Zespół zastępczy Munchausena – co to za choroba? Czym się różni od hipochondrii? Wyjaśnia Jolanta Zmarzlik, specjalistka ds. ochrony dzieci przed krzywdzeniem

Dziecko to skarb – wychuchany, wydmuchany, matka od ust sobie odejmie, żeby mu niczego zabrakło. Czasem zdarza się, że ciężko choruje, wtedy matka poruszy niebo i ziemię, byleby znaleźć lekarstwo i dziecku pomóc. Czasem zdarza się, że dziecku nie można pomóc, kolejne badania, pobyty w szpitalach, kilogramy leków – i nic, matka szaleje wtedy z bezsilności i rozpaczy.

Czasem zdarza się, że jest zupełnie odwrotnie: to matka wywołuje choroby u dziecka. Celowo, bo jest dla niej tylko narzędziem do osiągnięcia własnych korzyści. Dlaczego tak się dzieje i o jakich korzyściach mowa, wyjaśnia Jolanta Zmarzlik, specjalistka ds. ochrony dzieci przed krzywdzeniem w Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę, certyfikowana specjalistka PARPA ds. przeciwdziałania przemocy w rodzinie oraz superwizorka ds. przeciwdziałania przemocy w rodzinie Instytutu Psychologii Zdrowia PTP.

Aneta Wawrzyńczak: Bardzo wstrząsnął mną serial „The Act”, oparty na autentycznej historii matki, Dee Dee Blanchard, która swoją córkę Gypsy od maleńkości ciągała po szpitalach z najprzeróżniejszymi rzekomymi chorobami.

Jolanta Zmarzlik: Znam tę historię.

Okazało się, że wszystkie choroby córki były wyimaginowane lub wręcz wywoływane przez matkę celowo – bo ta cierpiała na zastępczy zespół Münchhausena. Możemy wyjaśnić najprościej, co to za choroba?

Na gruncie akademicko-naukowym dobra definicja w zasadzie nie istnieje, są spory co do jasnego zdefiniowania zespołu Münchhausena per procura i umieszczenia go w kategorii zaburzeń i  chorób. Ogółem natomiast możemy powiedzieć, że jest to zestaw zachowań rodzica, najczęściej matki, samotnej w ogóle lub w trakcie rozpadu rodziny, które dążą do wywołania objawów chorobowych u dziecka lub polegają na interpretowaniu jego zachowań i stanów jako choroby i wmawianiu tego wszystkim dookoła. Im bardziej dziecko jest chore, tym we własnym wyobrażeniu matka czuje się lepszą, zasługującą na współczucie osobą. Odczuwa specyficzną satysfakcję.

Z czego?

Z tego, że we własnym mniemaniu – i według niej: w oczach otoczenia – jest dobrą matką. Trzeba sobie uświadomić, że nie robi tego dla zasiłków czy renty, to może się pojawić „przy okazji”.

Jako profit dodatkowy?

Tak. Głównym jej celem jest zyskanie uznania społecznego jako nieszczęśliwej, udręczonej matki obarczonej opieką nad ciężko chorym dzieckiem, która mimo to jest w stanie wszystko udźwignąć i, a do tego jawi się jako kochająca, starająca się opiekunka. Jej dziecko nie jest w jakikolwiek sposób zaniedbane, brudne, nie ma odparzeń, nie jest zawszone, ale syte, czyściutkie, ze stosem zabawek. Gdy przyjeżdża z wizytą lekarz albo ekipa karetki pogotowia, nie widzą leżącego w barłogu malucha, pijanego kochanka, biegających po podłodze szczurów. Przeciwnie, mogą odnieść wrażenie, że to bardzo ciepły dom z bardzo kochającą matką, która nieustannie pochyla się nad swoim cierpiącym dzieckiem. W dodatku prowadzi bardzo bogatą dokumentację zdrowotną dziecka, idącą wręcz w tomy akt, że się tak wyrażę.

