Rak piersi – które zmiany w piersi powinny zaniepokoić?

Rak piersi to jeden z najczęściej występujących nowotworów u kobiet. Nie każda zmiana w piersi jest złośliwym guzem – zdecydowana większość to niegroźne torbiele. Każdy guzek powinien być jednak dokładnie zdiagnozowany. Wczesne rozpoznanie raka piersi jest jednym z najistotniejszych czynników rokowniczych.

Skąd się bierze rak piersi?

Rak piersi to nowotwór złośliwy, na który co roku zapada na świecie ponad dwa miliony kobiet. Zdecydowana większość przypadków raka piersi to nowotwory rozwijające się w efekcie sporadycznych mutacji, których powstaniu sprzyja oddziaływanie rozmaitych czynników ryzyka. Jedynie kilka procent diagnozowanych przypadków raka piersi rozwija się u kobiet z mutacją genów BRCA1 i BRCA2. Geny te należą do genów supresorowych, co oznacza, że regulują prawidłowy przebieg podziałów komórkowych, hamując niekontrolowane podziały komórek. W efekcie mutacji genów BRCA możliwe są niekontrolowane podziały komórkowe, co prowadzić może do rozwoju nowotworu złośliwego. Mutacje genów BRCA1 i BRCA2 zwiększają ryzyko rozwoju nie tylko raka piersi, ale także raka jajnika. W rozwoju raka piersi mogą mieć udział także mutacje w innych genach (CHEK, ATP, TP3 czy BRIP1).

U przeważającej liczby kobiet rak piersi rozwija się w efekcie mutacji nie dziedziczonych, a pojawiających się spontanicznie w różnych okresach życia. Czynniki sprzyjające rozwojowi takich mutacji to przede wszystkim:

• wiek powyżej 35 roku życia, ze szczytem zachorowań u kobiet w wieku 50 – 70 lat,
• otyłość,
• brak regularnej aktywności fizycznej,
• dieta obfitująca w czerwone mięso i soję,
• stosowanie antykoncepcji hormonalnej oraz hormonalnej terapii zastępczej,
• wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki oraz późne wystąpienie menopauzy (po 55 roku życia),
• palenie papierosów i spożywanie alkoholu,
• zajście w pierwszą ciążę po 30 roku życia,
• gęstsza tkanka piersiowa, w której tkanka łączna, gruczołowa i przewody mleczne przeważają nad tkanką tłuszczową,
• ekspozycja na promieniowanie jonizujące.

Rodzaje guzów piersi – nie wszystkie są groźne

Każde zgrubienie i guzek wykryty w piersi wymaga dalszej diagnostyki w celu określenia jego typu i charakteru. Często kobiety wyczuwają w piersiach nietypowe zmiany, takie jak torbiele. Czy to rak? W większości przypadków zmiany wykrywane przez kobiety w samobadaniu są łagodne, zwykle spowodowane zaburzeniami stężenia hormonów (więcej estrogenów niż progesteronu). Mogą powstać w jednym fragmencie lub w całej piersi. Najczęściej są to masy stałe, trójwymiarowe, o wyraźnym kulistym kształcie i regularnym obwodzie. Niegroźne rodzaje guzków w piersiach to:

• Torbiele

Nazywa się je także cystami. Występują najczęściej i mogą dotyczyć nawet połowy kobiet między 30. a 40. rokiem życia. Ich przyczyną są zaburzenia endokrynologiczne, związane z wpływem hormonów na tkankę gruczołu sutkowego (prolaktyny, insuliny, androgenów i hormonów tarczycy). W dotyku są gładkie, przesuwalne względem podłoża i niezbyt twarde, przypominają pęcherzyk wypełniony płynem. Nie są duże, ale mogą być łatwo wyczuwalne palpacyjnie przez osoby, które nie są wyszkolone w zakresie samobadania piersi. Często pojawiają się nagle i szybko rosną – to stanowi o najważniejszej różnicy między torbielami w piersiach a rakiem. Ich rozmiar nie ma wpływu na rokowanie, jednak duże torbiele mogą sprawiać dolegliwości bólowe. Te rodzaje guzów na piersiach, mimo że są nieagresywne, wymagają potwierdzenia histopatologicznego oraz dalszej obserwacji pod kontrolą USG i mammografii. Torbiel można nakłuć i ściągnąć z niej płyn lub usunąć chirurgicznie.

• Gruczolakowłókniaki

Dotyczą głównie kobiet przed 30. rokiem życia. Ich przyczyną jest nadmierny rozrost tkanki gruczołowej piersi. Są zmianami gładkimi, twardymi, o wyraźnie zaznaczonej granicy Mają gumowatą konsystencję. Umiejscowione są zwykle w okolicy brodawki. W jednej piersi może powstać kilka gruczolakowłókniaków jednocześnie o różnej wielkości. Niekiedy mogą spowodować zniekształcenia sutka. Ryzyko zezłośliwienia tego rodzaju guzków na piersiach jest niewielkie, jednak ich pojawienie się zawsze wymaga konsultacji lekarskiej, wykonania diagnostycznych badań obrazowych oraz dalszej obserwacji. Lekarze uważają, że powinno się je usuwać, aby zapobiegać ich wzrostowi.

