Adrianna Sobol: „Depresja i otyłość to choroby demokratyczne, na które możemy zachorować na każdym etapie naszego życia. Kiedy występują razem, tworzą zamknięte koło”

– Choroba otyłościowa dotyka 8 mln dorosłych Polaków, zaś depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym, którego doświadcza co czwarty z nas. To dwie choroby cywilizacyjne, które wzajemnie się napędzają – mówi o depresji otyłościozależnej psycholożka i psychoonkolożka Adrianna Sobol.

Ewa Bukowiecka-Janik: Większość z nas wie, czym jest depresja. Ale depresja otyłościozależna?

Adrianna Sobol: To taka sama depresja, ale zdiagnozowana u osób chorujących również na otyłość i powiązana z sytuacją choroby otyłościowej. Obniżony nastrój, płaczliwość, rozdrażnienie, złość, wycofanie, często myśli rezygnacyjne są wówczas związane z tym, czego pacjent doświadcza w związku ze swoją otyłością.

Chodzi o obniżoną samoocenę czy stygmatyzację?

Też, ale również o czynniki biologiczne. Często podłoże choroby otyłościowej jest związane z zaburzoną gospodarką hormonalną i metaboliczną, która może wpływać na naszą regulację emocjonalną, a kiedy dochodzi do tego np. złe traktowanie pacjentów z otyłością w gabinetach lekarskich, wspomniana stygmatyzacja, niezrozumienie i wykluczenie, ryzyko rozwinięcia się depresji poważnie wzrasta.

Osoby z otyłością codziennie narażone są na poniżenie i upokorzenie, chociażby z uwagi na fakt, że w języku funkcjonują piętnujące określenia, nie wspominając o tych, które mają celowo obrazić. Czasem to ludzka nieświadomość, a czasem po prostu przemoc słowna. Nawet kiedy jesteśmy w pełni świadomi, że to nie jest w porządku, takie traktowanie na nas działa – osoby z otyłością czują się przez to gorsze, mają niższą samoocenę, a to jest fundament pod depresję.

Czyli otyłość może prowadzić do depresji. A czy depresja do otyłości?

Tak, to działa w dwie strony. Depresji nierzadko towarzyszą problemy z apetytem. Nawet w przypadku depresji leczonej farmakologicznie może pojawić się ten problem. Choć depresja kojarzy się z niejedzeniem, to często towarzyszy jej nadmierne objadanie się. Jedzenie na pocieszenie, czyli próba wyregulowania swojego nastroju.

To bardziej pasuje do kompulsywnego objadania się i zaburzeń odżywiania.

Owszem, jednak pamiętajmy, że człowiek jest całością. Wszystkie zaburzenia – odżywiania, nastroju i gospodarki metabolicznej się ze sobą wiążą, mogą się wzajemnie napędzać. Leczymy człowieka, nie konkretną chorobę.

To zestawienie – depresja i otyłość – to częsty problem?

Choroba otyłościowa dotyka 8 mln dorosłych Polaków, zaś depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym, którego doświadcza co czwarty z nas. To dwie choroby cywilizacyjne, które wzajemnie się napędzają. Kiedy występują razem, tworzą zamknięte koło. Coraz więcej mam w gabinecie pacjentów, którzy zwracają się po psychologiczną pomoc w sprawach pozornie niezwiązanych z ich zdrowiem, a potem okazuje się, że pod spodem są psychiczne i somatyczne powikłania otyłości.

Warto przyjrzeć się temu, jak sytuację zmieniła pandemia. Na wiele miesięcy ludzie przestali wychodzić do miejsc pracy, ubrali się w przysłowiowe dresy i zostali w domach. Przestali konfrontować się z ludźmi, zmienili też styl życia na jeszcze bardziej siedzący, zmalała aktywność fizyczna i to wszystko spowodowało, że skala choroby otyłościowej jeszcze bardziej wzrosła. Należy też powiedzieć o tym, że z rosnącą skalą zachorowań mierzą się nie tylko dorośli, ale również dzieci i młodzież. To właśnie w Polsce obserwujemy największy przyrost masy ciała u dzieci na tle Europy, jesteśmy na pierwszym miejscu w tym niechlubnym rankingu. Te dane są niepokojące i mają poważny wpływ na kształtowanie tożsamości tych młodych ludzi. To nie tylko liczby, lecz także sposób, w jaki dzieci kształtują  spojrzenie na siebie samych. Już od najmłodszych lat mają trudności w relacjach z rówieśnikami i zmagają się z zaburzonym poczuciem własnej wartości. Te problemy nie zawsze są nagłe, często gromadzą się przez lata. Niezauważone i bagatelizowane, tworzą trudności, które często są ignorowane, a potem eksplodują w dorosłości w postaci depresji i innych poważnych powikłań.

