„Trzustka to mały śpiący tygrys. Kiedy go obudzimy, może doprowadzić do katastrofy” – mówi prof. Mikołaj Spodaryk

– Kiedyś mówiło się, że podrażnienia trzustki to choroba panów wracających z delegacji, teraz to już tak nie działa. Porządne weekendowe picie też może skończyć się zapaleniem trzustki  – ostrzega prof. Mikołaj Spodaryk ordynator Oddziału Leczenia Żywieniowego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie.

Jolanta Pawnik: Niewiele o niej mówimy, mało wiemy. Tymczasem jej niedomaganie może prowadzić do śmierci. Jak chronić ten ważny organ?

Prof. Mikołaj Spodaryk, ordynator Oddziału Leczenia Żywieniowego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie: Trzustka i jej choroby przez wieki sprawiała olbrzymie kłopoty nie tylko pacjentom, ale także lekarzom. Jeszcze w latach 60. ub.  wieku ciężkie postacie jej zapalenia – praktycznie rzecz biorąc – wiązały się ze stuprocentową śmiertelnością. W 1925 roku Berkley Moynihan pisał w podręczniku medycyny, że zapalenie trzustki jest najbardziej przerażającym zdarzeniem dotyczącym brzucha, które może spotkać człowieka. Nieprzypadkowo w przeszłości medycyna azjatycka opisywała trzustkę jako śpiącego tygrysa. Ona rzeczywiście tak wygląda – ma „głowę” otoczoną przez dwunastnicę, „trzon” i „ogon”. Ten tygrys śpi, ale jeśli obudzi się z jakiejkolwiek przyczyny – urazu, podrażnienia czy procesów zapalnych – doprowadzi do katastrofy, musi zabić, bo zgodnie z charakterem tego zwierzęcia, konfrontacja z wrogiem zwykle tak się kończyła.

Przełom w leczeniu nastąpił dopiero w latach 70. ub. wieku, kiedy D. W. Lawson zaproponował operacyjne wykonanie trzech przetok – pozwalających odpocząć zapalnie zmienionej trzustce – jedną pozwalającą odprowadzić treść żołądkową na zewnątrz, aby nie dostawała się do dwunastnicy, drugą na woreczku żółciowym i trzecią, odżywczą, do jelita cienkiego. Takie postępowanie pozwoliło na realizację głównego założenia terapeutycznego – „put pancreas in rest”, a to  radykalnie zmniejszyło śmiertelność chorych z 100 do 20 proc. Aktualnie ten sam efekt – „odpoczynku dla trzustki” uzyskujemy zakładając zgłębnik drenażowy do żołądka i odżywczy do jelita cienkiego.

Co by było, gdyby nie było trzustki? Jaką funkcję spełnia w procesie trawienia?

Mielibyśmy ogromny kłopot. To jeden z głównym narządów układu pokarmowego odpowiedzialny za proces trawienia. Kiedy zapytamy się ludzi, gdzie zachodzą procesy trawienne, zwykle odpowiadają, że w żołądku. Tymczasem takim centrum bardzo zaawansowanych procesów trawienia jest dwunastnica. To do niej wydzielają się trzustkowe enzymy trawienne. Trzustka odpowiada za trawienie białka, cukrów złożonych oraz za trawienie tłuszczu. Dodatkowo alkalizuje po przejściu kwaśnej treści żołądkowej środowisko dwunastnicy, co pozwala na aktywację enzymów trzustkowych. Jej działanie endokrynne jest związane z wydzielaniem glukagonu i insuliny przez wyspecjalizowane komórki wysp trzustkowych, odpowiada więc za regulację homeostazy węglowodanowej i utrzymanie prawidłowego poziomu cukru w organizmie. Kiedy będziemy hodować otyłość i nie będziemy trzymali racjonalnie zbilansowanej do potrzeb diety, wyhodujemy sobie niedobór insuliny, komórki ulegną wyczerpaniu i nie wydzielą potrzebnych ilości insuliny, w konsekwencji pojawi się cukrzyca typu II.

Cały proces trawienia jest uzależniony od samego pokarmu, funkcjonowania układu nerwowego i układu endokrynnego w obrębie jelit. Tak więc trzustka kontrolowana przez złożone mechanizmy regulacyjne odpowiada za możliwość skutecznego odżywiania się. To, że my coś zjemy, to dopiero początek, pierwszy etap. Strawienie tego pokarmu to etap kolejny, a następnym warunkowanym przez skuteczne trawienie jest jego wchłonięcie w jelitach.  Jeśli nie ma trzustki, nie ma skutecznego trawienia, a więc nie ma także wchłaniania. Konsekwencją będzie postępujące wyniszczenie organizmu.

