Dr n. med. Tomasz Songin o endometriozie: czas, w jakim pacjentka ostatecznie dowiaduje się o swojej chorobie, to średnio 7 lat

Gdy chodzą do lekarzy i wyjaśniają, co im dolega, często słyszą „taka pani uroda!”. Latami nie mogą zajść w ciążę. Błąkają się między gabinetami, coraz bardziej frustrując się na służbę zdrowia. Seks? W ogóle nie istnieje. Nie ma prawa, gdy każdy dotyk boli. Wiele kobiet kończy z depresją. Bo życie z endometriozą to piekło. O tym, jak z nią walczyć, rozmawiam z dr n. med. Tomaszem Songinem, ginekologiem-położnikiem. 

Magdalena Bury: Dlaczego endometrioza to „choroba niewidzialna”?

Dr n. med. Tomasz Songin, specjalista ginekolog-położnik Miracolo Clinic: Endometrium to błona śluzowa jamy macicy, która u kobiety w wieku rozrodczym cyklicznie rośnie, a następnie, jeśli nie pojawi się ciąża, złuszcza się w postaci miesiączki. Jej jedyną prawidłową lokalizacją jest wnętrze jamy macicy. Jeśli znajdziemy ją poza tą jamą, mówimy wtedy o endometriozie.

Można ją porównać do nowotworu, który atakuje głównie najbliższe narządy, czyli mięsień macicy, jajowody, jajniki, końcowy odcinek jelita, pęcherz moczowy oraz ścianę miednicy mniejszej. Jej początkowa forma to drobne punkcikowate ogniska o średnicy paru milimetrów, powierzchownie przyklejające się na danym narządzie. Są tak małe, że żadne obrazowe badania nie są w stanie ich uwidocznić i tylko bezpośredni wgląd do jamy brzusznej daje nam taką możliwość. To powoduje, że w początkowym etapie jest dla nas niewidzialna podczas rutynowych badań.

Każda z nas może zachorować?

W związku z tym, że choroba ta dotyczy błony śluzowej jamy macicy, niezbędne jest jej powstanie i możliwość zmian cyklicznych. Aby to nastąpiło, muszą być spełnione określone warunki hormonalne, które pojawiają się po pierwszej miesiączce, a znikają po menopauzie.

A więc endometrioza dotyczy kobiet w wieku rozrodczym. Szacuje się, że około 10% kobiet z tej grupy dotkniętych jest tą chorobą. Ze względu na powyższe trudności w postawieniu jednoznacznej diagnozy, ten procent może być większy.

Jakie są przyczyny tej choroby?

Istnieje wiele teorii poszukujących przyczyn tej choroby, ale żadna z nich nie została ostatecznie potwierdzona. Jedne mówią o wszczepianiu się komórek endometrium obecnych we krwi miesiączkowej przemieszczającej się z jamy macicy przez jajowody do jamy brzusznej z każdą miesiączką.

Inne kładą nacisk na przemiany komórek obecnych w jamie brzusznej w nieprawidłową formę gruczołową podobną do endometrium. Wiemy, że dużą rolę w jej powstawaniu bierze udział nieprawidłowo funkcjonujący układ immunologiczny naszego organizmu, który pozwala nieprawidłowym komórkom rozrastać się. Dlatego często z endometriozą współistnieją inne choroby autoimmunologiczne, takie jak np. choroby tarczycy.

To choroba uleczalna?

W chwili obecnej nie znamy wszystkich mechanizmów biorących udział w patogenezie chorób związanych ze złą pracą układu immunologicznego. Teorie powstawania endometriozy również nie zostały jednoznacznie potwierdzone. Dlatego też nie opracowano odpowiedniego leczenia przyczynowego tej choroby, które dawałoby 100 proc. wyleczenie. Potrafimy jednak kontrolować jej rozwój, a przez to minimalizować objawy z nią związane.

Jakie objawy daje endometrioza?

Spektrum objawów endometriozy jest bardzo szerokie i w dużej mierze zależy od lokalizacji i nasilenia rozrostu jej ognisk. Trzeba też pamiętać, że około 20 proc. kobiet na nią chorujących może nie odczuwać związanych z nią dolegliwości.