To, wydawałoby się, dobrze o niej świadczy: jest skrupulatna, nie chce niczego przeoczyć, żeby nie doszło do pomyłki w diagnozowaniu i leczeniu dziecka.

Mało tego, ona przeważnie rozmawia z lekarzami czy ratownikami z pogotowia jak równy z równym, ma szeroką wiedzę medyczną. Zwłaszcza teraz, w dobie internetu, jest jej łatwiej, bo może znaleźć w sieci wszystko, od najdrobniejszych objawów choroby, po prawidłowe odczynniki we krwi i moczu. W rozmowie z personelem medycznym sama więc zauważa, że na przykład norma jakiegoś współczynnika wynosi 3.7, a u jej dziecka – 7.7, jest więc znacznie przekroczona.

Sama jeszcze nie jestem matką, ale z tego, co wiem od koleżanek, z różnych wywiadów, z mediów i na mój chłopski rozum, zakrawa mi to na paranoję. Bo, po pierwsze, każdy unika szpitali jak ognia, to ostateczność, mój dziadziuś nawet mawiał zawsze, że „lepiej iść do piekarza, niż do lekarza”. Po drugie, każdy rodzic zrobi wszystko, by swoje dziecko przed tym uchronić.

Pani ma błędne założenie, że matka z zespołem Münchhausena per procura działa dla dobra dziecka. Po pierwsze, dla niej dziecko jest tylko narzędziem do zaspokajania własnych potrzeb czy wręcz zaburzeń, po drugie – ona się dobrze czuje w szpitalu. Często jest to osoba, która ma wykształcenie medyczne, czy paramedyczne. Pracuje jako sekretarka w szpitalu bądź przychodni, rejestratorka, pomoc w aptece, kręci się wokół świata medycyny. To nie jest stuprocentowa reguła, ale często tak bywa.

Cały czas mówi pani: matka. Według statystyk, które znalazłam, 95 proc. przypadków zespołu Münchhausena per procura dotyczy właśnie kobiet.

Nie spotkałam się w opisie zjawiska o przypadku ojca cierpiącego na tę chorobę, literatura nie odnotowała tego, choć nie wykluczam, że gdzieś się zdarzył. Ale idźmy dalej: ta matka w dobrze się czuje w środowisku szpitalnym, jak trafia do danej placówki po raz drugi, piąty, dziesiąty, kiedy taka osoba stara się być użyteczna dla pielęgniarek, lekarzy, wtapia się w codzienny pejzaż oddziału szpitalnego. Tylko że wtapia się w tłum nie rodziców, ale personelu medycznego, bo utożsamia się z osobami, które ratują życie. Co prawda bardzo pilnuje, co się dzieje z jej dzieckiem – i żeby za szybko nie wyzdrowiało, ale jednocześnie ma czas, żeby obserwować wszystko dookoła. Dużo wie, jest pomocna, kiedy trzeba odłącza kroplówki, dawniej też roznosiła i zbierała od dzieci termometry. Co ciekawe, nie przychodzi jej do głowy, żeby u wywoływać innych dzieci objawy, nie zrobi krzywdy żadnemu innemu dziecku – poza swoim. Jest podziwiana, szanowna, od personelu słyszy: „jak to dobrze, że pani tu jest, dziecko chore, współczujemy, ale bez pani nie dalibyśmy sobie tutaj rady”.

Jolanta Zmarzlik. Zdj: archiwum prywatne

Zakrawa to na czysty altruizm, wręcz bohaterstwo: w tym całym swoim dramacie choroby dziecka jeszcze umie zdobyć się na to pomoc innym.