Wróćmy do przyczyn depresji, które wynikają ze zmian stricte fizjologicznych w chorobie otyłościowej. Co takiego dzieje się w ciele osoby z otyłością, że jej stan psychiczny może się pogorszyć?

Zaburzenia hormonalne i metaboliczne nie tylko są przyczyną nadmiernego przyrostu masy ciała, ale również wpływają na pracę naszego układu nerwowego, a także na funkcjonowanie struktur przedczołowych, które są odpowiedzialne między innymi za nasz nastrój. To efekt kuli śniegowej, który obserwujemy w wielu różnych przypadkach. Np. depresja poporodowa ma związek z burzą hormonów, depresja w Hashimoto podobnie. Tak samo jest u pacjentów z otyłością, tylko niestety za mało mówi się o tym, że otyłość jest chorobą niezawinioną, nie efektem objadania się czy kwestią estetyki. Musimy pamiętać, że pacjenci, którzy zmagają się z chorobą otyłościową i ona ma swoją zależność właśnie w obszarze zaburzeń fizjologicznych, mogą jeść dziennie tylko listek sałaty, a i tak będą przybierali na masie ciała. Podobnie jest z chorobami psychicznymi – trudno jest wyjść z depresji, jeśli nie zadba się o zdrowie fizyczne. Jedno ciągnie za sobą drugie – jeśli najpierw były zaburzenia hormonalne, możemy jeść wzorowo i przybierać na masie ciała, możemy chodzić na psychoterapię i dalej tkwić w depresji. Jeśli najpierw pojawił się np. silny stres i objawy depresji, potem mogą nadejść zaburzenia hormonalne i problemy z apetytem. Koło się zamyka, a w leczeniu nie ma znaczenia, co było pierwsze – musimy naprawiać każdy z obszarów jednocześnie.

W leczeniu depresji u pacjentów z otyłością zaleca się leki psychotropowe?

O tym zawsze decyduje lekarz psychiatra, który powinien uwzględniać ogólny stan zdrowia pacjenta na podstawie wyników badań. Do pacjentów z otyłością i zaburzeniami psychicznymi powinno się podchodzić interdyscyplinarnie. W leczeniu nierzadko potrzebna jest psychoterapia, dietetyk, internista, psychiatra… Leczenie to obejmuje nie tylko metody farmakologiczne, ale też zmianę stylu życia, co brzmi banalnie, a bywa ekstremalnie trudne.

Nie zapominajmy, że depresja jest chorobą śmiertelną, a leki psychotropowe ratują życie. Mimo że mają swoje skutki uboczne, również te związane z apetytem i gospodarką hormonalną, ich stosowanie bywa konieczne, żeby – mówiąc brutalnie – było kogo leczyć i żeby to leczenie w ogóle można było zacząć. Jeśli do leczenia zarówno otyłości, jak i depresji, musimy włączyć aktywność fizyczną, a ktoś przez swój stan chorobowy nie może wstać z łóżka, leki antydepresyjne są punktem wyjścia – dają rozpęd, umożliwiają kolejne działania.

Podobnie ma się sprawa z zastosowaniem innych kuracji – podleczymy depresję, ale jeśli nie przywrócimy równowagi na innych płaszczyznach, choroba nie ustąpi. Obie te choroby wymagają wielotorowości – ważne są i leki, i dieta, i ruch, i to, w jaki sposób o sobie myślimy, jakie mamy wsparcie w otoczeniu, jakie mamy nawyki itd. Wszystko po kolei trzeba wziąć pod lupę.

