ADHD u dorosłych – objawy, test. Leczenie ADHD u dorosłych

ADHD u dorosłych może dawać inny obraz niż ta sama nieprawidłowość u młodszych pacjentów. Objawy ADHD u dorosłych poznajemy w rozmowie z dr Pawełem Brudkiewiczem, psychiatrą i psychoterapeutą z Centrum Dobrej Terapii w Krakowie. Jest on jednym z niewielu specjalistów w Polsce zajmujących się dorosłymi z ADHD. W wywiadzie opowiada, jak wygląda życie z nadpobudliwością i jak leczyć ADHD u dorosłych.

Objawy ADHD

Jolanta Pawnik: Dziecko ma ADHD. To znaczy…

Paweł Brudkiewicz: Stereotypowo to nadpobudliwy, nadmiernie ruchliwy chłopiec, który skacze po meblach, rozmawia na lekcjach, rozrabia i nieustannie absorbuje uwagę. To jednak tylko wierzchołek góry lodowej, bo nadruchliwość i impulsywność to tylko część cech ADHD, czyli zespołu nadpobudliwości  psychoruchowej. Drugą grupą objawów jest deficyt uwagi. Gdy dominuje ten obszar, wówczas dziecko nie może się efektywnie skupić albo skupia się na bardzo krótko. Może być przy tym „spokojne” albo wykazywać cechy tzw. drobnej nadruchliwości, czyli np. manewrować palcami, rysować w zeszycie czy przeglądać smartfona. Cechy nadruchliwości nie muszą występować w nasilony sposób, mogą być nawet dla laika niewidoczne. To przeważnie jest grupa tych dzieci, które nie są diagnozowane.

ADHD u dorosłych i dzieci

Jak dużo dzieci wykazuje cechy nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi? Czy diagnoz jest obecnie więcej, niż kiedyś?

Szacuje się, że częstość występowania ADHD to od 3 do 5 proc. populacji. Ocenia się, że u 75-80 proc. dzieci objawy ADHD wraz z wejściem w dorosłość  nie ustępują. Potwierdzają to badania przeprowadzane w ośrodkach na całym świecie.

Objawy ADHD nie mijają, ale wraz z wiekiem zmienia się ich obraz – mniej jest np. nadruchliwości a więcej objawów związanych z deficytem uwagi. Dorośli z ADHD łatwiej „usiądą na tyłku”, ale zamiast nadruchliwości będą odczuwali ciągły niepokój wewnętrzny. Można użyć  metafory, że silniczek nadmiernego pobudzenia nadal u nich pracuje, ale jego sprzęgło jest odłączone. Wraz z wiekiem rosną wymagania intelektualne w zakresie sfery poznawczej, ale też oczekuje się od ludzi większej samodzielności. Dzieci, młodzież, potem dorośli są coraz mniej kontrolowani, powinni stawać się coraz bardziej samodzielni. Np. dziewczynka, której  rodzice przez wiele lat pomagali pilnując odrabiania lekcji, kiedy dorasta i nie dostaje już tej pomocy, zaczyna się gubić, zaczyna doświadczać niepowodzeń.

Dorośli z ADHD – jak wygląda życie z nadpobudliwością?

Czy w parze z ADHD idzie iloraz inteligencji? Ma jakiś wpływ na funkcjonowanie człowieka z deficytami?

Nie ma korelacji między poziomem inteligencji a ryzykiem wystąpienia ADHD. ADHD występuje u osób u osób z deficytami intelektualnymi, u osób ze spektrum autyzmu czy innymi zaburzeniami neurologicznymi i psychicznymi. Jest natomiast jedna istotna korelacja – im wyższy poziom intelektualny, tym mniejsze ryzyko powikłań i niekorzystnych przebiegów ADHD. Osoby bardziej inteligentne są w stanie skuteczniej kompensować swoje deficyty poprzez osiąganie dobrych wyników, zdawanie z klasy do klasy, socjalizowanie się. Jeśli ktoś ma deficyty uwagi i trudno mu czytać dłużej niż przez kwadrans, nadrabia inteligencją,  bo gdzieś coś usłyszy, przeczyta, skojarzy, nadrobi miną, błyskotliwą wypowiedzią i łatwiej ukryje swój problem. Ludzie ci wypracowują na własny użytek szereg strategii kompensacyjnych i systemów „przypominania”.