Najbardziej zauważalnym objawem jest ból, który głównie pojawia się podczas miesiączki, ale także niejednokrotnie dotyczy całego cyklu, pojawia się podczas owulacji, stosunku, oddawania stolca i moczu, znacząco obniżając komfort życia kobiety. Kolejnymi ważnymi objawami są obfite krwawienia miesiączkowe, niepłodność oraz torbiele jajników.

Często objawy symulują dysfunkcje innych narządów. W przypadku wzdęć, biegunek, zaparć, czyli typowych objawów zespołu jelita drażliwego, pacjentki szukają pomocy u gastroenterologa, a urolog diagnozuje objawy podobne do pęcherza nadreaktywnego lub związane z obecnością krwi w moczu.

Pozostaje także wiele innych niespecyficznych objawów, m.in. bóle głowy, nieprawidłowa temperatura, apatia, osłabienie, a także depresja. To powoduje, że nie ma jednego spójnego obrazu tej choroby, a każdy przypadek musi być analizowany indywidualnie.

Wszystkie kobiety z endometriozą odczuwają ból w tych samych miejscach?

Ból jest najczęstszym i najpoważniejszym objawem tej choroby. W związku z różnorodną lokalizacją ognisk tej choroby, dolegliwości bólowe mogą wyglądać zupełnie inaczej. Najczęściej lokalizują się w miednicy mniejszej, powodując bóle miesiączkowe, okołoowulacyjne czy przewlekły zespół bólowy.

Gdy naciekają na pęcherz moczowy mogą spowodować bolesne oddawanie moczu. Bolesne wypróżnianie będzie objawem nacieku na jelito. Czasami zmiany w miednicy mniejszej mogą rzutować się w sąsiadujące struktury, jak na przykład w przypadku bólu stawu biodrowego lub okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Cykliczny ból w klatce piersiowej i szczytach płuc może również oznaczać obecność endometriozy w tej części ciała.

Pozostaje również duże spektrum dolegliwości bólowych nie wywołanych bezpośrednią obecnością ognisk na danym narządzie, a spowodowanych krążącymi w krwiobiegu mediatorami stanu zapalnego i bólu lub naciekaniem dróg przewodzenia nerwowego. Tu możemy wyróżnić m.in. bóle głowy i bóle stawowe. W większości przypadków objawy bólowe u różnych kobiet będą się pokrywały, ale ze względu na możliwość lokalizacji ognisk w dowolnym miejscu jamy otrzewnowej trudno będzie wskazać dwa identyczne przypadki odczuwania bólu.

Czy ten ból wpływa na seks?

Niestety tak. Dzieje się tak z powodu zmian anatomicznych i związanym z nimi bólem, a także zmian psychologicznych. Endometrioza osadzając się za macicą, głównie na więzadłach krzyżowo-macicznych, powoduje zwłóknienie tkanek, zmniejszenie ich ruchomości, a także możliwość powstawania zrostów wokół nich.

To powoduje, że każdy dotyk i ruch narządów nim spowodowany wywołuje ból. Przewlekły ból miednicy mniejszej i związane z nim napięcia mięśni i powięzi miednicy mniejszej potęgują objawy bólowe. W niektórych przypadkach da się go złagodzić poprzez zmianę pozycji, wizyty u fizjoterapeuty czy osteopaty, stosowanie wielu metod relaksacyjnych lub farmakologii, jednak czasami niezbędna okazuje się być operacja.

Kolejnym elementem są obfite i przedłużające się krwawienia skracające czas, w którym seks mógłby się odbyć. Czasami przewlekłe plamienia międzymiesiączkowe i ból z nimi związany wyłączają cały miesiąc z intymnego życia kobiety. Objawy te powodują, że seks nie sprawia przyjemności, staje się kłopotliwym obowiązkiem, a nawet cierpieniem, prowadząc w prosty sposób do poważnych zaburzeń emocjonalnych i depresyjnych.

Jak mam reagować, gdy podejrzewam u siebie endometriozę, a lekarz mówi mi tylko, że „taka moja uroda”?

