„Bolesność i obrzęk podudzia to objaw, którego nie wolno lekceważyć. Może świadczyć o groźnym dla życia zakrzepie” mówi prof. dr. n. med. Jerzy Windyga

Są choroby, o których mówi się i pisze bardzo dużo: miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, nowotwory, HIV/AIDS. Tymczasem z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej co roku umiera w Europie pół miliona osób. O tym, jak rozpoznać „cichego zabójcę” i jak go „unieszkodliwić” rozmawiamy z prof. dr. n. med. Jerzym Windygą, specjalistą hematologiem, kierownikiem Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych w Warszawie.

Dorota Zabrodzka: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, choć cieszy się mniejszym zainteresowaniem mediów, jest obok zawału serca i udaru mózgu trzecim schorzeniem układu krążenia, który co roku zbiera śmiertelne żniwo. Coraz częściej określa się ją jako chorobę społeczną…

Jerzy Windyga: I tak rzeczywiście jest. Szacuje się, że każdego roku zapada na nią w Polsce 50-70 tys. osób. A ponieważ często jest to choroba przewlekła, zatem do nowych przypadków trzeba dodać te już istniejące. Ponadto po przebytej chorobie u wielu pacjentów rozwija się powikłanie, jakim jest zespół pozakrzepowy, polegający na wystąpieniu trwałych zmian w żyłach.

Czy choroba zakrzepowo-zatorowa dotyczy tylko żył, czy może także pojawić się w tętnicach?

To są dwie zupełnie inne choroby, z czego pacjenci nie zawsze zdają sobie sprawę, nie widząc różnicy między żyłą i tętnicą, czyli różnymi rodzajami naczyń krwionośnych. W tętnicach krew płynie szybko, pod dużym ciśnieniem, a zakrzep powstaje najczęściej na pękniętej blaszce miażdżycowej. Jeśli nastąpi to w tętnicy wieńcowej, wynikiem jest zawał serca. W żyłach natomiast przepływ krwi jest wolny i do zakrzepów dochodzi z powodu zastoju krwi. Powikłaniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej może być zator płucny, kiedy to zakrzep odrywa się z żyły i trafia do „prawego” serca, a stamtąd do tętnicy płucnej. Mimo że zakrzep ulokowany jest w tętnicy, leczymy pacjenta tak jak w przypadku zakrzepicy żylnej.

Jerzy Windyga / fot. arch prywatne

Jako typowe objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wymieniany jest obrzęk i ból nogi. Czy takie, zdawałoby się błahe dolegliwości, nie są zbyt często lekceważone przez pacjentów?

Niestety tak. Należy przyjrzeć się im uważniej. Przede wszystkim bolesność i obrzęk dotyczy jednej kończyny, zwłaszcza podudzia lub podudzia i uda. Obrzęk nie jest miękki, „ciastowaty” – przeciwnie, skóra w tym miejscu jest napięta, może być zaczerwieniona. Objętość nogi, w której dochodzi do zakrzepicy, jest znacznie większa w porównaniu z drugą kończyną. Ból nasila się przy chodzeniu, często także wówczas, gdy próbujemy przyciągnąć stopę do podudzia. Jeśli taki stan utrzymuje się dzień, dwa i ból się nasila, koniecznie trzeba zgłosić się do lekarza, a jeszcze lepiej do szpitalnego oddziału ratunkowego, bo ta sytuacja może zagrażać życiu. W przypadku zatorowości płucnej ważny objaw to ból w klatce piersiowej i duszność.

Jakie badania należy wykonać, by postawić ostateczną diagnozę?

