Hemofilia typu A, B i C – przyczyny, objawy i leczenie

Hemofilia, nazywana również „chorobą królów” to choroba genetyczna, w której obserwuje się brak lub znaczny niedobór czynników krzepnięcia krwi.  Uniemożliwia to wytworzenie skrzepu krwi, przez co chory narażony jest na niebezpieczne krwotoki w okolicznościach, które dla osób zdrowych nie stanowią zagrożenia. Jakie są przyczyny hemofilii, kto może ją odziedziczyć i czy istnieje skuteczne leczenie tej choroby?

Co to jest hemofilia?

Hemofilia to choroba dziedziczona genetycznie (czyli taka, z którą przychodzi się na świat i którą nie można się zarazić) z grupy osoczowych skaz krwotocznych. Istotą tego schorzenia jest niedobór czynników krzepnięcia, co powoduje wydłużenie czasu krwawienia w organizmie chorego. U zdrowych osób przy uszkodzeniu naczyń krwionośnych (żył lub tętnic) dochodzi do natychmiastowej produkcji płytek krwi oraz czynników krzepnięcia; prowadzi to do wytworzenia się skrzepu i zahamowaniu krwawienia. U osób z hemofilią procesy te są zaburzone lub nie działają.

Hemofilia bywa nazywana chorobą królów, gdyż na ciężką jej postać cierpiało wielu mężczyzn z rodów królewskich w całej Europie: Hiszpanii, Niemczech i Rosji. Byli to potomkowie angielskiej królowej Wiktorii (1819-1901), która przekazała mutację genu swojemu synowi Leopoldowi oraz swoim córkom: Alicji i Beatrycze. Choroba ta w dużej mierze ukształtowała losy Rosji (a przez to również całej Europy) – hemofilikiem był Aleksy, syn Mikołaja, ostatniego cara Rosji, a jednocześnie prawnuk królowej Wiktorii. Ponieważ w ówczesnych czasach nie było skutecznych leków na zaburzenia krzepnięcia krwi, na dworze carskim pojawił się Rasputin z obietnicą, że jest w stanie uzdrowić Aleksego. Co było dalej? Wiemy z historii.

Hemofilia – przyczyny

Wiemy już, na czym polega hemofilia. Skąd się biorą zaburzenia leżące u podstawy tej choroby? Przyczyną hemofilii jest niedobór lub całkowity brak jednego z białek krwi, niezbędnego w procesie krzepnięcia. Naukowcy wyodrębnili trzy rodzaje hemofilii:

1. Hemofilię typu A, w której brakuje czynnika VIII (czynnik antyhemolityczny); ten typ choroby występuje najczęściej – stanowi 80-85 proc. wszystkich przypadków choroby,
2. Hemofilię typu B, która jest spowodowana brakiem czynnika IX (czynnik Christmasa),
3. Hemofilię typu C, w której obserwuje się niedobór czynnika XI (czynnika Rosenthala).

Czynniki krzepnięcia krwi VIII i IX są wzajemnie powiązane w procesie krzepnięcia. Czynnik VIII jest kofaktorem czynnika IX. Natomiast czynnik IX to proteaza serynowa, która tworzy kompleks z czynnikiem VIII i aktywuje czynnik krzepnięcia X. Zadaniem czynników VIII i IX jest zwiększenie wytwarzania protrombiny, dzięki czemu powstaje skrzep.

Przyczyną niedostatecznej ilości czynników krzepnięcia krwi jest dziedziczenie po rodzicach wadliwych genów warunkujących ich powstawanie.

Istnieje też bardzo rzadka odmiana hemofilii nazywana hemofilią nabytą. Występowanie hemofilii nabytej jest związane z chorobami autoimmunologicznymi, nowotworami, choroba może być reakcją na leki lub zostaje wywołana ciążą. W blisko połowie przypadków nie udaje się ustalić przyczyny zachorowania.