Przede wszystkim nie poddawać się. Ból wprawdzie towarzyszy niektórym procesom fizjologicznym, ale jego znaczne nasilenie zazwyczaj oznacza nieprawidłowości i nie powinno być tolerowane. Jeśli podejrzenie endometriozy jest realne, udaj się do lekarza znającego się na niej.

W Polsce i za granicą jest wiele organizacji, a także grup wsparcia, które chętnie wspomogą informacją na temat takich specjalistów, a także udzielą innych cennych wskazówek w walce z tą chorobą.

Czytałam, że wiele kobiet, z powodu nieprawidłowej diagnozy, przez kilka lat chodzi od lekarza do lekarza. Z czego to wynika?  

W początkowym stadium rozwoju tej choroby pojawiają się drobne punkcikowate ogniska rozsiane w całej miednicy mniejszej. Są one niewyczuwalne palpacyjnie, a także niewidoczne w żadnym dostępnym badaniu obrazowym. Dodatkowo obecność niestandardowych objawów sprawia, że ginekolog odsyła pacjentkę do innych specjalistów.

Każdy z nich powiela ten schemat, co powoduje, że pacjentka błąka się między gabinetami sfrustrowana brakiem odpowiedniej diagnozy i leczenia.  Czas, w jakim pacjentka ostatecznie dowiaduje się o swojej chorobie, to średnio 7 lat.

W jaki sposób lekarz diagnozuje endometriozę?

Podstawą diagnostyki jest rzetelny i rozległy wywiad przeprowadzony z pacjentką, który nie powinien ograniczać się do problemów związanych tylko z ginekologią, lecz także innych dziedzin, m.in. dietetyki, seksuologii, urologii, gastroenterologii, psychologii. Ważnym elementem takiego wywiadu jest dotychczasowa historia zabiegów operacyjnych, wdrożonego w przeszłości leczenia farmakologicznego, a także wywiadu rodzinnego.

Kolejnym etapem jest dokładne badanie ginekologiczne wsparte odpowiednimi badaniami obrazowymi, takimi jak: USG tv, rezonans magnetyczny, kolonoskopia. Pomimo, jak się wydaje, szerokiego spektrum dostępnych narzędzi, diagnostyka endometriozy nie jest łatwa. Poza przypadkami z oczywistymi objawami, wczesne stadia endometriozy lub obecność nietypowych objawów utrudnia postawienie diagnozy.

W takich przypadkach jedyną stuprocentową metodą potwierdzenia endometriozy jest uwidocznienie ognisk i zmian z nimi związanych podczas operacji. Nie oznacza to jednak, że u każdej pacjentki z podejrzeniem endometriozy wykonujemy taki zabieg.

Jaki był najcięższy przypadek, z którym spotkał się pan doktor?

Wśród tych najcięższych przypadków możemy wyróżnić pacjentki z torbielami obustronnymi jajników, zaawansowanym procesem zrostowym, głębokimi naciekami na jelito, pęcherz moczowy, a nawet na kości miednicy mniejszej.

Jeśli dołączymy do tego niepłodność, a pacjentka jest już po kilku operacjach , w których znacząco zmniejszyły się jajniki, to mamy tu do czynienia z najcięższymi przypadkami, które wcale nie są rzadkością.

W jaki sposób leczy się endometriozę? Operacyjnie? A może dieta wystarczy?

W leczeniu endometriozy lubimy mówić o holistycznym podejściu do pacjenta. Ma ono na celu zmaksymalizowanie pozytywnego efektu na dolegliwości związane z obecnością ognisk endometriozy. Podstawą leczenia endometriozy jest farmakoterapia, której celem jest zahamowanie rozwoju choroby i złagodzenie związanych z nią dolegliwości.

W związku z tym, że nie mamy leczenia przyczynowego, obecna farmakoterapia opiera się na obniżeniu stężenia estrogenów w organizmie kobiety, które są niezbędne dla rozwoju gruczołów znajdujących się w ogniskach endometriozy. W związku z jednoczesnym działaniem antykoncepcyjnym, terapia taka nie jest prowadzona u kobiet starających się o ciążę.