A wie pani, jak reaguje na to, że lekarz mówi jej: „taką i taką chorobę wykluczyliśmy, może by pani zrobiła jeszcze dodatkowe badania, może byśmy panią skierowali do innego szpitala”? Normalną reakcją rodzica jest wtedy złość, „nic nie potraficie zrobić!”, „na niczym się nie znacie!”. A ona z jednej strony reaguje stanem szczęścia, wręcz orgiastycznie, z drugiej – wyraża współczucie dla lekarza, że „tak się męczy” z jej dzieckiem. To jest całkowita zmiana punktu ciężkości tego, co powinno być dla niej istotne. A i tak najważniejsze jest dla niej to, że zyskała aprobatę, zainteresowanie, jakieś uczucia personelu, usłyszała: „bardzo pani współczuję”. Co powoduje, że dziecko nie ma szans wyjść z choroby, bo jak zaczyna być zdrowe i nic mu nie dolega, to matka staje się nieważna.

Następuje eksalacja? To znaczy: choroby dziecka i ich objawy muszą być coraz cięższe, bo ona coraz bardziej potrzebuje atencji?

Tak. A jeżeli chodzi o bardzo małe dzieci, które generalnie najłatwiej jest skrzywdzić, każdego rodzaju przemocą, to czasem dochodzi do śmierci dziecka.

Według badań Mary S. Sheridan z 2003 roku, 6 proc. przypadków zespołu zastępczego Münchhausena u matki kończy się śmiercią dziecka, kolejne 7 proc. – długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu.

Proszę pamiętać, że matka nie dąży do śmierci dziecka, bo to oznaczałoby utratę obiektu, dzięki któremu nadaje sens swojej egzystencji. Zdarza się natomiast, że przesadzi, przekroczy granicę, zwłaszcza gdy ktoś zacznie ją podejrzewać czy powątpiewać w objawy chorobowe u dziecka. Jeśli dziecko umrze, ona rzeczywiście wtedy rozpacza.

Co w sytuacji, gdy lekarzowi zapala się lampka ostrzegawcza, zauważa, że coś tu nie gra?

To mu współczuję. Chociaż to zależy, w jakim rzecz dzieje się kraju, we Francji, Holandii, Wielkiej Brytanii, Szwecji czy Norwegii istnieją służby ochrony dzieci, do których bezpośrednio lekarz się zwraca, a one podejmują działania. U nas jest sytuacja o wiele trudniejsza, panuje jakaś paranoja na punkcie władzy rodzicielskiej i tego, że każdy jest przekonany, że najlepiej wie, czy dziecku jest dobrze w rodzinie. Wiele lat temu do kliniki zaburzeń genetycznych dużego szpitala pediatrycznego trafiły dzieci, rodzeństwo, u których podejrzewano wadę genetyczną, a która wywoływała u nich chorobę autoimmunologiczną. Lekarze nie widzieli racjonalnej przyczyny, uparli się i badali je tak długo, aż wykryli, że rodzice podawali im w pożywieniu środek do czyszczenia rur, który zawierał fosfor i powodował takie objawy.

Oboje?

Nie pamiętam, czy ojciec o tym wiedział. W każdym razie oboje non stop przy dzieciach czuwali, nie wychodzili ze szpitala, wszyscy za nich ręczyli, że taka porządna rodzina. Historia stała się medialna, bo sąd bardzo odważnie podjął decyzję o umieszczeniu dzieci w domu dziecka, a rodzicom zezwolił na kontakty z nimi tylko w obecności innych osób i zakazał podawania im czegokolwiek do jedzenia. Oburzenie społeczne było ogromne. Tylko jak się okazało, że odseparowane od rodziców dzieci nie mają już objawów chorobowych, że dochodzą do zdrowia, już nikt nie był tym zainteresowany. Mówię o tym dlatego, żeby uświadomić, że jeżeli ktoś się zaniepokoi, to droga interwencyjna w Polsce jest taka sama, jak w każdej innej sprawie: zgłoszenie do sądu rodzinnego i prokuratury, biegli sądowi, badania i tak dalej. Ja sama miałam do czynienia w swojej karierze z bardzo nietypowym zespołem Münchhausena, gdzie właściwie system nie jest na to przygotowany.