Słucham pana i nie mogę oprzeć się wrażeniu, że trzustka ma kiepski PR. Wszystkie media promują preparaty wspomagające pracę wątroby, mówi się o żołądku, o trzustce niewiele.

Wątroba to fabryka biochemiczna w naszym ciele. Musi przetworzyć wszystko, co zostało wchłonięte z przewodu pokarmowego, ale włączona jest także we wszystkie procesy metaboliczne organizmu. Natomiast trzustka jest jednym z pracowników, który przygotowuje wszystko co zjemy do działania tej fabryki.

Można powiedzieć, że to niezastąpiony pracownik. Tym bardziej niezastąpiony, że nie ma możliwości regenerowania się. Jeśli dojdzie do procesów chorobowych, może dojść do samostrawienia narządu, nigdy już nie odbuduje się całkowicie. Wystarczy zostawić choćby kawałek „ogona”, by były zachowane czynności endokrynne, ale organ ten nie będzie już prawidłowo funkcjonować.

Na szczęście dysponujemy różnymi sposobami leczenia trzustki – to suplementacja enzymami, albo stosowanie specjalnych diet terapeutycznych, które nie są rewelacyjne w smaku i nie skomponujemy ich z produktów dostępnych na straganie, możemy także podać te diety w bezpieczne miejsce – nie pobudzające wydzielania trzustkowego w jelicie cienkim, czy poprowadzić żywienie dożylne nie wymagające obecności procesów trawienia i wchłaniania.

W przypadku chorej trzustki, kiedy mamy do czynienia ze znacznym deficytem enzymów trzustkowych i postępującego wyniszczenia musimy posiłkować się leczeniem żywieniowym, bo choroba narządu tak istotnego dla funkcji przewodu pokarmowego, prowadzi do jego niewydolności. Tak jak mówimy o niewydolności serca czy płuc, tak samo niewydolność przewodu pokarmowego jest obarczona wieloma konsekwencjami, ze śmiercią włącznie. Tak więc konsekwencją nieuniknioną niewydolności jednego narządu jest pogorszenie stanu odżywienia, wyniszczanie się, marazm głodowy i wreszcie śmierć głodowa. Trzustka, ten mały śpiący tygrys, wielkości ściśniętej pięści i ciężarze do 200 gramów, jeśli przestanie działać, pociągnie za sobą lawinę ciężkich skutków zdrowotnych.

Prof. Mikołaj Spodaryk. Zdj: archiwum prywatne

Jak boli chora trzustka?

Chorzy porównują ten ból do dźgnięcia nożem. Ból zlokalizowany jest w śródbrzuszu i nadbrzuszu, promieniuje do pleców. To ból porównywany z bólem towarzyszącym atakowi kamicy nerkowej i wątrobowej. Dochodzą do tego wymioty i nudności a także tzw. objawy ostrego brzucha, czyli porażenie perystaltyki jelit, zahamowanie wiatrów i oddawania stolca. W przebiegu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki dochodzi do uogólnionego stanu zapalnego i wstrząsu, który niewłaściwie leczony może doprowadzić do śmierci pacjenta. Dlatego choroby zapalne trzustki o ciężkim przebiegu wymagają intensywnego leczenia, najczęściej w warunkach oddziałów intensywnej terapii.

W łagodnym przebiegu zapalenia trzustki mamy do czynienia z podrażnieniem, najczęściej z powodu przebiegu infekcji lub błędu dietetycznego. Czasami pobolewa brzuch, występują nudności, jadłowstręt. Zwykle wystarczająca jest w takim stanie medycyna domowa, trzeba przegłodzić się parę dni, potem powoli wprowadzać lekkostrawne posiłki. Jeśli objawy ustąpią po kilku dniach to jesteśmy szczęśliwcami, nawet nie wiemy, że przeszliśmy łagodne zapalenie trzustki.  Ale jeśli tego typu zaburzenia nawracają, trzeba zastanowić się, co wywołuje takie dolegliwości. W populacji białej najczęściej jest to problem z kamicą żółciową i chorobami dróg żółciowych, albo z nieprawidłowym żywieniem i piciem nadmiernych ilości alkoholu.