Dziedziczenie hemofilii

Hemofilie A i B to choroby dziedziczone w sposób recesywny i sprzężone z płcią. Ponieważ zmutowane geny znajdują się na chromosomie X, chorują przede wszystkim mężczyźni, a kobiety są (często bezobjawowymi) nosicielkami. Zdarza się więc, że w tej samej rodzinie choruje kilku mężczyzn. Dziecko kobiety, która jest nosicielką wadliwego genu, może być jedynie nosicielem (dziewczynka) lub zachorować (chłopiec), ale może też być zdrowe (jeżeli ojciec nie jest chory na hemofilię). Jeżeli ojciec jest chory, a matka nie jest nosicielką, to dziecko będzie zdrowe (chłopiec) lub będzie nosicielem (dziewczynka). Jeśli natomiast kobieta jest nosicielką, a mężczyzna choruje, to ich córka również może zachorować. Wyjątek stanowi hemofilia typu C, ponieważ z równym prawdopodobieństwem chorują na nią kobiety i mężczyźni; występuje ona rzadziej, a jej przebieg jest łagodniejszy niż w pozostałych rodzajach choroby.

Epidemiologia hemofilii

Hemofilia należy do stosunkowo rzadkich schorzeń. Typ A występuje z częstotliwością 7/100 000 osób. Hemofilia typu B diagnozowana jest u 1 na 100 000 osób, natomiast hemofilia typu C występuje sporadycznie.

Rodzaje hemofilii

Hemofilia może występować w trzech postaciach, w zależności od ciężkości choroby:

1. W łagodnej postaci hemofilii zachowane jest 5-30 proc. normalnej aktywności czynnika krzepnięcia.  Krwawienia pojawiają się rzadko i są wynikiem operacji chirurgicznej, zranienia lub urazu.
2. W umiarkowanej postaci hemofilii zachowane jest 1-5 proc. normalnej aktywności czynnika krzepnięcia. Krwawienia powstają średnio raz w miesiącu, nie tylko w wyniku operacji, zranień i urazów, ale też podczas zabiegów stomatologicznych.
3. W ciężkiej postać hemofilii aktywność czynnika krzepnięcia nie przekracza 1 proc. W tym typie hemofilii do krwawień może dochodzić nawet raz lub dwa razy w tygodniu, szczególnie częste są krwawienia do mięśni i stawów.

Objawy hemofilii u dorosłych i dzieci

Hemofilia u dzieci

Wszystkie typy hemofilii dają podobny obraz kliniczny. Pierwsze symptomy pojawiają się w wieku dziecięcym – między 1. a 2. rokiem życia. Hemofilia u dzieci wiąże się nie tylko z wydłużonym czasem krwawienia, ale i częstszymi infekcjami oraz rozdrażnieniem i szybką męczliwością dziecka. Hemofilia u dziewczynek występuje znacznie rzadziej niż u chłopców. Uwagę rodzica powinny przykuć liczne i częste siniaki na skórze dziecka, a także ciemny stolec.

Hemofilia u dorosłych

Objawy hemofilii  u dorosłych to przede wszystkim krwawienie, które może pojawić się w wyniku urazu lub zabiegu chirurgicznego. Czasem powstaje jednak bez wyraźnej przyczyny (krwawienie spontaniczne). Wyróżnia się następujące rodzaje krwawienia:

• krwawienie wewnętrzne – jest najbardziej niebezpieczne dla chorego, ponieważ jest niewidoczne i może doprowadzić do poważnych uszkodzeń. Do krwawienia wewnętrznego należy:
  • krwawienie dostawowe – chory może odczuwać uporczywy ból, mrowienie i ograniczenie mobilności stawu. Krwawienie obejmuje na ogół największe stawy w ludzkim organizmie – kolanowe, łokciowe oraz skokowe, rzadziej palce stóp, biodra oraz barki. Przewlekłe krwawienie stawowe ma swoje przykre konsekwencje w postaci artropatii hemofilowej, w której obserwuje się poważne uszkodzenie stawów, co w konsekwencji przekłada się na ich usztywnienie i w końcu unieruchomienie,
  • krwawienie domięśniowe – cechuje się bólem i obrzękiem w miejscu krwawienia. Im głębsze krwawienie, tym większy ucisk na nerwy i tętnice, co przyczynia się do odczuwania drętwienia i mrowienia. Krwawienie domięśniowe najczęściej zdarza się w łydce, udzie i mięśniu dwugłowym. W wyniku częstych krwawień mięśnie ulegają osłabieniu, może pojawić się utrata czucia, a w dalszej perspektywie paraliż mięśnia.
• krwawienie zewnętrzne – występuje rzadziej i dotyczy  błony śluzowej nosa i jamy ustnej.