Jak można by opowiedzieć wewnętrzny niepokój dorosłego z ADHD? Jak opisują ten stan pana pacjenci?

Pacjenci często relacjonują to tak, jakby czuli, że są ciągle nakręceni. Trudno im zrelaksować się, ciągle o czymś myślą, starają się panować nad objawami nadruchliwości, ale wymaga to od nich dużego, świadomego wysiłku, bo chętnie by np. postukali po biurku, pomachali  nogami czy pospacerowali. Te osoby czas wolny spędzają w ruchu i jest nierealne, by osiągali spokój myślowy. Nawet kiedy próbują zwolnić tempo i przestają być nadruchliwe, to chaos myślowy u nich nie ustępuje. Wyobraźmy sobie,  że spieszymy się do pracy, jesteśmy podkręceni, pobudzeni, bo wiemy, że będziemy „na styk”, zdążymy w ostatniej chwili, pod warunkiem, że autobus przyjedzie na czas. Pacjenci z niepokojem wewnętrznym czują się tak cały czas.

Czy idzie z tym w parze wysoki poziom perfekcjonizmu, potrzeby kontroli?

W praktyce klinicznej obserwuję takie przypadki. To jedna z postaci maskujących ADHD. Mamy do czynienia z takich mechanizmem: ktoś w szkole podstawowej często robi tzw. głupie błędy, zwraca mu się uwagę, ma gorsze oceny, a że jest bardzo ambitny, to jedną z metod kompensacji może stać się częste sprawdzanie i kontrolowanie wykonywanie zadań, świata i siebie. To bywa pułapką. Wiele osób radzi sobie z tym do pewnego momentu, ale może to dodatkowo znacznie utrudnić życie. Z naszego punktu widzenia, ludzie ci kontrolują się nad potrzebę. A dla nich jest to adekwatne, bo wiedzą, że w przeciwnym razie narobią błędów.

Mam takiego pacjenta, który pracował w finansach w dziale, w którym bardzo potrzebna była skrupulatność i dokładność. Wykonywanie tych samych obowiązków było dla niego  dużym problemem, zajmowało mu znacznie więcej czasu, niż innym osobom pracującym na tym samym stanowisku, bo musiał wszystko sprawdzać. Po diagnozie ADHD, włączeniu leczenia i psychoedukacji ten pan dość szybko poczuł się lepiej, ale też zmienił stanowisko pracy. Został analitykiem giełdowym pracującym na czterech monitorach przedstawiających wyniki z czterech głównych giełd świata, gdzie musiał szybko kojarzyć dużo informacji – i wówczas jego podzielność uwagi doskonale się sprawdziła.

Wielu ludzi cechuje ciekawość  świata, nowinek technologicznych, nowych wiadomości, nowych zadań do wykonania, których się podejmują, choć niekoniecznie doprowadzają do końca. Taki rodzaj chaosu poznawczego. Czy to także można łączyć z ADHD?

Takie cechy także znajdują się w kryteriach diagnostycznych ADHD, chociaż absolutnie nie można powiedzieć, że każdy, kto jest ciekawy świata, ma ADHD. Mówimy o całym zespole objawów. Mamy dziewięć  głównych objawów w zakresie deficytu uwagi i tyle samo głównych objawów w zakresie impulsywności. Żeby można było rozpoznać ADHD u danej osoby musi być obecnych w dzieciństwie i w dorosłości co najmniej sześć objawów, muszą także występować objawy zaburzeń funkcjonowania. Nie może być tak, że ktoś jest np. nadruchliwy, ale nie przeszkadza to ani jemu, ani otoczeniu, i od razu ma diagnozowane ADHD. Musi występować dysfunkcja, potwierdzone problemy w funkcjonowaniu w co najmniej dwóch różnych obszarach.

Czy z zaburzeń ADHD może wynikać kompulsywność zachowań? U niektórych ludzi obserwujemy potrzebę nadmiernego angażowania się w mordercze treningi, wyczynowe sporty, ekstremalne diety…

Musielibyśmy bardzo poszerzyć dyskusję o to, co to znaczy kompulsywność. Zasadniczo takie  zachowania nie są typowe dla ADHD. Oczywiście mogą wystąpić jako warianty zachowań, ale nie są typowe dla ADHD.

Czy mógłby pan wymienić objawy ADHD, jeśli chodzi o deficyt uwagi i nadpobudliwość?

