„Badanie jąder nie jest wstydliwe. Ono przełamuje tylko pewną intymność” – mówi urolog Tomasz Wiatr

– Jeżeli pacjent przychodzi do mnie z zaawansowanym guzem jądra i mówi, że się wstydził, to zawsze odpowiadam, że wstydem było, że pan się tak późno pokazał. Nie jest tak, że samo badanie jest wstydliwe. Ono oczywiście przełamuje pewną intymność, ale to nie powinno być czynnikiem decydującym, żeby zaryzykować własnym zdrowiem – mówi specjalista urologii (FEBU), certyfikowany androlog kliniczny dr n. med. Tomasz Wiatr, z którym rozmawiamy o wpływie choroby nowotworowej jądra na sprawność seksualną i płodność.

Marta Dragan: Co mówią statystyki o męskich nowotworach?

Tomasz Wiatr, urolog, androlog: Rak jąder jest najczęstszym nowotworem wśród młodych mężczyzn. Z reguły występuje w trzeciej i czwartej dekadzie życia. Natomiast jeśli chodzi o nowotwory, które występują w wieku późniejszym, to na prowadzenie wychodzi oczywiście rak prostaty, który w tym momencie jest jednym z najczęściej rozpoznawanych nowotworów u mężczyzn.

Co decyduje o tym, że rak jądra dotyczy głównie pacjentów w wieku 30-45 lat, ale także dwudziestolatków?

Nie ma czynników ryzyka innych niż procesy genetyczne i inklinacje rodzinne. Zatem w grupie ryzyka są osoby, u których w wywiadzie rodzinnym był przypadek raka jądra, a także mężczyźni, u których po jednej stronie ten nowotwór wystąpił, więc może pojawić się ponownie po drugiej stronie. W ostatnich dziesięcioleciach obserwuje się wyraźny wzrost częstości zachorowań na ten nowotwór, dlatego podejrzewa się, że niekorzystne zmiany środowiskowe mogą odgrywać istotną rolę w rozwoju guzów jąder.

Mówiąc kolokwialnie, nie da się tego raka wyhodować samemu?

Jeżeli ktoś ma predyspozycje do tego, żeby ten nowotwór wystąpił, to on się po prostu pojawi. To, co możemy zrobić, to badać się i regularnie kontrolować. Jeżeli wykryjemy raka na bardzo wczesnym etapie, to jest on praktycznie wyleczalny.

Po drugiej dekadzie życia, czyli de facto po 20. roku życia, powinniśmy przynajmniej pierwszy raz udać się do urologa, który zadecyduje, jaka będzie częstotliwość kolejnych wizyt. Jeżeli nie mamy obciążeń genetycznych, nie było wnętrostwa w dzieciństwie, czyli niezstąpionych jąder do moszny, i nie ma wywiadu rodzinnego w kierunku tego nowotworu, to taka wizyta kontrolna ponowna może odbyć się po 2 czy nawet 3 latach. Natomiast jeżeli pacjent jest w grupie ryzyka, to cyklicznie raz do roku powinien taką kontrolę odbyć. Zaznaczę, że mówimy tu o kontroli u urologa, natomiast pacjent powinien badać się niezależnie od tego, czy jest w grupie ryzyka, czy nie. Raz w miesiącu powinien wykonywać samobadanie jąder. To coś, co każdy mężczyzna może samodzielnie zrobić w domu.

Jakie badania pozwalają wykryć zmiany nowotworowe jąder?

Szereg guzów na wczesnym etapie może wykryć tylko badanie ultrasonograficzne, które jest wykonywane podczas wizyty urologicznej. Żadne inne badania laboratoryjne mogą tego nie wykazać, dlatego tak ważna jest profilaktyka.

Czy rak jądra daje o sobie jakoś znać? Czy jest pewna grupa objawów, która może świadczyć o rozwoju tego nowotworu?

Najczęściej rak jądra jest bezobjawowy. Guz zwykle jest niebolesny, ale może być wyczuwalny na powierzchni jądra. Mężczyzna może też zauważyć niebolesne powiększenie się jądra. Z tego powodu rak jądra rozpoznawany jest często na dość późnym etapie.

I tu znów jak mantrę należy powtórzyć istotę profilaktyki. Gdy choroba jest ograniczona do jądra, to jego usunięcie może wiązać się z całkowitym wyleczeniem. Natomiast w momencie, gdy mamy do czynienia z chorobą zaawansowaną miejscowo lub przerzutową, to konieczne jest leczenie uzupełniające, czyli chemioterapia. W wybranych sytuacjach klinicznych leczeniem uzupełniającym jest również radioterapia. Warto zaznaczyć, że zdecydowana większość chorych na nowotwór jądra kończy proces leczenia z sukcesem.