Krąży opinia, że najlepszą metodą diagnostyczną w przypadku zakrzepicy jest oznaczenie poziomu d-dimeru, czyli cząsteczki białkowej, która powstaje podczas rozpuszczania wcześniej powstałego zakrzepu. Jej podwyższony poziom miałby świadczyć o chorobie. To niebezpieczny skrót myślowy. Trzeba wiedzieć, kiedy i u kogo zlecać to badanie i jak interpretować wynik. Poziom d-dimeru bardzo często jest podwyższony np. w ciąży – to zjawisko fizjologiczne. Może też rosnąć z wiekiem, a także, gdy mamy w organizmie stany zapalne, infekcje. Badanie powinniśmy wykonywać tylko w określonych sytuacjach, np. gdy trafia do lekarza pacjent z obrzękiem kończyny, który nie ma chorób współistniejących. Przypadek nie wygląda na zakrzepicę, ale nie można jej do końca wykluczyć. Gdy d-dimer jest w normie, oznacza to, że ryzyko zakrzepicy jest tak małe, że nie trzeba wykonywać USG żył głębokich. Oznaczanie d-dimeru nie ma sensu, gdy do lekarza trafia np. kobieta w połogu z obrzękniętą i bolesną nogą oraz dusznością – objawy kliniczne są tak oczywiste, że od razu przystępujemy do diagnostyki obrazowej, która w ostateczny sposób potwierdza diagnozę.

Najczęściej słyszymy, że żylna choroba zakrzepowo-zatorowa dotyka przede wszystkim ludzi starszych. Czy zatem młodzi mogą spać spokojnie?

Istotnie, najwięcej przypadków odnotowuje się po 60. roku życia, ale choroba ta może też dotknąć osobę bardzo młodą, nawet nastolatka. W organizmie mogą bowiem występować defekty genetyczne lub nabyte zaburzenia układu krzepnięcia krwi. W różnym stopniu zwiększają one ryzyko choroby. Przykładem nabytej choroby związanej z układem krzepnięcia krwi jest zespół antyfosfolipidowy. To choroba autoimmunologiczna zwiększająca ryzyko zakrzepów zarówno w żyłach, jak i w tętnicach. Na szczęście występuje ona stosunkowo rzadko i może być skutecznie leczona lekami przeciwzakrzepowymi. Innym stanem, który może wymagać leczenia i monitorowania jest wrodzona trombofilia, czyli uwarunkowana genetycznie nadkrzepliwość krwi.

Do groźnego dla życia zakrzepu krwi może dojść także u całkiem zdrowego człowieka. Powszechnie znany jest przypadek naszej lekkoatletki Kamili Skolimowskiej – początkiem dramatycznej serii wydarzeń zakończonych zgonem młodej kobiety była długa podróż lotnicza, w wyniku której doszło do zastoju krwi… Jak zabezpieczyć się przed takim scenariuszem?

Schorzenie spowodowane przez długotrwałe, ponad 6-godzinne unieruchomienie nosi nawet nazwę zespołu klasy ekonomicznej (economy class syndrome, ECS). Dochodzą tutaj również dodatkowe czynniki, takie jak zmiany ciśnienia w kabinie, picie zbyt małej ilości płynów, istniejące żylaki czy otyłość. Żaden z tych czynników ryzyka sam w sobie nie spowoduje zakrzepicy, ale gdy się one nawarstwią, ryzyko znacznie wzrasta. Dla podróżujących długo samolotem czy autokarem mam proste zalecenia: ruszać się, na ile to tylko jest możliwe. Jeśli nie możemy się przechadzać między siedzeniami, to chociaż wykonujmy ruchy stopami: przyciągajmy je w kierunku łydki i na odwrót tak, by działała pompa mięśniowa w obrębie podudzia. To jest bardzo ważne, bo zakrzepica zwykle zaczyna się od tego właśnie fragmentu łydki. Duże znaczenie ma też picie wody, w żadnym wypadku nie alkoholu, który odwadnia, a tym samym zwiększa ryzyko zastoju krwi. U osób, które są zdrowe i nigdy nie miały problemów z zakrzepami, to są elementy wystarczające. Warto oczywiście zaopatrzyć się w podkolanówki o stopniowanym ucisku, które można kupić na każdym lotnisku. Uciskając mocniej w okolicy stawu skokowego i na stopie, a słabiej u góry łydki, zmniejszają one ryzyko zastoju krwi.

Jakie współistniejące choroby zwiększają ryzyko zakrzepicy żył głębokich?

Choroba nowotworowa. Jeśli jest skutecznie leczona, ryzyko zakrzepicy się zmniejsza, ale gdy nie możemy sobie z nią poradzić, zwykle przedłużamy stosowanie leku przeciwkrzepliwego. Stany, w których pacjent jest unieruchomiony, np. po operacjach ortopedycznych także zwiększają ryzyko zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Ryzyko zakrzepicy zwiększają także choroby autoimmunologiczne, np. toczeń rumieniowaty układowy czy nieswoiste stany zapalne jelit oraz niektóre leki, np. doustne środki antykoncepcyjne.