• Brodawczaki wewnątrzprzewodowe

Pojawiają się u kobiet przed 50. rokiem życia. Ich charakterystycznym objawem jest wydzielina z brodawki sutkowej o charakterze krwistym lub surowiczym. Ryzyko zezłośliwienia jest większe, niż w przypadku pozostałych zmian.

Złośliwe guzy piersi – rodzaje

Pierś zbudowana jest z tkanki tłuszczowej i gruczołowej podzielonej na 15–20 płatów (zrazików). W każdym z nich znajduje się przewód mleczny odpowiedzialny za produkcję mleka. Zmiany mogą pojawić się zarówno w zrazikach, jak i w przewodach. Guz, który jest rakiem piersi, najczęściej jest twardy, nieprzesuwalny, o nieregularnym kształcie. Nie ma także wyraźnie zaznaczonej granicy. Mogą towarzyszyć mu wyciek z brodawki, owrzodzenie skóry piersi, wciągnięcie brodawki, świąd skóry. Najczęściej występujące rodzaje raka piersi ze względu na umiejscowienie to:

• Rak wewnątrzzrazikowy – stanowi 15 proc. wszystkich nowotworów piersi. Może ograniczać się tylko do komórek gruczołowych lub naciekać na tkankę tłuszczową i układ limfatyczny, a stamtąd drogą krwi dawać przerzuty na inne narządy;
• Rak wewnątrzprzewodowy – ten typ nowotworu stanowi 80 proc. wszystkich przypadków raka. Ogranicza się do przewodów mlecznych, ale ma tendencję do tworzenia przerzutów na inne narządy;
• Rak zapalny – jest to rzadki, ale bardzo agresywny rodzaj raka, najczęściej wykrywany w ostatnim stadium, kiedy szansa na wyleczenie jest niewielka. Obejmuje również skórę piersi, która jest zaczerwieniona, a jej faktura przypomina skórkę pomarańczy;
• Rak śluzowy – umiejscowiony jest w komórkach, które produkują śluz. Jego granice są wyraźnie oddzielone od pozostałych tkanek. Daje dobre rokowania.

Nowotwór może być inwazyjny, czyli taki, który przemieszcza się do innych tkanek ciała, lub nieinwazyjny (in situ), który ogranicza się tylko do tkanki gruczołowej lub przewodów mlecznych. Drugi rodzaj guzów w piersiach daje chorej większe szanse na wyzdrowienie.

Objawy raka piersi

Objawy sugerujące możliwość rozwoju raka sutka obejmują:

• punktowe uwypuklenie lub wgłębienie skóry piersi,
• wielopunktowe wgłębienie skóry ujawniające się przy uniesieniu rąk do góry,
• zaczerwienienie i wielomiejscowe wgłębienie skóry przypominające skórkę pomarańczy,
• wyciek z brodawki i jej wciągnięcie,
• zgrubienia pod pachą,
• obrzęk zapalny całej piersi.

Niekiedy można zauważyć zmianę kształtu całej piersi, asymetrię, może pojawić się świąd skóry.

Rak zapalny piersi często jest mylony z zapaleniem gruczołu sutkowego. Jego rozpoznanie jest trudne, gdyż nie jest zlokalizowany w jednym miejscu, a rozsiany w całym gruczole. Charakterystycznym objawem, jaki daje rak zapalny gruczołu piersiowego jest stan zapalny tkanki gruczołu sutkowego. Przewody limfatyczne w piersi są blokowane przez komórki nowotworowe, w związku z tym obserwuje się opuchnięcie i zaczerwienienie piersi. Co więcej, pierś staje się twarda i gorąca w dotyku.

Rak piersi u mężczyzn

Objawy raka piersi u mężczyzn (typowym jest guz w okolicy piersi) mogą występować po 60. roku życia. Rak piersi u mężczyzn rozwija się w efekcie spadku poziomu testosteronu, ze wzrostem stężenia estrogenów, czyli żeńskich hormonów płciowych. Ponadto genetycznie uwarunkowana postać raka piersi u mężczyzn uwarunkowana jest obecnością mutacji BRCA. W przypadku mężczyzn nowotwór piersi występuje jednak bardzo rzadko. Diagnostyka oraz leczenie przebiega podobnie jak u kobiet. Leczenie może polegać na operacyjnym usunięciu tkanki gruczołu sutkowego po stronie zajętej przez nowotwór. Alternatywnie lub wspomagająco stosuje się chemioterapię, radioterapię, terapię hormonalną lub terapię lekami biologicznymi.

Jak diagnozuje się raka piersi?

W celu wykrycia zmian w piersi, zalecane jest wykonywanie samobadania piersi. Badanie to powinna wykonywać co miesiąc każda kobieta. W ramach samobadania piersi należy dokładnie obejrzeć piersi w lustrze, a następnie zbadać piersi palpacyjnie – zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej, z jedną ręką opartą z tyłu głowy. Badanie powinno dotyczyć obu piersi, a także dołów pachowych. Ponadto każda kobieta w wieku 50 – 69 lat powinna wykonywać badanie mammograficzne, zaś kobiety młodsze powinny wykonywać badanie USG piersi. Takie badania obrazowe piersi stanowią najskuteczniejsze badania przesiewowe. Ponadto u kobiet obciążonych dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka piersi, zalecane jest wykonanie badań genetycznych w kierunku mutacji genów BRCA.