Jak można ochronić dziecko, jak powstrzymać matkę, czy można jej pomóc?

Matkę należy objąć pomocą psychologiczną, być może psychiatryczną, pewnie na jakiś czas odsunąć od opieki nad dzieckiem, a na pewno od kontaktów z nim bez kontroli. Rodzina musi znaleźć się w kręgu zainteresowania sądu rodzinnego, służby zdrowia, pomocy społecznej i psychologów. Dylemat moralny i tak w nas pozostaje, bo oto widzimy mocno związane z matką dziecko, nie zdające sobie sprawy zagrożenia, dziecko zadbane higienicznie, najedzone, otoczone zabawkami, wtulone w mamę. Musimy wówczas pamiętać, że to pozór, że pod idyllicznym obrazkiem kryje się tragedia dziecka, którego zdrowie i życie jest mocno zagrożone. Matka sama nie zapanuje nad swoim problemem, nie powstrzyma się sama, choć dla dziecka odseparowanie od matki będzie…

Szokiem, traumą?

Kompletnie niezrozumianym i nie do zaakceptowania faktem. A dodatkowo matka otrzymuje powszechne wsparcie społeczne, że takiej porządnej kobiecie zabrano dziecko.

Jeśli jest więcej dzieci, to raczej wszystkie są ofiarami czy jedno wybrane?

Nie ma reguły, ale raczej wszystkie. Przy czym Münchhausen per procura dotyczy głównie małych dzieci, do szóstego-siódmego roku życia, bo ono nie rozumie tego, co się dzieje. I często jest tak małe, że nic nie opowie.

Powiedziała pani, że matka indukuje swojemu dziecku choroby, bo potrzebuje współczucia i atencji. Ja się zastanawiam, czy nie wchodzi tu w grę także kwestia kontroli, władzy, bycia niemalże Bogiem. Bo matka ma świadomość, tego co robi, że krzywdzi dziecko?

Ona w ogóle nie myśli o tym, że krzywdzi dziecko. Nie jest w stosunku do niego empatyczna, nie myśli kategoriami, czy ono ma się dobrze, czy źle. Użyła pani sformułowania, które nie pasują do tego obrazu, choć wydaje się, że powinny. Opiekunce zawęża się ścieżka świadomości, ona tak bardzo potrzebuje podniety, adrenaliny, zadbania o jej potrzeby i atencji, że wszystko inne jest nieważne. Jeżeli konfrontujemy ją z tym, że jej działanie jest dla dziecka krzywdzące, nie zrozumie tego, otworzy szeroko oczy i zapyta: „jak to?”.

Ale wobec innych potrafi okazać empatię?

Na ogół ma z tym problemy, częste są też zaburzenia narcystyczne.

Kurczę, ale jest tyle innych sposobów, żeby zwrócić na siebie uwagę!

Dla niej są one niedostępne. Oczywiście, jest milion różnych aktywności, którymi można ją zdobyć, ona akurat wybrała taką. Wszyscy mamy do czegoś jakieś predyspozycje, ona ma na ogół długotrwale niezaspokojoną potrzebę znaczenia, ważności, co wynosi z dzieciństwa i kiepskich relacji ze swoją matką, która jest osobą narzucającą i kontrolującą, przy której ona nigdy nie czuła się ważna.

Jak odróżnić zastępczy zespół Münchhausena od zwykłej hipochondrii?

To bardzo podobny zespół objawów. W hipochondrii obserwujemy nadmierną koncentrację na sygnałach płynących z ciała, przesadny lęk o zdrowie, chęć wyleczenia. W zespole Münchhausena sztucznie wywołuje się objawy i nie dąży do wyzdrowienia.

A w przypadku rodzica wobec małego dziecka? Na przykład w obawie przed przeziębieniem obwiązuje dziecko szalikiem przez cały rok, podgrzewa na kaloryferze soczki etc.