W przypadku deficytu uwagi, jednym z głównych objawów jest trudność w skupieniu się na szczegółach i częste popełnianie drobnych błędów. Kolejnym objawem jest trudność w skupieniu się na realizacji zadania od początku do końca. Następny objaw deficytu uwagi to sprawianie wrażenia, że się nie słucha (np. drugiej osoby). Taki człowiek robi wrażenie nieobecnego, zamyślonego, trzeba mu powtarzać polecenia czy prośby. Kolejnym objawem jest niezdolność stosowania się do instrukcji i kończenia, krok po kroku, obowiązków domowych czy też służbowych. Następny obszar objawów to trudności z organizacją zadań i aktywności, czyli nieumiejętność robienia jednego zadania od początku do końca. Kolejna grupa to niechęć lub unikanie angażowania się w zadania wymagające dłuższego wysiłku umysłowego. Inne symptomy to gubienie i zapominanie przedmiotów potrzebnych do realizacji zadań, np. do szkoły czy pracy. Kolejna grupa cech to zwiększona rozpraszalność uwagi.  Ostatnia, dziewiąta, bardzo kłopotliwa w dorosłym życiu, to zapominanie o codziennych sprawach. To są np. osoby, które regularnie dostają upomnienia od operatorów mediów czy telefonii komórkowej z powodu niezapłaconych rachunków.

Jeśli chodzi o objawy nadruchliwości i impulsywności, jednym z nich jest częste wykonywanie niespokojnych ruchów rękami lub nogami, także „wiercenie się” na krześle/fotelu. Nie mówimy o kimś, kto musi biegać po meblach, ale kto częściej od innych huśta się, bawi się różnymi przedmiotami, kiedy powinien być spokojny, obgryza paznokcie, itd. Kolejny objaw z tej grupy to niemożność usiedzenia wtedy, kiedy powinno się siedzieć. Taka osoba na zebraniu woli co jakiś czas wstać, przejść się, gestykulować i przy okazji dużo mówić. Kolejny podobny objaw to niespokojne poruszanie się po pomieszczeniu, gdy jest to niewłaściwe, np. na sali wykładowej czy w kościele. Ludzie ci mają poczucie, jakby cały czas byli w biegu. To tutaj znajdziemy tego stereotypowego chłopca z ADHD, który wspina się na meble i skacze po kanapach. Kolejny objaw to trudność z biernym wypoczynkiem i odprężeniem się. To są osoby, które zawsze chcą grać pierwsze skrzypce, ciągle w ruchu, są hałaśliwe, mają problemy z mówieniem cicho. Piąty symptom w zakresie nadruchliwości i impulsywności zobaczymy u osoby, która ciągle jest w ruchu i działa, jakby była nakręcona, miała włączony motorek. Rozpiera ją energia, trudno jej odpuścić, a kiedy próbuje to jakoś opanować, pojawia się u niej  niepokój wewnętrzny. Kolejną cechą jest przesadna rozmowność, gadatliwość. To osoby, które ciągle mówią, przerywają innym, nie dają innym dojść do słowa, ale równocześnie mają deficyt uwagi, nie słuchają.  Kolejny objaw, związany z poprzednim, to odpowiadanie, zanim jeszcze pytanie zostanie zadane do końca. Następny symptom to trudność w oczekiwaniu na swoją kolej. Obecnie smartfony to ułatwiają, bo taka osoba czekając w kolejce ma czym zająć ręce. Dziewiąty objaw z tego obszaru to przerywanie innym i narzucanie się, czyli wtrącanie się do spraw innych, przerywanie, kiedy ktoś mówi, przeszkadzanie komuś w realizacji jego zadania.

Czyli osoba, którą uważa się za apodyktyczną, niecierpliwą, niesłuchającą, nawet źle wychowaną, nawet trochę psychopatyczną, może być osobą z ADHD.

Zdarza się, że osoba z przewagą nadruchliwości i nadpobudliwości, która równocześnie ma osobowość dominującą, może być postrzegana jako apodyktyczna, rzadziej jako psychopatyczna, bo osoby z ADHD nie są wyrachowane, ale emocjonalne i szczere.

Testy na ADHD u dorosłych. Jak leczyć ADHD?

Jak przebiega pierwsze spotkanie z pacjentem, który zgłasza się po pomoc?  Od czego pan zaczyna?