Zwykle mówimy, że alkohol niszczy wątrobę. Tymczasem, według badań, 30 proc. przypadków ostrego zapalenia trzustki ma związek z procentami.

Alkohol niszczy całego człowieka. Mówimy, że niszczy wątrobę, ale – przepraszam – mózgu nie niszczy? Kiedyś mówiło się, że podrażnienia trzustki to choroba panów wracających z delegacji, teraz to już tak nie działa. Porządne weekendowe picie też może skończyć się zapaleniem trzustki.

Co złego robimy trzustce? Jakie są nasze grzechy główne, oprócz picia i ciężkostrawnego jedzenia?

No cóż, taka nasza natura, że wielu z nas na grillu woli widzieć karkówkę zamiast jarzyny, albo ciężką i tłustą kiełbasę zamiast ryby. To jeden z głównych grzechów. Do tego duże ilości produktów zawierających tłuszcz, a z drugiej strony zwyczajowe w takich okolicznościach wszechobecne piwko, które w upalne dni często pojawia się na stole już od rana. W okresie wakacyjno-urlopowym, niestety, w niektórych środowiskach pijemy piwo i inne trunki praktycznie przez całą dobę – przecież są wakacje i nie trzeba iść do pracy, uczelni, szkoły. W ostatnich latach promowane jest picie piwa, proszę zobaczyć, ile reklam jest w telewizji. Można by powiedzieć, że to dobrze, bo zamieniamy ciężkie alkohole na lżejsze, ale pamiętajmy, że piwo to też alkohol. Najlepiej byłoby to spożycie ograniczyć do śladowych ilości – metabolicznie alkohol nie ma żadnego uzasadnienia. W świecie arabskim skąd pochodzi spirytus, używany był do odkażania ran. My postanowiliśmy sobie odkazić nim duszę i wnętrze.

Kiedy powinniśmy zacząć martwić się trzustką?

Trzustką powinniśmy się w ogóle nie martwić, ale zachować znaczny umiar w spożywaniu alkoholu. Oczywiście nie musi to być absolutna abstynencja, bo nie jest pijaństwem wypicie lampki wina do obiadu czy kolacji, nie jest alkoholizmem wypicie jednego czy dwóch piw, ale jeżeli zaczynamy od sześciopaku, a kończymy na „kracie” piwa to zdecydowanie za dużo. Byłoby ideałem przyjęcie innego modelu imprezowania, takiego, by impreza nie opierała się wyłącznie o barek. Niedobre dla trzustki jest także nieumiarkowanie w jedzeniu bardzo tłustych posiłków i zakrapianie ich gorzałką.

Funkcjonuje takie głupie przeświadczenie, że kiedy podjemy dostatnio tłustej karkówki z grilla, to kieliszek wódki pomoże nam to strawić. Tak samo przekonanie, że przed wieczornym chlaństwem trzeba w ciągu dnia najeść się tłusto, zrobić tzw. podkład. W takich sytuacjach, nazwijmy to wprost, lepiej po takim podkładzie będzie się rzygać.

Tak więc dla trzustki dobre jest umiarkowanie w jedzeniu i piciu. I tyle. Oczywiście jeżeli występują dolegliwości, jeśli ból wiąże się z gorączką, jeżeli obecne są nudności i wymioty, jeśli  badanie palpacyjne wskazuje nasilanie się dolegliwości w nadbrzuszu kierujące się w stronę pleców i kręgosłupa, to nie ma co tego bagatelizować, tylko szybko zgłaszać się do lekarza.

Co będzie działo się z nami dalej?

Jeżeli stwierdzimy u kogoś ostre zapalenie trzustki należy pamiętać, że może ono przebiegać bardzo burzliwie z szybko pojawiającym się wstrząsem – jest to stan zagrożenia życia i jedynym sposobem ratowania życia jest natychmiastowa hospitalizacja. Jeżeli natomiast wystąpi łagodniejszy przebieg zapalenia trzustki to obserwować będziemy nasilanie się objawów bólowych, wymioty, zatrzymanie stolca i wiatrów, pojawią się i stopniowo nasilą się objawy otrzewnowe takie, jak w przypadku ostrego brzucha, a dodatkowo enzymy trzustkowe będą podwyższone w moczu i krwi, konieczne będzie zastosowanie właściwego leczenia, także w warunkach szpitalnych. Tu nie wystarczy już przeświadczenie, że pomoże głód czy liść kapuściany przyklejony do brzucha, bo to nie wyleczy. W ostrym stanie zapalnym, nawet rozpoczynającym się stosunkowo łagodnie, możliwe jest gwałtowne pogorszenie przebiegu choroby – dlatego nie wolno bagatelizować takich objawów, szczególnie jeżeli mamy grzechy kulinarne na sumieniu.