Odchudzanie kojarzy się z wyrzeczeniami. Czy to nie za dużo dla pacjenta w depresji?

Chciałabym tu zwrócić uwagę na pewną kwestię. “Odchudzanie się” nie jest określeniem pozbawionym emocjonalnego kontekstu. W przypadku pacjentów ze stwierdzoną otyłością proponuję zamienić “odchudzanie” na “leczenie”. „Odchudzanie” kojarzy się z walką o lepszy wygląd, a w przypadku pacjentów z chorobą otyłościową walczymy o jego zdrowie, a czasem nawet życie. Tak samo proponuję uważać na słowo “dieta”. Pacjenci z otyłością są nim terroryzowani. “Dieta” kojarzy się z wyrzeczeniami i restrykcjami, z karą, a w zmianie jadłospisu chodzi o to, że pacjent ma po prostu lepiej żyć. Warto się też przyjrzeć frazie „przechodzić na dietę”: ona sygnalizuje, że robimy coś doraźnego, bo „przechodzimy” w ten tryb „na razie, na chwilę”. Tymczasem chodzi o stałą zmianę nawyków żywieniowych, do końca życia. Dlatego lepiej powiedzieć: „zaczyna zdrowo się odżywiać”. To mała zmiana, ale o bardzo dużym ciężarze semantycznym.

Często jest tak, że pacjenci w procesie leczenia otyłości dopiero na jakimś etapie orientują się, że potrzebują również wsparcia psychologicznego. Obserwuję pacjentów, którzy dobrze radzą sobie z leczeniem otyłości, ale przez lata doświadczania stygmatyzacji, wykluczenia ich poczucie własnej wartości i samoocena są tak niskie, że pozbycie się nadmiernej masy ciała nie powoduje, że psychicznie czują się lepiej. Mimo sukcesów w leczeniu, oni nadal nie wierzą w siebie i ten brak wiary ma wpływ na to, jakie decyzje podejmują w życiu w obszarze aktywności zawodowej, jakie budują relacje, jak wygląda ich życie seksualne itd.

Zmaganie się z otyłością to nie tylko walka o mniejsze BMI, to również życie pod presją ciągłej oceny. Również ze strony lekarzy, którym chcemy ufać i od których oczekujemy pomocy. “Zwalanie winy” na masę ciała za wszystko, co dzieje się ze zdrowiem, a nawet życiem pacjenta, to smutny standard. Nie może pani zajść w ciążę? Ma pani bolesne miesiączki? Czuje się pani zdołowana, przytłoczona? Proszę schudnąć. Do tego dochodzą porady: proszę się ruszać więcej, proszę jeść mniej. Nie ma zrozumienia wielowymiarowości tego problemu.

A jak jest z frekwencją w gabinetach? Wiemy o tym, że pacjenci z otyłością nierzadko mają opór, by korzystać z pomocy ginekologów czy innych specjalistów z uwagi na strach przed oceną i bagatelizowaniem problemu. Czy ten strach dotyczy również wizyty u psychiatry?

Niestety tak. Powiedziałabym nawet, że w przypadku wizyty u psychiatry strach jest podwójny. Często osoby z zaburzeniami psychicznymi wstydzą się stanów, których doświadczają, obwiniają się za nie i dlatego sięgają po pomoc dopiero w bardzo skrajnych sytuacjach. Pojawia się myślenie: gdybym robiła więcej, gdybym potrafiła o siebie zadbać, gdybym była silna, na pewno czułabym się lepiej. W przypadku pacjentów z otyłością dochodzi do tego doświadczenie z innych gabinetów lekarskich, bo przecież oni już usłyszeli nie raz, że jeśliby schudli, wszystko byłoby w porządku. Boją się usłyszeć tego od psychiatry, który bywa ostatnią deską ratunku. To potwierdziłoby, że ich uczucia nie zasługują, by się nimi zaopiekować. Że są nic niewarci i wszystkiemu winni.

Takie podwójne piętno. Jak określenie “smutna grubaska”.