W wyselekcjonowanych przypadkach, kolejnym krokiem leczenia jest zabieg operacyjny, którego celem jest zniszczenie wszystkich ognisk endometriozy oraz torbieli jajników, usunięcie zrostów z nią związanych, a także w przypadku niepłodności – kontrola drożności jajowodów oraz wnętrza jamy macicy. Preferowanym sposobem operacji jest laparoskopia, której mała inwazyjność, duże powiększenie obrazu, a zatem dokładna inspekcja jamy otrzewnowej oraz szybka rehabilitacja po zabiegu dają przewagę nad laparotomią, czyli nacięciem powłok brzusznych.

A co z leczeniem niekonwencjonalnym?

Głównym kryterium powodzenia zabiegu operacyjnego jest poprawa komfortu życia pacjentki, a więc głównie łagodzenie bólu. Jako metody komplementarne do powyższego leczenia zalecane są m.in. dieta, psychoterapia oraz fizjoterapia, a pacjentki sięgają często po metody medycyny niekonwencjonalnej (np. ziołolecznictwo). Ich celem jest uzupełnienie luk, w których farmakoterapia i operacje nie działają.

Pozytywny wpływ diety polega na łagodzeniu objawów jelitowych kobiety, a także poprawy jej stanu immunologicznego. Jest ona ważnym elementem wspomagającym leczenie, ale tak jak pozostałe metody komplementarne, nie powinna być stosowana jako podstawowa i jedyna terapia. Wiąże się to z brakiem badań naukowych, które potwierdziłyby bezpieczeństwo takiego postępowania, a więc stanowiłyby ryzyko dalszego wzrostu choroby i pogłębienia się dolegliwości z nią związanych.

Czy przy problemie z endometriozą ma zastosowanie terapia manualna?

Ważnym elementem leczenia wspomagającego jest terapia manualna prowadzona przez doświadczonego fizjoterapeutę lub osteopatę. Ma ona na celu złagodzenie napięć mięśniowych i powięziowych całego organizmu, a przez to pośrednio też okolicy miednicy mniejszej, co powoduje łagodzenie dolegliwości bólowych.

Jednym z najczęstszych przyczyn kierowania pacjentek na osteopatię są bóle przy stosunkach oraz bóle miesiączkowe, choć osobiście uważam że każda pacjentka będzie beneficjentką takiej terapii. Regularna terapia manualna powinna być prowadzona przez doświadczony zespół znający mechanizmy patofizjologii endometriozy oraz potrzeby kobiet chorujących na endometriozę.

Czyli w leczeniu endometriozy potrzebny jest zespół multidyscyplinarny?

Wspomniane holistyczne podejście do pacjentki wiąże się między innymi ze współpracą wielospecjalistyczną. W całym procesie diagnozowania oraz leczenia endometriozy powinien uczestniczyć urolog, chirurg, gastroenterolog, immunolog, radiolog, dietetyk, psycholog, a także wspomniany fizjoterapeuta, a ich koordynatorem powinien być ginekolog.

Wśród samych ginekologów duże znaczenie ma współpraca między osobami specjalizującymi się w operacjach, diagnostyce ultrasonograficznej i niepłodności. Tylko taka współpraca zapewni pacjentce bezpieczeństwo, a także dobry komfort życia.

Zdarzają się nawroty choroby, mimo leczenia?

Niestety, ze względu na przewlekłą naturę tej choroby, a także brak skutecznego leczenia przyczynowego, nawroty endometriozy nie są rzadkością. Ponowne pojawienie się dolegliwości bólowych jest jednym z symptomów jej nawrotu, choć niekoniecznym do zaistnienia.

Ze względu na dość dużą grupę pacjentek, które nie odczuwają dolegliwości w przebiegu endometriozy, bazowanie wyłącznie na pojawieniu się bólu byłoby ryzykowne. Aby nie dopuścić do takiej sytuacji, konieczna jest regularna kontrola u ginekologa, a także wdrożenie przez niego planu profilaktyki wtórnej minimalizującej ryzyko ponownego rozrostu ognisk.