Do najgroźniejszych krwawień zagrażających życiu zalicza się krwawienie w okolicy szyi, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego i krwawienie pozaotrzewnowe. U dzieci najbardziej niebezpieczne jest krwawienie w obrębie głowy. Objawia się bólem głowy, mdłościami i wymiotami, poczuciem dezorientacji lub osłabieniem. Może prowadzić do utraty przytomności i śpiączki. Objawem ciężkiej hemofilii jest obecność krwi w moczu.

Hemofilia – rozpoznanie

W przypadku wystąpienia objawów hemofilii lekarz przeprowadza wywiad rodzinny, ze szczególnym uwzględnieniem matki chorego. Dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym (gdy ojciec lub rodzeństwo choruje na hemofilię lub wiadomo o przypadku/przypadkach hemofilii w rodzinie matki) powinny zostać objęte opieką hematologa.

Diagnoza hemofilii musi być poprzedzona badaniami na krzepliwość krwi. Standardowo wykorzystuje się w tym celu badania identyfikowania obecności czynników krzepliwości we krwi. Lekarz pod uwagę bierze również inne parametry krwi, w tym:

• liczbę płytek krwi,
• czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT),
• czas protrombinowy.

Podstawą do rozpoznania określonego typu hemofilii jest ustalenie rodzaju czynnika krzepnięcia, którego aktywność jest najmniejsza. Badania genetyczne pozwalają na ustalenie nosicielstwa hemofilii.

Leczenie hemofilii

Jeszcze kilka wieków temu osoby z hemofilią umierały młodo, ponieważ choroba ta stanowiła zagadkę i nie istniały metody jej leczenia. W połowie XIX wieku jedyną próbą leczenia było przetaczanie krwi. W latach 30-tych XX wieku w terapii hemofilii zaczęto stosować przetaczanie osocza. Następnym krokiem było przetaczanie czynnika VIII, nieco później także IX.

Niestety hemofilia obecnie nadal należy do tych schorzeń, w których leczy się jedynie objawy, a nie przyczyny. Podstawową zasadą leczenia hemofilii jest podawanie brakującego czynnika krzepnięcia krwi (dożylnie). Stosowanie koncentratów czynników krzepnięcia zależy od indywidualnych potrzeb chorego na hemofilię, zarówno przy profilaktyce, jak i w trakcie krwawienia, np. po wysiłku.

Jednym z leków jest desmopresyna, jednak ma ona zastosowanie jedynie w przypadku hemofilii typu A. Przy krwawieniach z nosa lub jamy ustnej przepisuje się często leki antyfibrynolityczne. Profilaktyka choroby zapobiega powikłaniom i zakłada podawanie leków 2-3 razy w ciągu tygodnia przez kilka lat. U osób chorych wcześnie wdrożone leczenie profilaktyczne może przede wszystkim zapobiec kalectwu wynikającemu z krwawień dostawowych i domięśniowych, pozwoli też skrócić czas występowania objawów.

Nadzieją na poprawę leczenia hemofilii mogą być leki nowej generacji, które docelowo mają być podawane w dłuższych odstępach czasu i skuteczniej zabezpieczać przed krwawieniem. Od ponad 20 lat bada się także możliwość zastosowania terapii genowej. W badaniach przeprowadzonych na 7 pacjentach z hemofilią, u których zastosowano terapię substytucyjną, uzyskano wzrost aktywności czynnika krzepnięcia VIII lub IX. Co ważne efekt ten utrzymywał się przez 52 tygodnie od podania leków, a w tym czasie nie wystąpiło ani jedno krwawienie.

Powikłania hemofilii

Oprócz wspomnianej już artropatii hemofilowej, powikłania hemofilii obejmują wystąpienie reakcji alergicznych, zaburzeń immunologicznych, ryzyko zakażeń wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C (WZW B i C) oraz wirusem HIV.

Profilaktyka hemofilii

Hemofilia jest chorobą, której wystąpieniu nie da się zapobiec. Jeśli w twojej rodzinie występuje to schorzenie ty i twój partner możecie poddać się badaniom genetycznym, które pozwolą ocenić jak duże jest ryzyko, że chorować będą wasze dzieci.