Czy także COVID-19?

Tak. Najprawdopodobniej sam wirus SARS-CoV-2 może zwiększać ryzyko zakrzepicy, ale na pewno to ryzyko rośnie bardziej, gdy pacjent leży nieruchomo przez wiele dni, zwłaszcza pod respiratorem.

Pojawiają się też doniesienia, że czynnikiem ryzyka może być szczepionka przeciw COVID-19.

To powikłanie zostało opisane dopiero w kwietniu tego roku. VITT, czyli vaccine-induced immune thrombotic trombocytopenia to indukowana przez szczepionkę immunologiczna małopłytkowość i zakrzepica. Na szczęście występuje ona bardzo rzadko – u jednej osoby na 1 mln zaszczepionych – i zdarza się tylko przy podaniu pierwszej dawki szczepionki wektorowej, np. Astra-Zeneca lub Johnson&Johnson.

Żylną chorobę zakrzepowo-zatorową leczy się, podając pacjentom leki przeciwzakrzepowe. Czy jest to terapia krótkoterminowa, czy po jednym epizodzie choroby trzeba je przyjmować do końca życia?

Pacjenci, którzy mieli epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, muszą być leczeni nie krócej niż 3 miesiące. To minimalny okres podawania leków. Po upływie tego czasu lekarz analizuje konkretny przypadek i podejmuje decyzję o dalszym postępowaniu. Czynnikiem, który wywołał chorobę, mogła być np. hospitalizacja po dużym zabiegu chirurgicznym – gdy pacjent może się już normalnie poruszać, ten czynnik ryzyka jest nieobecny. Jeśli dobrze odpowiedział na leki podawane przez 3 miesiące, można je odstawić.

A gdy osoba, która miała w przeszłości problemy zakrzepowo-zatorowe, wybiera się np. w długą podróż, czy nie powinna profilaktycznie zażyć leków przeciwzakrzepowych?

Jeśli osoba miała w przeszłości problemy zakrzepowo-zatorowe i przyjmuje leki przeciwzakrzepowe, to te leki chronią ja przed wystąpieniem nawrotu zakrzepicy. Nie stosuje się natomiast profilaktyki przeciwzakrzepowej u osoby, która nie ma dodatkowych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Trzeba pamiętać, że leki przeciwkrzepliwe hamując proces krzepnięcia, zwiększają ryzyko krwawień i nie mogą być stosowane pochopnie.

Wiadomo, że w czasie ciąży w wyniku zmian hormonalnych oraz ucisku płodu na żyły biodrowe ryzyko zakrzepicy wzrasta. Czy kobieta powinna w szczególny sposób się przed nią chronić?

Zmiany w układzie hemostazy w ciąży i po urodzeniu dziecka to są zmiany fizjologiczne. Układ krzepnięcia jest „mocniejszy”, bo ciało kobiety musi zostać tak przygotowywane do porodu, żeby nie doszło do wykrwawienia się. W fizjologicznej, niepowikłanej ciąży nie stosuje się profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jeśli natomiast kobieta miała w przeszłości taki epizod, powinna powiedzieć o tym lekarzowi. Jeśli w jej rodzinie były przypadki śmierci z powodu zakrzepu czy zatoru, lekarz może skierować ciężarną na dalszą diagnostykę, żeby nie doszło do ewentualnych powikłań. Kobietom w ciąży odradzałbym leżenie, które jest dodatkowym czynnikiem ryzyka, a zalecał ruch.

Wspomniał pan, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zwiększają doustne środki antykoncepcyjne. Co to oznacza dla kobiet?

Jeśli w rodzinie kobiety występowały przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, warto rozważyć odstąpienie od tej formy antykoncepcji. Jeżeli kobieta doznała epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w trakcie stosowania doustnej antykoncepcji, należy odstawić leki hormonalne. W takiej sytuacji odradza się ich stosowania w przyszłości.

Prof. dr. n. med. Jerzy Windyga – specjalista hematolog, kierownik Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych w Warszawie.