Wyniki opisywane są w skali BI-RADS. W badaniu obrazowym piersi można uzyskać następujące wyniki:

• prawidłowy obraz piersi (nie ma potrzeby dalszej diagnostyki),
• zmiana łagodna (nie ma potrzeby dalszej diagnostyki),
• zmiana prawdopodobnie łagodna (prawdopodobieństwo, że zmiana jest złośliwa nie przekracza 2 proc.; wskazane jest wykonanie badania kontrolnego po 6 miesiącach),
• zmiana podejrzana, np. obecność zwapnienia w piersiach – rak jest wówczas prawdopodobny (prawdopodobieństwo, że zmiana jest złośliwa wynosi od 2 proc. do aż 95 proc.; zalecana jest dalsza weryfikacja mikroskopowa),
• zmiana złośliwa (prawdopodobieństwo, że zmiana jest złośliwa przekracza 95 proc.; konieczna weryfikacja mikroskopowa).

Wątpliwe wyniki badań obrazowych wymagają wykonania badania histopatologicznego, które poprzedzone jest biopsją cienkoigłową umożliwiającą pobranie tkanki do badania.

Leczenie raka piersi

Terapia raka piersi zwykle ma charakter skojarzony ‒ metody operacyjne łączy się z radioterapią lub leczeniem systemowym (chemioterapią, hormonoterapią i leczeniem biologicznym). Spośród chemioterapeutyków najczęściej stosowane są:

• alkaloidy barwinka (np. winkrystyna, winblastyna, winorelbina)
• leki alkilujące (np. cyklofosfamid, ifosfamid, melfalan, chlorambucyl)
• antybiotyki antracyklinowe (np. doksorubicyna, mitoksantron)
• taksoidy (np. paklitaksel)
• antymetabolity (np. metotreksat, fluorouracyl).

W przypadku hormonoterapii najczęściej stosowany jest tamoksyfen, który wiąże się z receptorami estrogenowymi w gruczole sutkowym i hamuje namnażanie się komórek nowotworowych wykazujących dużą liczbę receptorów estrogenowych. W leczeniu raka piersi z nadekspresją receptora HER2 zastosowanie znalazły leki biologiczne z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej (np. lapatynib) oraz humanizowane przeciwciała monoklonalne (np. trastuzumab).

Rak piersi ‒ jak zapobiegać?

Oprócz prac w kierunku odkrywania nowych leków o potencjalnej aktywności przeciwnowotworowej, coraz większą uwagę zwraca się na możliwość zapobiegania wystąpieniu raka piersi, czyli tzw. chemoprewencję. Przede wszystkim poszukuje się substancji chroniących przed wystąpieniem objawów raka piersi wśród składników normalnej diety. Przedmiotem licznych badań są związki zwane polifenolami, do których należą między innymi:

• katechiny (obecne w zielonej herbacie),
• resweratrol (składnik czerwonego wina),
• antocyjany (zawarte w wielu owocach, np. pomarańczach),
• genisteina (biologicznie aktywny związek obecny w soi),
• kurkumina (żółtopomarańczowy barwnik obecny w ostryżu długim).

Badania wykazały, że ryzyko wystąpienia raka piersi mogą także zmniejszać karotenoidy. Najpopularniejszym przedstawicielem tej grupy związków jest likopen, występujący obficie w pomidorach, a także w czerwonych owocach (np. owocach dzikiej róży i arbuzach).

Związki o działaniu chemoprewencyjnym to przede wszystkim antyoksydanty i zmiatacze wolnych rodników, biorących udział w procesie wytwarzania komórek nowotworowych. Niektóre wykazują bardziej skomplikowane mechanizmy działania, hamujące proces karcynogenezy. Kontrolują cykl komórkowy, integralność kwasów nukleinowych lub wpływają na proces apoptozy (tzw. zaprogramowaną śmierć komórki).

Wśród kandydatów na leki zwalczające objawy raka piersi pojawiają się też mniej znane związki, np. β‒lapachon, lapachol, roskowityna. Pomimo że świat roślinny kryje szereg potencjalnych leków o działaniu przeciwnowotworowym, ich zastosowanie często jest ograniczone ze względu na niski wskaźnik bezpieczeństwa, czyli większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych niż możliwą terapeutyczną korzyść z ich stosowania.

Bibliografia:

1. Didkowska J., Wojciechowska U., Nowotwory piersi w Polsce i Europie – populacyjny punkt widzenia; Journal of Oncology, 2013, vol. 63, nr 2
2. Mehrgou A. i in., The importance of BRCA1 and BRCA2 genes mutations in breast cancer developement; Med J Islam Repub Iran, 2016, May
3. Rak piersi pod redakcją naukową prof. dr hab. n. med. Jana Kornafela, 2011