Tak. Podobnie jest z „grubą starą panną”, ale funkcjonują też określenia pozornie miłe, takie jak „grubasek” czy „pączuś”. Pozornie, bo to przemoc w białych rękawiczkach. Niby miło i słodko, a tak naprawdę to przytyk i stygmatyzacja. To czynienie tożsamości człowieka z jednej jego cechy.

Depresji towarzyszy wstyd i poczucie bycia niewystarczającym, gorszym, słabszym, nie nadającym się do niczego, a doświadczenie związane z otyłością może betonować ten stan. Dlatego tak ważne jest wsparcie ze strony bliskich i rodziny. To jest coś, co wymaga społecznej dyskusji i na szczęście przeróżne fundacje i organizacje podejmują ją. Sama zaangażowałam się w kampanię “Porozmawiajmy szczerze o otyłości”, która uświadamia, że otyłość jest chorobą, a nie kwestią estetyki czy “urodą” danej osoby.

To co należy mówić?

Zacznę może od drugiej strony: osobiście nie mówię swoim pacjentom, którzy chorują na otyłość: “kochaj siebie, jesteś piękna/piękny”, bo wiem, jak to abstrakcyjnie dla tych ludzi brzmi i nie uważam, że ludzie chorzy na otyłość powinni “pokochiwać” ten stan. Siebie – tak, i dlatego powinni o siebie zadbać i podjąć leczenie, natomiast mam wrażenie, że w “pokochaj siebie” jest za dużo atencji wobec ciał w większych rozmiarach, a za mało uświadamiania, co ta miłość tak naprawdę powinna oznaczać. Widzimy kobiety z otyłością, które pozują w bieliźnie, by odczarować ich ciała jako te brzydkie – i słusznie. Każde ciało zasługuje na szacunek. Ruch ciałopozytywności robi bardzo dużo dobrego. Ale niestety często na tym refleksja na temat otyłości się kończy i zostawia ją w kategorii “estetyka”. To niebezpieczne. W tej formie ciałopozytywność kończy się, gdy zaczyna się choroba.

Ale żeby sobie pomóc, trzeba siebie chociaż lubić i szanować.

Oczywiście, natomiast gloryfikowanie wyglądu ciał z otyłością może prowadzić do tego, że “kochanie siebie” będzie stanem, w którym powiemy sobie – taka jestem i już, nie potrzebuję nic z tym robić.

A zawsze trzeba?

Trzeba sobie uświadomić, że otyłość to choroba, która ma ok. 200 różnych powikłań. Nawet jeśli teraz czujemy się dobrze, to nadal jest to choroba i nie należy nikogo w jakikolwiek sposób zachęcać, by w niej trwał.

Ale patrzenie na siebie bez wstydu łaskawym okiem może być zbawienne dla psychiki osoby z otyłością. Na pewno chroni przed depresją.

Oczywiście, natomiast niech za tym idzie kolejny krok w postaci zadbania o zdrowie. Otyłość zwiększa rozwinięcie się m.in. cukrzycy typu 2, choroby wieńcowej, choroby onkologicznej, lista jest bardzo długa, a ignorowanie jej nie ma nic wspólnego z ciałopozytywnością.

Depresja i otyłość to choroby demokratyczne, na które możemy zachorować na każdym etapie naszego życia. Nasza świadomość choroby otyłościowej jest bardzo niska, a świadczy o tym choćby skala przemocy słownej wobec osób z otyłością. W ramach kampanii stworzyliśmy słownik “Jak wspierająco mówić o chorobie otyłościowej”, który powinien przeczytać absolutnie każdy, z nauczycielami, lekarzami i rodzicami na czele. I nie chodzi wyłącznie o używanie konkretnych słów czy określeń, ale też o umiejętność proponowania pomocy. Droga po zdrowie jest często kręta, długa i wyboista, a sama choroba jest przewlekła. Przebyć taką drogę w pojedynkę jest naprawdę trudno. Czasem pacjent całe życie musi się kontrolować i całe życie musi się leczyć.