To jest cienka linia i może być tak, że objawy hipochondrii przekształcą się w zespół Münchhausena, który ma trzy postacie: lekką, średnią i ciężką. W przykładzie, który pani podaje, dzieci mogą się w pewnym momencie zbuntować, ale może też być taka sytuacja, że matka je spacyfikuje i zarazi hipochondrią. Natomiast w przypadku Münchhausena nie do końca najważniejsze jest to, czy chodzi o lekki typ, czy inny rodzaj zaburzenia. Różnica jest taka, że nawet hipochondryczna matka jest elastyczna, podatna na sugestie i rady otoczenia. A matka z Münchhausenem per procura ma swój plan…

I nikogo nie słucha? Brnie do swojego celu jak koń z klapkami na oczach?

Tak. Poza tym matka, która nie chce, żeby jej dziecko bolało gardziołko, jest z zupełnie innego krańca bieguna niż ta, która chce, żeby właśnie je bolało.

Jakie są formy maltretowania dziecka?

Ja bym nie chciała, żebyśmy zrobiły poradnik o skutecznym krzywdzeniu dziecka.

Racja, cofam pytanie.

Powiedzmy jasno, że wyobraźnia matek z przeniesionym Münchhausenem nie ma granic. Gdy prowadzę zajęcia ze studentami o rozpoznawaniu zjawiska krzywdzenia dzieci i dzielę ich na grupy, w których mają wypisać formy krzywdzenia dzieci, to na dużej tablicy wypisują krótką listę. I ja im wtedy mówię, że jest ona dalece niekompletna, ale każdy dostaje piątkę za taką ograniczoną fantazję. Bo im, na szczęście, nie przychodzi do głowy, co można zrobić dziecku, traktując je jak narzędzie do zaspokajania własnych potrzeb i nie oglądając się w ogóle na jego cierpienie.

To przemoc czysto fizyczna czy psychiczna także?

To dalej jest mało ważne, ten podział jest akademicko-teoretyczny. Przy czym trzeba powiedzieć, że każdej przemocy – fizycznej, seksualnej, zaniedbywaniu – zawsze towarzyszy przemoc psychiczna. Ale biorąc pod uwagę akademickie podziały, Münchhausena per procura wkłada się w kategorię przemocy fizycznej.

Wiadomo, że częściej są to kobiety. Wiadomo dlaczego? Bo samotnych matek jest więcej niż samotnych ojców?

Jest to trochę związane z przekazem kulturowym, że matka częściej zajmuje się dzieckiem, szczególnie małym w czynnościach pielęgnacyjnych i obsługowych. Poza tym często jest tak, że matka rodząc dziecko wypada z innych ról, zajmuje się głównie nim.

Bo też i łączy je z nim biologiczna więź: nosiła je w sobie, urodziła, karmi piersią.

Rzeczywiście, początkowy okres jest niezwykle biologiczny i związany z tym, że dziecko jest od matki uzależnione. Ale ważny jest tu też element kulturowy: młodej matce, zwłaszcza tej, która reaguje depresją czy innymi problemami, trudno jest uzyskać dostatecznie dużo wsparcia i zainteresowania społecznego, więc usiłuje za wszelką cenę zdobyć. A pamiętajmy, że zwykle są to matki samotne, nie mogące liczyć na wsparcie ojca dziecka i innych krewnych. Są mniej i bardziej zdrowe sposoby odnalezienia się w nowej roli. Te matki, które mają zespół zastępczy Münchhausena, robią to w sposób niezdrowy.

Zawsze ofiarą jest dziecko?

Jeżeli mówimy o zespole Münchhausena per procura, to zawsze dotyczy on relacji rodzic-dziecko czy matka-dziecko.

Jak to się odbija na dziecku?