Podstawą w diagnostyce jest pełne badanie psychiatryczne, które polega na dokładnym wywiadzie, na wypytaniu o szereg różnych parametrów samopoczucia i funkcjonowania psychicznego. Jeśli w wywiadzie podstawowym potwierdza się, że są objawy sugerujące ADHD, wtedy wywiad jest pogłębiany o pytania dotyczące symptomów, o których wcześniej mówiłem. Jest to związane z wypełnieniem kwestionariusza DIVA, który jest podstawowym narzędziem do diagnostyki ADHD u dorosłych. Składa się on z dwóch równoległych modułów dotyczących dzieciństwa i dorosłości. U większości pacjentów taka diagnostyka wystarcza, odbywa się podczas dwóch wizyt, czasami już po pierwszej, jeśli objawy są bardzo wyraźne, niemalże książkowe, proponujemy próbne leczenie.

W przypadku zdiagnozowanego ADHD podstawową metodą leczenia jest farmakoterapia lekami psychostymulującymi, np. metylofenidadem. Co ciekawe, to jeden ze skuteczniejszych i równocześnie bezpieczniejszych leków, które stosujemy w psychiatrii. Drugi lek, już nie psychostymulujący, to atomoksetyna. Co ciekawe, ten pierwszy wymieniany lek, choć określany jako psychostymulujący, akurat ludzi z ADHD nie stymuluje, ale w swoisty sposób uspokaja. To uspokojenie nie polega na wywołaniu senności polekowej, jak w przypadku wielu leków uspokajających. To inny rodzaj uspokojenia, który polega na tym, że łatwiej jest zmniejszać i kontrolować nadruchliwość i impulsywność. Poprawia się także koncentracja uwagi.

Obrazowo można powiedzieć, że ktoś z typowym dla ADHD chaosem myśli w głowie, podczas leczenia metylofenidadem rejestruje tych myśli mniej, a przede wszystkim łatwiej mu jest skupić się na jednej z nich i skuteczniej realizować zadanie. Np. czytać książkę i pamiętać, co się przeczytało. Ludzie z ADHD często łapią się na tym, że przeczytali dwa akapity, albo dwie strony, ale nie pamiętają o czym, bo w międzyczasie rozmyślali o innych sprawach. Leczenie może to zmienić na korzyść.

Oprócz farmakoterapii proponujemy pacjentom, w zależności od potrzeb klinicznych, psychoterapię albo coaching. Jeżeli współwystępują zaburzenia depresyjne czy lękowe, co często się zdarza, przydatna może być psychoterapia poznawczo-behawioralna, jeśli występują problemy o charakterze osobowościowym i emocjonalnym, wówczas bardziej przydatna może być psychoterapia psychodynamiczna. Warto jednak podkreślić, że u większości pacjentów poprawa związana z farmakoterapią jest bardzo wyraźna i często satysfakcjonująca. Niejednokrotnie są takie zmiany w samopoczuciu i funkcjonowaniu, że pacjenci są zaskoczeni, zdziwieni, mówią, że nigdy się tak dobrze nie czuli, mają wrażenie, że wreszcie są sobą, że ich życie bardzo się zmieniło. Wraz z tymi zmianami, zmieniają się ich relacje, bo otoczenie zaczyna rozumieć z czego wynikały ich problemy. Kiedy zaczyna pojawiać się poprawa związana z farmakoterapią, otoczenie zaczyna to widzieć i doceniać.

Czy doprowadzenie do równowagi lekami stosowanymi w ADHD oddziałuje także na inne współtowarzyszące dolegliwości? Wspominał pan o depresji i stanach lękowych.

Często obserwuję u pacjentów taką współzależność.  Zgłaszają się np. pacjenci z wieloletnim wywiadem leczenia depresji, mniej lub bardziej skutecznym, ale jednak nieoptymalnym, którzy podejrzewają u siebie ADHD. Podejmując leczenie,  widząc poprawę, swoje lepsze funkcjonowanie w otoczeniu, na uczelni, w pracy, doświadczają poprawy samopoczucia, nastroju i innych parametrów. Lepiej radzą sobie z problemami, mają więcej pewności siebie, wyższe poczucie własnej wartości, sprawczości, większe wsparcie otoczenia, wprowadzają zmiany w stylu życia, które są bardziej dostosowane do tego, jak pracuje ich mózg. W pewnym momencie leczenia przestajemy mówić o zaburzeniu, mówimy: twój mózg pracuje w taki właśnie sposób, dla ciebie korzystniejszy jest taki a nie inny sposób życia i pracy. Pacjenci, którzy to akceptują poszukują i przeprowadzają korzystne zmiany w swoim życiu.

