak bardzo odmiennie może prezentować się lekarzowi osoba w spektrum autyzmu od tego, do czego lekarz jest przyzwyczajony na podstawie swojego doświadczenia z innymi pacjentami.

Warto o tym pamiętać, bo czasami świadomość możliwości  atypowych objawów chorobowych może mieć znaczenie wręcz dla przeżycia chorego. Jeśli spojrzymy do literatury, okaże się, że u osób w spektrum autyzmu ryzyko ciężkich powikłań zapalenia wyrostka robaczkowego jest ponad trzy razy większe niż w przeciętnej populacji. Zapalenie wyrostka robaczkowego jest powszechnie znaną chorobą, wiemy, że wymaga pilnego leczenia, najczęściej operacyjnego i że może grozić powikłaniami. Wszyscy lekarze już na trzecim roku studiów uczą się jak badając pacjenta fizykalnie znaleźć objawy, które mogą świadczyć o zapaleniu wyrostka. Chodzi o uciśnięcie określonych miejsc na brzuchu, co najczęściej wywołuje dolegliwości bólowe. Jak już wspomniałam, osoby w spektrum autyzmu mogą mieć nietypowy profil sensoryczny np. inaczej niż większość osób odczuwać ból albo wręcz nie lokalizować go w swoim ciele. Znam przykład nastoletniej dziewczynki, z którą rodzice zgłosili się na SOR, ponieważ mniej więcej od doby unikała aktywności i wyglądała trochę nieswojo. Została zbadana, podejrzewano wręcz zapalenie wyrostka robaczkowego, ale ani nie zgłaszała bólów brzucha, ani te typowe objawy nie sprawdziły się. Ta autystyczna dziewczynka manifestowała ból krzyżując palce. I znowu – lekarz najczęściej przyzwyczajony jest do tego, że w zapaleniu wyrostka robaczkowego nastoletni pacjent komunikuje ból werbalnie, można go zbadać i sprawdzić, gdzie ten ból się lokalizuje. U tej dziewczynki nie było ani jednego, ani drugiego. Ona wycofała się z aktywności i krzyżowała palce u rąk. Na szczęście w tej sytuacji lekarze byli świadomi i wykonali dokładne badania obrazowe, a konkretnie badanie tomokomputerowe. Okazało się, że nie dość, że dziewczynka cierpiała na zapalenie wyrostka robaczkowego, to było już stadium pęknięcia tego wyrostka. Doszło do zapalenia otrzewnej – nastolatka wymagała pilnej operacji i wielotygodniowej rekonwalescencji, a cała ta sytuacja wiązała się dla niej z zagrożeniem życia. Jest to przykład, który znowu pokazuje nam to samo – jeśli mamy do czynienia z chorym w spektrum autyzmu, zwłaszcza, jeśli jest to osoba, która ma duże trudności w typowym komunikowaniu się, to warto mieć na uwadze, że objawy mogą być zupełnie nie takie, do których się przyzwyczailiśmy. Dobra wiadomość jest taka, że mamy przecież duże możliwości badań dodatkowych, obrazowych lub laboratoryjnych. Warto więc z nich szeroko korzystać u osób w spektrum autyzmu, nawet jeśli jest to wyzwaniem organizacyjnym np. ze względu na trudność w pobraniu krwi u takiego pacjenta. Hasło „chory niewspółpracujący” nie może być wymówką prowadzącą do rezygnacji  z takich badań.

Jest część osób, mających problemy komunikacyjne, u której można by znacznie zmniejszyć poziom lęku, wprowadzając komunikację alternatywną. Choćby obrazki w gabinecie zabiegowym, jak pobiera się krew i pokazanie na nich krok po kroku takiej procedury. 

Moim zdaniem komunikacja alternatywna i wspomagająca (AAC – akronim od angielskich słów Augumentative and Alternative Communication – dop. red.), oprócz wspomnianej czujności klinicznej, to jest drugi filar drogi do dobrego zdrowia u osób w spektrum autyzmu, zwłaszcza tych ze złożonymi potrzebami komunikacyjnymi. AAC może ułatwić właśnie takie procedury, jak pobranie krwi, czy badanie USG. A także pomóc autystycznemu pacjentowi przekazać informację o bólu, czy innych dolegliwościach. To jest temat-rzeka, bo niestety w programach kształcenia medycznego na studiach, czy podyplomowych, brakuje informacji o AAC i ta wiedza nie dociera do świata lekarskiego. Warto więc wpleść ten wątek w naszą rozmowę, ze świadomością, że mówimy o przyszłości. Z narzędzi AAC i wszelkich metod opartych na wizualizacji mogą także korzystać rodzice przygotowując swoje dzieci do wizyt u lekarza, to na pewno zmniejszy stres autystycznego pacjenta. Powoli pojawiają się także szkolenia dla personelu medycznego na ten temat, mam więc nadzieję, że sytuacja zmieni się na lepsze.  W naszej rozmowie to już kolejny temat, w którym wiedza jest dostępna od lat, ale niestety nie dociera tam, gdzie jest najbardziej potrzebna.