Profilaktyka wtórna, mająca zapobiec występowaniu powikłań u osób ze zdiagnozowaną już hemofilią, polega przede wszystkim na przyjmowaniu zleconych leków oraz opisanych poniżej modyfikacjach stylu życia.

Jak żyć z hemofilią?

Dla osób z hemofilią ważne jest, aby:

• regularnie wykonywały ćwiczenia gimnastyczne i dbały o kondycję fizyczną,
• stosowały ochraniacze podczas uprawiania sportu,
• utrzymywały odpowiednią masę ciała,
• pamiętały o konieczności systematycznych badań z zakresu ruchomości i stanu mięśni,
• dbały o stan uzębienia,
• nosiły ze sobą legitymację chorego na hemofilię, przydatną w razie nieprzewidzianych sytuacji zagrażających zdrowiu i życiu.

Jeśli ktoś w rodzinie lub my sami chorujemy na hemofilię, niezbędna jest znajomość pierwszej pomocy przy krwawieniu. Jeśli osoba z hemofilią zraniła się w nogę lub rękę, należy założyć elastyczny bandaż w miejscu urazu i delikatnie przycisnąć to miejsce, co pomoże ograniczyć krwawienie. Kończynę należy unieść wyżej (powyżej poziomu serca), dzięki czemu krew będzie słabiej napływać w te okolice. W celu złagodzenia bólu i ograniczenia krwawienia miejsce wylewu można schłodzić lodem – w tym celu pojemnik z lodem należy owinąć ręcznikiem i przyłożyć na 5-10 minut do zranionego miejsca.

Mity na temat hemofilii

Powyżej przedstawiliśmy cały wachlarz informacji o przyczynach, objawach i sposobach leczenia hemofilii. Na koniec rozwiejmy jeszcze wątpliwości dotyczące niektórych mitów odnośnie tej choroby.

Tylko chłopcy mogą zachorować na hemofilię

Choć zdarza się znacznie rzadziej, hemofilia może dotyczyć również kobiet. Choroba występuje w dwóch przypadkach. Po pierwsze, gdy u dziewczynki oba z chromosomów X posiadają mutację w obrębie genów warunkujących powstawanie czynników krzepnięcia. Drugi przypadek dotyczy sytuacji, w której u dziewczynka z mutacją w jednym z chromosomów X nie posiada drugiego z chromosomów płciowych lub zostaje on „wyłączony” na etapie życia płodowego.

Mylne, lecz powszechne przekonanie, że u kobiet hemofilia nie może występować często prowadzi do trudności i błędów w diagnostyce przyczyn zaburzeń krzepnięcia.

Każde skaleczenie zagraża życiu osoby z hemofilią

W wyobraźni wielu osób brak lub niedobór czynników krzepnięcia może prowadzić do intensywnego krwawienia i stanu zagrożenia życia nawet w efekcie niewielkiego skaleczenia. W rzeczywistości po uszkodzeniu skóry pacjenci z tą chorobą krwawią dłużej, a nie mocniej – i mają sposoby na to, żeby na czas zatamować krwotok, np. przyjmując czynniki krzepnięcia w formie leków.

Osoby z hemofilią żyją krótko

Jeszcze w latach 50. i 60. XX wieku osoby chorujące na ostrą postać hemofilii żyły średnio 11 lat. W ostatnim stuleciu szybki postęp medycyny w kontekście leczenia tej choroby sprawił, że oczekiwana długość życia pacjentów w krajach rozwiniętych jest niemal równa tej ocenianej dla populacji ogólnej.

Aktualizacja: Milena Marchewka

Bibliografia:

1. World Federation of Hemophilia, “Hemofilia w ilustracjach”, 2005.
2. R. Kaczmarek, “Terapia genowa hemofilii – czy wkrótce będzie możliwe wyleczenie?”, Postępy Biochemii, vol. 64, no. 4, pp. 318–322, Dec. 2018.
3. Polskie Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię, „Wytyczne leczenia hemofilii”, 2014.
4. E. Sikora, P. Łaguna, and M. Matysiak, “Postępowanie w stanach nagłych u pacjentów z hemofilią”, Nowa Pediatr., vol. 22, no. 4, pp. 134–138, 2018.
5. Centers for Disease Control and Prevention, „Women Can Have Hemophilia, Too”, 2020.