Tłumaczę moim pacjentom, że mają mózg, który bardziej się rozprasza, trudniej koncentruje, ale równocześnie  jest bardziej kreatywny i lepiej kojarzy fakty. To nie jest tak, że ADHD to tylko deficyt czy jakiś rodzaj ułomności. Ja tego tak nie traktuję, chociaż wielu pacjentów doświadcza wielu komplikacji i kłopotów, jeżeli nie wiedzą, co się z nimi dzieje i nie dostają prawidłowego leczenia.

Wiele osób przez lata doznawało upokorzeń i kłopotów nie wiedząc, dlaczego jest im tak ciężko. To osoby, którym, mimo bardzo wielu starań, nie wychodziła nauka i ciągle słyszały o sobie: „zdolny, ale leń”. Diagnoza ADHD daje zrozumienie tych stanów. Często towarzyszy temu złość i frustracja, jest żal i pytania o to, dlaczego trzeba było wielu lat by poznać prawdę o sobie. Jest to jak najbardziej zrozumiałe.  Często już sam fakt, że ich problemy przestały być tajemnicze i niezrozumiałe działa wyzwalająco i przynosi ulgę.

U prawidłowo leczonych dorosłych z ADHD nadużywających nielegalnych substancji psychoaktywnych, znacząco spada ich spożywanie. Są bardzo ciekawe badania skandynawskie, które pokazują, że osoby dorosłe z ADHD są sprawcami większej ilości wypadków drogowych i kolizji samochodowych, natomiast w wyniku prawidłowego leczenia obserwowana jest wyraźna poprawa w tym zakresie, wypadków jest mniej. Osoby, które kontynuują leczenie utrzymują ten wynik, a u tych, którzy przerywają farmakoterapię obserwuje się nawrót zwiększonego ryzyka  spowodowania wypadku.

Czy leki trzeba już brać do końca życia?

ADHD jest zaburzeniem neurofizjologicznym, które u większości ludzi nie mija. Jeśli chodzi o działanie leków, te stosowane w ADHD, w przeciwieństwie do innych stosowanych w psychiatrii działają na zasadzie „włącz/wyłącz” – kiedy dana osoba bierze leki, jest efekt, a kiedy je odstawia, ten efekt szybko ustępuje. Co ma swoje zalety, np. takie, że można te leki brać okresowo. Niektórzy moi pacjenci robią sobie z różnych powodów przerwy w farmakoterapii. Jedna z moich pacjentek mówiła, że bierze metylofenidad tylko w tygodniu, w weekendy lek odstawia, bo, jak mówiła żartobliwie, może być wtedy szalona.

O ADHD u dorosłych mówimy od stosunkowo niedawna. Wcześniej była to wyłącznie przypadłość niegrzecznych dzieci. Nie badano dorosłych pod tym kątem?

Nic nie wskazuje na to, by to zaburzenie pojawiło się dopiero w ostatnich latach. Osoby o dużych cechach nadruchliwości czy deficytu uwagi opisywano od dawna, ale nie poświęcano im uwagi klinicznej. Dopiero wraz z rozwojem badań i wiedzy okazało się, że niektóre „niegrzeczne” dzieci mają ADHD i że można im pomagać za pomocą terapii. Nawet jeśli zaakceptowano diagnozę ADHD, to dominowały poglądy, że „z tego się wyrasta”. Teraz już wiemy, że ADHD najczęściej utrzymuje się w dorosłości, choć nadal wielu moich pacjentów słyszy, że są niegrzeczni, niedobrzy, niedostosowani. Całymi latami słyszą wiele takich pejoratywnych określeń, z którymi z czasem zaczynają się identyfikować! Jednak okazuje się, że te same osoby pod wpływem odpowiedniego leczenia zmieniają się, niejednokrotnie – diametralnie. Czyli – nie tylko lepiej się czują i funkcjonują, ale zyskują możliwość uwalniania się od powyższych, niesprawiedliwych etykiet i wreszcie mogą odbudowywać poczucie swojej wartości.