Wydawało mi się na przykład, że dziś wszyscy specjaliści już wiedzą, że gdy u dziecka autystycznego  uaktywniają się zachowania agresywne czy autoagresywne, to mogą być one jedynym objaw choroby somatycznej, ale jednak świadomość tego nie jest powszechna. Tak zwane „trudne zachowania” wyglądają spektakularnie, ale one nie mogą nam przysłonić tego, że za nimi może stać jakaś przyczyna somatyczna. Mówiąc, że wyglądają spektakularnie mam na myśli to, że jeśli mamy dziecko, nastolatka, osobę dorosłą, która zachowuje się agresywnie, autoagresywnie, od razu zwracamy na to uwagę. Zwracamy uwagę, jak osoba niszczy przedmioty w otoczeniu, gryzie się w nadgarstek, uderza się w głowę. A wiadomo już od dawna – i tu mogę przytoczyć wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii z roku 2010, które dotyczyły chorób układu pokarmowego u dzieci w spektrum autyzmu, gdzie możemy w nich znaleźć jednoznaczną wskazówkę – że „trudne zachowania” mogą stanowić wiodący lub jedyny objaw choroby somatycznej u dziecka w spektrum autyzmu, zwłaszcza, jeśli to dziecko ma trudności w komunikacji. To zawsze trzeba wziąć po uwagę i te zachowania w medycynie powinny nazywać się zachowaniami alarmującymi, nie – trudnymi, ponieważ mogą nas one zaalarmować o jakimś bardzo poważnym problemie zdrowotnym, na przykład wymagającym pilnej operacji, jak w przypadku tej dziewczynki, o której mówiłam wcześniej, albo włączenia pilnego leczenia farmakologicznego.

Oczywiście „trudne zachowania” mogą mieć różne przyczyny, które absolutnie nie wynikają z diagnozy autyzmu i nie wpisują się w kryteria autyzmu. Praktycznie w większości sytuacji wynikają one z jakiejś deprywacji potrzeb i nie wiemy tego, czy są to akurat przyczyny zdrowotne, ale weźmy to zawsze pod uwagę, że tak może być, bo pomyłka na niekorzyść dziecka, czy dorosłego, jeśli chodzi o stan jego zdrowia somatycznego, może być katastrofalna w skutkach.

Wyobrażam sobie mamę, która przychodzi do pediatry z autystycznym dzieckiem i mówi: „Panie doktorze, proszę mi pomóc, bo on jest niegrzeczny”. Lekarz, który nie zajmuje się spektrum autyzmu, powie: „To proszę dziecko wychować”.  

Jeśli rodzic ma podejrzenie, że coś się zmieniło w zachowaniu dziecka, że pojawiły się jakieś trudności, które mogą mieć przyczynę zdrowotną, to może być tak, że zetknie się z lekarzem, który nie ma o tym pojęcia. Bo poza tym, że nie ma tej wiedzy w kształceniu medycznym w Polsce, to też nie mamy takich publikacji w języku polskim dla lekarzy. Nie mamy w naszym kraju wytycznych postępowania Polskiego Towarzystwa Do Spraw Zdrowia w Autyzmie – nie mamy nawet takiego towarzystwa. Natomiast nie jest tak, że drogowskazów nie ma w ogóle, możemy korzystać z literatury zagranicznej. Odpowiadając na to pytanie, przywołam sytuację z mojego życia, bo też mi się zdarzyło pojechać na SOR z moim dzieckiem, które było wtedy w wieku wczesnoszkolnym. Pojechałam z nim, bo widziałam, że źle się czuje i przybiera bardzo nienaturalne pozy. Można sobie wyobrazić, że jeżeli przyjeżdżam do lekarza i mówię: „Moje autystyczne dziecko przybiera nienaturalne pozy, wygina się” to mogłabym się obawiać, że lekarz nie zrozumie, co mam na myśli i może nie wiedzieć, że przybieranie nienaturalnych póz wcale nie musi być objawem stereotypii związanych z autyzmem, ale może być objawem dolegliwości bólowych. Trochę to przewidywałam i wzięłam dokument, o którym wspomniałyśmy, z 2010 roku i bardzo dobrze, że tak zrobiłam. Na SORZE trafiłam na lekarkę, która rzeczywiście nie miała o tym pojęcia, natomiast miałam okazję na spokojnie podzielić się z nią moimi uwagami i wręcz pokazać, że mówię o tej sytuacji. Przybieranie nienaturalnych pozycji ciała, tak samo jak zachowania agresywne czy autoagresywne mogą być objawem chorobowym. Tłumaczyłam tej pani doktor, że znam swoje dziecko i na podstawie tego, co wiadomo już o zdrowiu osób w spektrum autyzmu, na przykład z tego dokumentu, mam obawy, że tutaj w grę mogą wchodzić dolegliwości bólowe w obrębie brzucha. Ostatecznie okazało się, że problem dotyczył infekcji bakteryjnej przewodu pokarmowego. Mój syn nie miał biegunki, ani wymiotów, dopiero badania pokazały, co mu jest. Podręczniki medycyny nie mówią, że dziecko w wieku dziesięciu lat manifestuje infekcje przewodu pokarmowego, przybierając nienaturalne pozy. Ważne jest, żeby nie zakończyć na wniosku: „dzieci z autyzmem już tak mają”, bo to nieprawda. Mówimy tutaj o kwestiach medycznych, które nie są jeszcze powszechnie znane, a powinny i chcielibyśmy, żeby były, natomiast myślę, że większość lekarzy nie obrazi się jeśli podzielimy się z nimi takimi spostrzeżeniami.  I możemy odwołać się do takich dokumentów, one są dostępne w internecie, część bezpłatnie dla wszystkich, a niektóre są dostępne na przykład w bibliotekach uniwersytetów medycznych.