Dla pacjentów niezwykle ważne jest uczestniczenie w programie badań kontrolnych. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego pacjenci powinni być obserwowani przez okres 5-10 lat od zakończenia leczenia.

Przygotowując się do naszej rozmowy, natrafiłam na badania, które odnosiły się co prawda do raka prostaty, ale wynikało z nich, że regularna aktywność seksualna może być jednym z elementów profilaktyki raka prostaty. W telegraficznym skrócie, ryzyko zachorowania na ten rodzaj nowotworu może zmniejszyć się aż do 20 proc. na skutek częstej ejakulacji. Mężczyźni, którzy minimum 21 razy w miesiącu doprowadzali do wytrysku, razem ze spermą pozbywali się toksyn. Czy w przypadku raka jądra podobne badania miały miejsce?

Niestety nie. Faktycznie takie badania w kierunku raka prostaty są i wiele osób pyta o tę korelację pomiędzy liczbą ejakulacji a zachorowaniem na raka. Rzeczywiście ryzyko zmniejsza się przy regularnej aktywności seksualnej, ale – co należy zaznaczyć – badania dotyczyły młodej grupy pacjentów. W ich przypadku, jeżeli dochodziło ponad 21 razy w miesiącu do ejakulacji, to zmniejszała się szansa na zachorowanie na raka prostaty w wieku dojrzałym. Natomiast w kontekście raka jądra takich danych nie ma, więc pozostają nam przede wszystkim badania profilaktyczne.

Czy obawy o utratę sprawności seksualnej u pacjentów, którzy mają raka jądra, są uzasadnione?

Rak jądra z reguły nie wpływa na zmniejszenie sprawności seksualnej. Jądra są narządem parzystym, więc przy założeniu, że nowotwór jest w jednym jądrze, a w drugim nic się nie dzieje, produkcja testosteronu powinna być prawidłowa. Nie dochodzi więc do zaburzeń libido ani do spadku jakości satysfakcji seksualnej. Natomiast guz jądra to jeden z czynników ryzyka niepłodności męskiej. Dużo pacjentów zgłasza się do urologa-androloga z powodu diagnostyki niepłodności, a potem w toku badań okazuje się, że pacjent ma guza jądra, który de facto mógł powodować spadek płodności.

Obniżony potencjał do prokreacji nie wyklucza posiadania potomstwa, jeśli zmiany nowotworowe są tylko na jednym jądrze. Standardem postępowania jest najczęściej usunięcie jądra, na którym zdiagnozowany został guz. I z reguły w takim przypadku drugie jądro podejmuje funkcje, więc spermatogeneza zachodzi prawidłowo.

Jak reaguje mężczyzna, który zmaga się z niepłodnością?

Są różne scenariusze. Taki, z którym spotykam się najczęściej, to mechanizm wyparcia. Pacjent nie dopuszcza do siebie myśli, że problem z płodnością jest po jego stronie. Często w gabinecie pada: „ale dlaczego, przecież nic się nie dzieje, nie mam żadnych dolegliwości”, „dlaczego mam tak słabe nasienie, skoro dobrze się odżywiam, żyję zdrowo?” lub w przypadku rozpoznania nowotworu jądra „jakim cudem mam guza, przecież nic nie czuję”.

Wewnętrzny sprzeciw i przede wszystkim lęk o płodność pojawia się w momencie, kiedy proponuję pacjentowi leczenie chirurgiczne, czyli usunięcie jądra. Niejednokrotnie padają pytania o to, czy zabieg wpłynie na prokreację, zaburzenia erekcji, libido, codzienne funkcjonowanie.

Są też pacjenci, którzy wybadali sobie guza, ale unikają kontaktu z urologiem, bo boją się usłyszeć potwierdzenie diagnozy nowotworowej. Wolą odraczać wizytę, ryzykując własnym zdrowiem, żeby tylko nie usłyszeć tej fatalnej wiadomości. I przez wiele, proszę mi wierzyć, naprawdę wiele miesięcy chodzą z guzem.

Co mówi pan pacjentom w takich sytuacjach?

Przede wszystkim podkreślam kwestię zdrowia, że powinniśmy tę chorobę leczyć na możliwie najwcześniejszym etapie jej pojawienia się. Zatem w momencie, kiedy pacjent cokolwiek niepokojącego wyczuje w obrębie jąder czy też usłyszy od urologa, że jest guz, to niezwłocznie powinien poddać się leczeniu. Wdrożenie leczenia na wczesnym etapie daje większą szansę na całkowite wyleczenie. Akurat w przypadku raka jądra mamy dobre efekty zarówno pod kątem wczesnego leczenia chirurgicznego, jak i chemioterapii, która w zdecydowanej większości jest skuteczna. Warunek jest jednak jeden: nowotwór musi być rozpoznany na wczesnym etapie.