Jestem mamą i widzę po rówieśnikach mojego syna, którzy chorują na otyłość, że z roku na rok ich zachowanie się zmienia. Zapadają się w sobie, wycofują, widać, że dostrzegają różnice między sobą a resztą dzieci i trudno temu zaprzeczyć. Dzieci nie lubią się różnić, to godzi w ich samoocenę. Co powinien zrobić rodzic, który jednocześnie powinien zadbać o samoocenę dziecka i zmotywować je do mierzenia się z chorobą otyłościową?

Dziecko potrzebuje mądrego dorosłego, który nie będzie oceniał i terroryzował dietą, a wyjaśni, że zmniejszenie masy ciała jest dbaniem o zdrowie, nie próbą upodobnienia się do reszty.  Doskonale byłoby, gdyby rodzic pracujący z dzieckiem z otyłością mógł liczyć na wsparcie psychologa i pedagoga, nie tylko dietetyka czy lekarza. Dzieci potrzebują rozumieć, co się z nimi dzieje i co się dzieje wokół nich. Im więcej wiedzy zdobędziemy – i my i dziecko – o żywieniu, o zdrowiu, im więcej elementów zabawy wprowadzimy do leczenia, tym łatwiej będzie przez to przejść. U małych dzieci dobrze sprawdza się też bajkoterapia.

Jeśli dziecko jest wyśmiewane, wytykane palcami, konieczna jest wspierająca rozmowa i powiedzenie jasno, że różnimy się od siebie i to, czy ktoś ma rozmiar XL, a drugi S, jest taką samą różnicą, jak to, że Zosia jest blondynką, a Kasia szatynką. Trzeba jasno powiedzieć, że to nie decyduje o ludzkiej wartości, nawet jeśli ktoś czuje się gorzej przez to jak wygląda. Dzieci potrzebują prostych porównań – możemy powiedzieć, że nikt nie śmieje się, gdy mamy katar, ale już tak, gdy ten ktoś jest grubszy. Tymczasem jedno i drugie jest kwestią zdrowia. Wsparcie i towarzyszenie w tym procesie jest najważniejsze. Nie uchronimy takiego dziecka od trudnych emocji i sytuacji, ale dzięki naszej postawie możemy je przeprowadzić przez to bez uszczerbku na zdrowiu psychicznym.

Pełną wersję opracowania „Jak wspierająco mówić o chorobie otyłościowej. Praktyczny słownik” można bezpłatnie pobrać TUTAJ
Celem kampanii „Porozmawiajmy szczerze o otyłości” jest budowanie społecznej świadomości, że otyłość jest chorobą, która może prowadzić do rozwoju ponad 200 powikłań i w sposób istotny zagrażać życiu i zdrowiu chorego. Organizatorem kampanii jest firma Novo Nordisk. Patronat merytoryczny sprawuje Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości.  W czerwcu 2023 r. ruszyła 4. edycja kampanii pod hasłem „Zmień spojrzenie”, która koncentruje się na budowanie wspierającej komunikacji o otyłości i osobach nią dotkniętych. Jej celem jest również zwrócenie publicznej uwagi na poważne konsekwencje stygmatyzacji, hejtu i wykluczenia z powodu nadmiernej masy ciała. Tegoroczna edycja kampanii została objęta patronatem honorowym Ambasady Królestwa Danii. Partnerami kampanii są: Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Fundacja FLO – na rzecz Leczenia Otyłości, Fundacja SIŁA, Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne, Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Medycyny Stylu Życia, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Polskie Towarzystwo Lipidologiczne, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne. Patronat nad kampanią objął Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Adrianna Sobol – psycholożka i psychoonkolożka. Na co dzień pracuje z pacjentami przewlekle chorymi (w tym także na otyłość) ich opiekunami, współpracownikami oraz personelem medycznym. Popularyzuje wiedzę z zakresu profilaktyki zdrowotnej, tworzenia przyjaznych warunków pracy dla osób przewlekle chorych, wsparcia ich bliskich oraz komunikacji lekarza z pacjentem. Wykładowczyni Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Zakładzie Profilaktyki Onkologicznej. Autorka licznych publikacji z dziedziny psychoonkologii i psychologii zdrowia. Twórczyni platformy oraz podcastu „Zdrowie zaczyna się w głowie”, a także serwisu „W trosce o chorego pracownika”.