(https://publications.aap.org/pediatrics/article/145/1/e20193447/36917/Identification-Evaluation-and-Management-of)

https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/125/Supplement_1/S1/29786/Evaluation-Diagnosis-and-Treatment-of?redirectedFrom=fulltext AW: Ten artykuł wspominam w tekście, jest odpłatny, dlatego wspomniałam o tych bibliotekach – w ten sposób lekarze mogą mieć do niego dostęp bezpłatny)

Wiem, że się czepiam, ale wydaje mi się, że gdybym zrobiła to samo co ty i wręczyła na SORZE zalecenia lekarzowi, nie potraktowałby mnie poważnie. Mogłabym co najwyżej usłyszeć, że to on zajmuje się leczeniem, nie ja i nie po to skończył sześcioletnie studia medyczne i robił ileś tam lat specjalizacji, żebym go pouczała. 

Radziłabym wyjść komunikacyjnie z tej sytuacji w ten sposób, żeby metodą zdartej płyty temu lekarzowi czy lekarce na SORZE mówić: „Terapeuci od autyzmu umówią, że to, co dzieje się z moim dzieckiem, to jest coś nietypowego i nie jest związane z autyzmem. Terapeuci mojego dziecka skierowali mnie tutaj, bo mają obawy, że to może być coś zdrowotnego”.

Czyli prosty sposób – powołać się na autorytet. 

Medycyna to jest też komunikacja i moje prywatne zdanie jest takie, że komunikacja jest najważniejsza w medycynie.

Medyczna definicja autyzmu mówi, że jest zaburzeniem rozwoju. Definicja humanistyczna, która podkreśla ludzką neuroróżnorodność, twierdzi, że jest inną ścieżką rozwoju człowieka. Autyzm nie jest chorobą, ale są choroby, których obraz wpisuje się w kryteria autyzmu. Kiedy można się pomylić?

Mówimy tu o zespołach genetycznych, czy metabolicznych, czyli określonych chorobach, co do których znamy przyczyny, umiemy diagnozować, które mają różne objawy i wśród tych objawów także zachowania spełniające kryteria autyzmu. Rzeczywiście istnieje wiele takich zaburzeń, one najczęściej należą do grupy chorób rzadkich. Ważne jest, żeby diagnoza dziecka, u którego widać cechy autystyczne, ale także inne objawy, czy problemy rozwojowe, nie zamknęła się tylko na spektrum autyzmu. Zwykle w tym miejscu pojawia się pytanie, kto powinien otrzymać bardziej wnikliwą diagnostykę neurometaboliczną, genetyczną, bo to też nie jest tak, że każde dziecko i każda osoba w spektrum musi mieć te badania zrobione. I znowu – my nie mamy polskich rekomendacji kto, przy okazji rozpoznania autyzmu przez zespół poradni psychologiczno-pedagogicznej powinien być pokierowany na dalszą diagnostykę medyczną, ale odwołując się do dokumentów ze Stanów Zjednoczonych, na takie badania powinny być skierowane m.in. dzieci atypowym regresem rozwoju, (to jest  regresem po 2 roku życia albo regresem motorycznym), z wielokrotnym regresem rozwojowym, z zaburzeniami motorycznymi, z poważnymi zaburzeniami napięcia mięśniowego, zaburzeniami wzroku lub słuchu, czy z chorobami neurometabolicznymi w rodzinie.