Jeżeli pacjent przychodzi do mnie z zaawansowanym guzem jądra i mówi, że się wstydził, to zawsze odpowiadam, że wstydem było, że pan się tak późno pokazał. Nie jest tak, że samo badanie jest wstydliwe. Ono oczywiście przełamuje pewną intymność, ale to nie powinno być czynnikiem decydującym, żeby zaryzykować własnym zdrowiem.

Wspomniał pan o tym wewnętrznym sprzeciwie na leczenie chirurgiczne. Jak często informacja o usunięciu jądra sprowadza się do wysuwania argumentacji w stylu „kalectwo”, „utrata męskości”?

Jest faktycznie takie myślenie, że życie z jednym jądrem może być stygmatyzujące, że w kontaktach seksualnych trudno będzie przełamać barierę wstydu, że może być to pretekst do unikania zbliżeń. Często na wizycie pada pytanie o możliwość protezy jądra. I oczywiście jest taka opcja, ale wielu mężczyzn wbrew pozorom rezygnuje po jakimś czasie z takiego pomysłu.

Co decyduje o tym, że mężczyźni wycofują się?

Uznają, że to kolejna interwencja chirurgiczna, a oni chcą zapomnieć o tym temacie. Przyzwyczajają się do świadomości, że w mosznie mają tylko jedno jądro, i nie chcą jeszcze raz kłaść się na stół operacyjny.

Jak archidektomia wpływa na życie seksualne?

Jeżeli drugie jądro funkcjonuje prawidłowo, to zabieg ten może nie przekładać się na produkcję testosteronu i wszystkie następstwa z tym związane, czyli spadek libido, spadek jakości wzwodów, obniżenie satysfakcji seksualnej. To drugie jądro najczęściej przerasta kompensacyjnie i podejmuje funkcje, pracując za dwa jądra.

Trzeba jednak pamiętać, że leczenie nowotworów jąder czasem może się wiązać z obniżeniem stężenia testosteronu, a także sprzyjać wystąpieniu zaburzeń metabolicznych. 

Co w przypadku odczuwanego spadku popędu seksualnego po usunięciu jądra? Jak mężczyźni mogą się wspierać?

Zwykle określa się w takim przypadku poziom testosteronu, czyli czy usunięcie jądra wpłynęło jednak na jego spadek. Jeśli tak, to można ewentualnie farmakologicznie próbować podnosić ten testosteron, co przełoży się na poprawę jakości wzwodów. Natomiast to bardzo indywidualna kwestia, które leki możemy bezpiecznie stosować, a które nie, żeby nie sprowokować do rozwoju nowotworu w jedynym jądrze. Dlatego tak ważna jest wtedy konsultacja z andrologiem, który wdroży właściwe leczenie. 

Po jakim czasie funkcje rozrodcze zwykle powracają u mężczyzn, którzy przeszli chemioterapię czy radioterapię?

Trudno to jednoznacznie oszacować, ale przyjmuje się, że po trzech latach zdrowe jądro powinno podjąć swoje funkcje. Ono będzie produkować plemniki wcześniej, ale często jakość tych plemników może nie pozwalać, żeby doszło do zapłodnienia. Chcę przez to powiedzieć, że ilościowo może wydawać się, że jest całkiem nieźle, ale jakościowo nieco gorzej. Te trzy lata są umowną granicą, kiedy spermatogeneza powinna powrócić. U każdego może to przebiegać indywidualnie. 

Pacjentom, którzy mają być leczeni chirurgicznie, czyli dostali zalecenie usunięcia jądra, obligatoryjnie proponowana jest tzw. krioprezerwacja, czyli mrożenie nasienia. Zabieg ten daje pewien gwarant bezpieczeństwa w sytuacji, gdyby dodatkowe leczenie wpłynęło na funkcję jedynego jądra pacjenta i nie pozwalało na zapłodnienie metodami naturalnymi czy nawet wspomaganymi.

Czy zdarza się, że pacjenci chorujący na raka jądra pytają o sens oddania nasienia, obawiając się, że mogą przekazać potomstwu jakąś mutację, w wyniku której dojdzie do rozwoju choroby nowotworowej u dziecka?

To dość częsta obawa.

Po leczeniu uzupełniającym metodą chemioterapii warto rozważyć wykonanie testu SCD, oceniającego stopień fragmentacji chromatyny, który mówi nam o materiale genetycznym plemnika. Jego wysoki odsetek uszkodzenia może przekładać się i na skuteczność ciąż, i przede wszystkim na ryzyko wad wrodzonych. Dzięki takiej diagnostyce możemy wstępnie oszacować, czy takie ryzyko istnieje. Natomiast, co należy podkreślić, nie da się jednoznacznie przewidzieć, jaki będzie efekt po leczeniu. Są pacjenci, którzy po chemioterapii całkowicie wracają do pełnej sprawności i zostają naturalnie rodzicami zdrowych dzieci.