Przyczyn patologii trzustki i jej chorób może być wiele. Są to ostre i przewlekłe stany zapalne, które mogą być wywołane czynnikami dietetycznymi czy kamicą przewodów żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Jeżeli popatrzymy na anatomię, przewody żółciowe i trzustkowe uchodzą w tym samym miejscu w dwunastnicy, w tzw. bańce Vatera zabezpieczone zwieraczem Oddiego. Wystarczy stan zapalny albo kamyki w przewodzie żółciowym, by żółć chlapnęła nie do dwunastnicy, a do przewodu trzustkowego i odbezpieczyła proces samostrawienia trzustki wywołując nieodwracalne zmiany. Dlatego jeśli ktoś ma stwierdzoną kamicę żółciową, do tego w wywiadzie mówi o dolegliwościach mogących wskazywać na przebycie łagodnego zapalenia trzustki, należy zoperować i wyrzucić woreczek, by nie doszło do gorszego nieszczęścia.

Innymi, rzadziej spotykanymi przyczynami chorób trzustki mogą być hiperlipidemia i nadczynność przytarczyc.  Pewna grupa zachorowań spowodowana jest urazami, szczególnie rowerowymi. Kiedy kierownica roweru uderza w nadbrzusze, idealnie celuje w trzustkę a obtłuczona trzustka reaguje stanem zapalnym. Zapalenie trzustki u dzieci może zostać wywołane świnką, stan zapalny mogą też wywołać wirusy, np. wirus ospy. Kolejna grupa to infekcje pasożytnicze, na szczęście nie w naszej strefie klimatycznej. Przyczyną chorób trzustki mogą być także wady budowy trzustki i dróg żółciowych, nowotwory w otoczeniu trzustki, wreszcie samej trzustki. Są też choroby uwarunkowane genetyczne, najczęstsza z chorób genetycznych objawiających się w dzieciństwie to mukowiscydoza, gdzie istotą choroby jest m.in. niewydolność enzymatyczna trzustki wywołana gęstym śluzem blokującym przewody trzustkowe. Powoduje to upośledzenie trawienia i wchłaniania a przez to zaburzenia odżywiania.

Jakie badania analityczne diagnozują stan naszej trzustki?

To diastazy, a więc stężenie amylazy w surowicy i w moczu. To są enzymy, które są wydalane przy uszkodzonej trzustce. W przypadku stanu zapalnego enzymy te wydalane są do wnętrza organizmu i do krwi, stąd ich podwyższone stężenie we krwi i w moczu, bo enzymy te przesączane są przez nerki.

Poziom enzymów jest jednym z elementów rozpoznawania kondycji tego narządu, choć nie jedynym, który przesądza o diagnozie. Oprócz stężenia enzymów bazujemy też na badaniach obrazowych. Robimy pacjentowi usg jamy brzusznej, które pozwala określić, czy istotą ostrego rzutu zapalnego trzustki nie jest np. kamica woreczka żółciowego. Stwierdzając ją trzeba przede wszystkim zlikwidować potencjalną przyczynę i jednocześnie leczyć ostrą fazę choroby.

Jeżeli podstawowe badania obrazowe niczego nie pokażą, przystępuje się do bardziej szczegółowych badań, takich jak endoskopia, a także tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, który w specjalnej skali pokazuje zakres zniszczenia samego narządu i zakres odczynu zapalnego wokół narządu. W ostrym stanie zapalnym może dochodzić do potężnych zmian w obrębie przewodu pokarmowego, z perforacją jego światła czy wyciekiem soku trzustkowego do otrzewnej włącznie. W takiej sytuacji dochodzi do wstrząsu, zapalenia otrzewnej, a uwolnione do jamy otrzewnowej enzymy trzustkowe lipolityczne dają specjalny obraz naszych wnętrzności – w jamie brzusznej wszystko wygląda jak schlapane wapnem. To są już stany wyjątkowo ciężkie i taki pacjent jest w stanie zagrożenia życia. Zazwyczaj trafia na oddziały intensywnej opieki medycznej, gdzie włączone musi być kompleksowe leczenie, w tym także leczenie żywieniowe.