Przy tym warto pamiętać, że zgodnie z nowoczesną wiedzą medyczną, również za niepełnosprawnością intelektualną mogą u niektórych osób stać określone przyczyny neurometaboliczne, z których ponad sto można leczyć, proponując czy to postępowanie farmakologiczne, czy dietetyczne. To poprawi jakość życia, a nawet czasami funkcje poznawcze u takich dzieci, więc także dzieci autystyczne z niepełnosprawnością intelektualną mogą odnieść korzyść z pogłębionych badań metabolicznych. W wielu sytuacjach są to badania z nowoczesnej, górnej półki medycznej. Możliwości diagnostyczne poprawiają się z roku na rok i warto z nich korzystać.

Naukowczyni Aśka Ławicka, opublikowała ostatnio wpis na Facebooku, w którym rozprawia się z mitem, że agresja jest objawem autyzmu. Nie jest to objaw, zatem skąd agresja się bierze? 

Aśka Ławicka mówi o tym, że agresja czy autoagresja jest wyrazem deprywacji potrzeb. Pod tym szerokim parasolem mieszczą się także potrzeby zdrowotne. Mam taką wizję, że od tego powinien zaczynać się każdy podręcznik pediatrii w dziale – całościowe zaburzenia rozwojowe – że trudne zachowania mogą być wiodącym, bądź jedynym objawem choroby somatycznej u dziecka z diagnozą autyzmu. To samo dotyczy nastolatków i dorosłych. Aśka wskazuje jeszcze na tę nieliczną grupę osób z rzadkimi zaburzeniami genetycznymi czy neurometaboliczymi, które mają diagnozę spektrum autyzmu, bo w obrazie klinicznym tej choroby, tego zespołu genetycznego, mieszczą się kryteria spektrum autyzmu, a jednocześnie agresja czy autoagresja może wynikać z organicznego zaburzenia neurologicznego. Jak pogłębić ten temat medyczny, to często są to zaburzenia na poziomie neuroprzekaźnictwa i one są wpisane w dany zespół genetyczny. Przyczyny są organiczne i znowu – prawidłowa diagnoza, zakończona rozpoznaniem danego zespołu genetycznego, często może pomóc poprawić jakość życia takich dzieci, a postępowanie dietetyczne, farmakologiczne niekiedy może zniwelować te zachowania agresywne. Podam przykład, zresztą każdy może przeczytać więcej, bo jest on opublikowany w literaturze, dotyczy chłopca, który w bardzo wczesnym wieku zyskał diagnozę spektrum autyzmu i z tą łatką rozwijał się przez swoje wczesne i późniejsze dzieciństwo, a od trzeciego roku życia wykazywał nasilające się zachowania autoagresywne, które przez kolejnych kilkanaście lat przybrały dramatyczny wyraz.

(AW: Opis jego historii można znaleźć na stronie kanadyjskiego ośrodka – https://www.tidebc.org/stories.html, trzeba wybrać „Jake”, tu w wersji publikacji naukowej https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajmg.a.38198)

Uderzał się głową o twarde podłoże aż doszło do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Dopiero w wieku nastoletnim, kiedy miał 15 czy 16 lat, dostał się do programu diagnostycznego w Kanadzie, gdzie funkcjonuje ośrodek diagnostyki chorób neurometabolicznych u osób z zaburzeniami neurorozwojowymi, z niepełnosprawnością intelektualną. Wykonano tam szereg badań genetycznych i metabolicznych, gdzie ostatecznie rozpoznano bardzo rzadko występującą mutację w genie PAK3 i zaburzenie neuroprzekaźnictwa. Analizując wszystkie wyniki badań, zespół postanowił wdrożyć leczenie. To było bardzo proste leczenie, lekiem, który wspiera neuroprzekaźnictwo, jest on dostępny w Polsce i tani. Po włączeniu leczenia, w wieku 17 lat, u tego chłopca zachowania autoagresywne zmniejszyły się o 80 procent. Jego jakość życia znacząco się poprawiła. Można zadać sobie pytanie – dlaczego dopiero w siedemnastym roku życia? I znowu – nie chodzi o to, żebyśmy teraz pobiegli do aptek i kupili lek, o którym mówię i leczyli nim wszystkie osoby w spektrum autyzmu, ale żeby takie dzieci, które otrzymują diagnozę spektrum autyzmu i mają te „trudne” czyli alarmujące zachowania i inne czerwone flagi, które powinny podnieść naszą czujność kliniczną, nie umykały z szerszej diagnostyki.