Podstawowym skutkiem jest utrata dobrego stanu zdrowia, bo jeżeli jest podtruwane, są mu podawane lekarstwa bez konsultacji z lekarzem, jest narażone na bolesne, bardzo inwazyjne, nieobojętne dla zdrowia badania i zabiegi, to jest to ewidentnie dla niego niedobre. A poza tym dziecko wychowuje się w szkodliwej atmosferze, w ustawicznym napięciu i lęku, bo cała aktywność wokół niego jest skierowana na to, że za chwilę będzie chore, coś mu się stanie. I nie czuje się akceptowane takie, jakie jest, tylko za to, że jest chore. Może więc „kupić” taką ideologię i współpracować z matką, bo jeśli będzie je bolał brzuszek, główka, będzie wymiotowało czy dostanie gorączki, uzyska jej zainteresowanie.

Uczy się zależności: im gorzej się czuję, tym bardziej mama o mnie dba.

Był wręcz przypadek dziewczynki w wieku sześciu-siedmiu lat, która wręcz zaczęła stawać się rośliną, straciła władzę w nogach, gasła w oczach. W jej domu był ojciec, który stosował przemoc fizyczną, matka radziła sobie z tym za pomocą choroby dziecka. I dopiero odseparowanie jej od krzywdzicieli, wyrwanie jej z tego środowiska, sprawiło, że wszystko minęło, wstała z wózka.

To bardzo rzadkie schorzenie, oficjalnie szacuje się, że ofiarami matek z Münchhausenem przeniesionym pada 3 dzieci na 100 tysięcy dzieci.

Mnie się wydaje, że trochę więcej…

Z jednej strony całe szczęście, że jest to tak rzadkie schorzenie. Z drugiej: czy to nie sprawia, że ciężej jest je wykryć i uwolnić dziecko od cierpienia?

Oczywiście. Lekarz w pierwszej kolejności pochyla się nad fizycznym stanem zdrowia dziecka, więc do upadłego, przy użyciu wszelkich nowoczesnych narzędzi, poszukuje choroby. A jeśli zaczyna mieć jakieś wątpliwości, chociażby głośno zastanawiać się, co jest nie tak, co się dzieje w domu, że dziecko ma objawy chorobowe, to zwłaszcza w dużym mieście, gdzie jest kilka szpitali dziecięcych, matka zmyka, idzie do kolejnego lekarza, nic nie mówiąc o wcześniejszym leczeniu. Miałam w terapii matkę z Warszawy, która zaliczyła wszystkie prywatne i państwowe przychodnie i szpitale, podwarszawskie też. Nic nie mówiła kolejnym lekarzom, każdą wizytę traktowała, jakby była pierwszą.

Da się ją wyleczyć psychoterapią bądź lekami, żeby wyszła na prostą i więcej nie krzywdziła dziecka?

Nikt pani na to pytanie nie odpowie. Jeśli pani idzie do dentysty, to sytuacja jest jasna: albo pani zęba wyleczą, wyrwą albo nie wyleczą. W kwestiach psychologiczno-psychiatrycznych nic nie jest oczywiste. Psychiatra może zastosować leki antydepresyjne czy antylękowe, jeżeli stwierdzi, że to jest zasadne. Ale one będą działały trochę obok, bo nie ma lekarstwa na Münchhausena. A terapia będzie trwała wiele lat. I jeśli dziecko, powiedzmy, miało 4 lata, gdy matka na nią trafiła, a gdy skończyła 12, to nie wiadomo, czy go nie truje, bo coś terapia pomogła, czy dlatego, że dziecko już jest po prostu za duże i bardziej świadome, a i otoczenie ma na nią oko. Skuteczność terapii mierzymy subiektywnym poczuciem poprawy stanu zdrowia i funkcjonowania pacjenta, ustąpieniem jakichś objawów. Ale czy to jest już na zawsze, czy zmiana jest głęboka, go końca, czy problem nie powróci? Któż to wie.