Jak żyć po ostrym zapaleniu trzustki?

Jeżeli przeżyjemy, a mamy na to trochę szans, to potem trzeba poświęcić nieco uwagi swojemu zdrowiu. Najważniejsze jest wyleczenie podstawowej choroby, która doprowadziła do ostrego stanu trzustki. Jeśli to kamica dróg żółciowych i woreczka żółciowego to trzeba go usunąć i zastosować dietę. Jeśli przyczyną były zażywane lekarstwa, trzeba je zmienić lub wybrać te, które wywołują mniej działań ubocznych – jednak należy stanowczo podkreślić zmiany może dokonać lekarz prowadzący terapię, jeśli uraz, to zmienić zainteresowania sportowe, by zminimalizować ryzyko. Zalecane przez niektórych stosowanie dożywotniej diety nie ma uzasadnienia. Jeżeli przeżyliśmy ten stan i czujemy się dobrze a dieta terapeutyczna, która była stosowana w warunkach intensywnej terapii doprowadziła do poprawy funkcjonowania narządu, to powinna być jeszcze stosowana przez jakiś czas – od trzech do sześciu tygodni.  Jakichś wyraźnych wskazań do czasu jej stosowania nie ma. Mówimy, że jak długo są sygnalizowane dolegliwości, dieta powinna być łatwostrawna i wysokobiałkowa, wysokoenergetyczna, ale nie przekraczająca 20 proc. zawartości energetycznej z  tłuszczu.

Jeśli dolegliwości ustąpią, jest wskazanie do rozszerzania diety do normalnej. Są zwolennicy diety lekkostrawnej do końca życia i obsesyjnie trzymają się jej zasad, bo kiedyś tam, lata temu było zapalenie. W związku z tym, żeby tygrys się nie obudził, nie jedzą nic smażonego, przyprawianego. U niektórych rozszerzanie diety nie będzie łączyło się z dolegliwościami, u innych trzeba będzie nawet po pół roku wrócić do diety lekkostrawnej, bo dolegliwości w postaci wzdęć, bólu brzucha i dyskomfortu trawienia będą nawracać po każdym cięższym posiłku. Zawsze w takim przypadku trzeba by zapytać samego siebie, gdzie jest ten problem. Czy to aby na pewno jest problem z trzustką czy czasami nie z głową, czy nie boimy się powtórnego nawrotu choroby.

Jest pan ordynatorem oddziału Leczenia Żywieniowego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. Jak dużo dzieci objętych jest leczeniem żywieniowym?

Pod naszą opieką jest ok. 40 dzieci przewlekle żywionych dożylnie w warunkach domowych. Dzieci te z uwagi na niewydolność jelit, co tydzień dostają partię worków do żywienia dożylnego, w domu mają pompy do podawania dożylnego mieszanin zawierających wszystkie składniki odżywcze. Przyczyną niewydolności jelit u naszych pacjentów najczęściej jest zespół krótkiego jelita. Na oddziale jest 11 łóżek. Codziennie udzielamy też ok. 10-12 konsultacji na oddziałach szpitalnych. Trafiają do nas dzieci z polekowymi stanami zapalnymi trzustki o ostrym przebiegu. Leczenie żywieniowe to podawanie wszystkich składników normalnego żywienia w specjalnie spreparowanych farmaceutycznych dietach lub mieszaninach odżywczych do zastosowania drogą pozajelitową, czyli dożylną.

Na całym (bardziej cywilizowanym) świecie wykorzystywanie takich specjalnych diet terapeutycznych ustalają dietetycy, ale współczesne standardy kształcenia dietetyków w świecie są ciągle inne niż nasze.  Dlatego razem z dr Elżbietą Gabrowską stworzyliśmy w Krakowskiej Akademii im. Frycza Modrzewskiego kierunek dietetyka, gdzie uczymy zasad dietetyki klinicznej i leczenia żywieniowego. Bo Dietetyka czy Żywienie człowieka i Dietetyka kliniczna i Leczenie żywieniowe to dwie zupełnie różne, ale uzupełniające się rzeczy. Bardzo jestem z tego dumny, że nasi absolwenci znajdują pracę w nowoczesnych placówkach medycznych.