„Brzuch tarczycowy? Nie ma takiego objawu. Mylimy pojęcia” – mówi endokrynolog Maciej Jędrzejowski

O dużym rozdźwięku między nauką i opiniami lekarzy a oczekiwaniami pacjentów, a także o tym, dlaczego hormonami tarczycy nie da się wyleczyć otyłości – opowiada endokrynolog  i specjalista chorób wewnętrznych Maciej Jędrzejowski.

Anna Jastrzębska: To chyba idealny czas na bycie endokrynologiem? Liczba zachorowań na Hashimoto i inne choroby tarczycy rośnie lawinowo.

Maciej Jędrzejowski: Tak, to prawda, obserwujemy istotny wzrost częstotliwości zachorowań na choroby tarczycy, zwłaszcza na chorobę Hashimoto.

Narosło dużo mitów wokół przyczyn tego zjawiska.

Przyczyna tego wzrostu nie jest do końca jasna, prawdopodobnie jest to m. in.  efekt wprowadzenia w 1997 r. obowiązkowego jodowania soli kuchennej. Jest działanie bardzo korzystne w wymiarze populacyjnym, ponieważ zmniejsza częstość występowania wola i guzów tarczycy oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy z niedoboru jodu. Jednak u osób, które urodziły się w okresie niedoborów jodu, wprowadzenie suplementacji jodu może wyzwolić atak układu odpornościowego na tarczycę. Jest to jedna z przyczyn zwiększonej ilości chorób autoimmunologicznych, takich jak choroba Hashimoto.

Sama choruję na Hashimoto – kiedy wchodzę na grupy na Facebooku, gdzie kobiety dzielą się swoimi doświadczeniami, dochodzę do wniosku, że nawet gdy się uderzę w nogę i zrobi mi się siniak, to jest to wina tarczycy. Ponieważ wiele objawów tej choroby stanowią dolegliwości nieswoiste, które mogą być spowodowane setkami innych przyczyn, wiele kobiet zrzuca na tarczycę wszystko. Zauważa pan coś takiego u siebie w gabinecie?

Potwierdzam, że taki trend występuje i od razu zaznaczę, że jest on niesłuszny. Duża niedoczynność tarczycy rzeczywiście może powodować zaburzenie większości procesów w organizmie, ale dotyczy to naprawdę dużej, nieleczonej niedoczynności tarczycy. W przypadku małej, a zwłaszcza tzw. subklinicznej niedoczynności tarczycy, przy niewielkich odchyleniach w badaniach hormonalnych, w zasadzie nie spotykamy szeroko wyrażonych objawów. A tym bardziej nie spotykamy ich, jeśli niedoczynność jest dobrze leczona. Najczęściej więc objawy i dolegliwości, na które skarżą się pacjenci związane są z innymi zaburzeniami, niekoniecznie z chorobą tarczycy.

A ta mała niedoczynność to jest ile?

Generalnie uważamy, że o tzw. pierwotnej niedoczynności tarczycy świadczy podwyższenie TSH. TSH jest hormonem przysadki, który reguluje pracę tarczycy i podwyższa się w celu stymulacji tarczycy do pracy. Duża niedoczynność tarczycy to poziom TSH rzędu kilkudziesięciu jednostek, średnia to poziom 10- 20 jednostek. TSH na poziomie 6-7 uważane jest za niewielką niedoczynność tarczycy; wtedy zazwyczaj hormony fT3,  fT4 jeszcze pozostają w normie. Mówi się, że taka niedoczynność tarczycy nie musi być leczona hormonami, bo nie daje objawów.

Ale chyba nie zawsze?

Oczywiście sprawa jest zróżnicowana, inaczej postępujemy np. w przypadku kobiet, które mogłyby zajść w ciążę. Nawet niewielka niedoczynność tarczycy będzie może być niekorzystna dla rozwoju dziecka w ciąży, dlatego też kobietom w wieku prokreacyjnym zazwyczaj leczenie proponujemy. Próbę leczenia hormonami często przeprowadzamy również w przypadku wysterowania objawów niedoczynności tarczycy.

Do wykonania badań celem wykrycia lub wykluczenia chorób tarczycy wiele osób skłaniają zaburzenia wagi?

Obecnie niedoczynność tarczycy wykrywana jest najczęściej w wyniku wykonania badania TSH w kontrolnych badaniach diagnostycznych. TSH jest badaniem tanim, powszechnie dostępnym, większość osób przynajmniej raz w roku ma wykonywany ogólny panel badań biochemicznych, w tym również TSH. Jest to najczęstszy mechanizm wykrywana niedoczynność tarczycy. Drugą grupą pacjentów, u których przeprowadza się ocenę funkcji tarczycy, są kobiety, które planują ciążę. Choć kontroli TSH przed ciążą nie ma w formalnych zaleceniach towarzystw naukowych, to jednak sprawdzenie funkcji tarczycy przed ciążą jest działaniem racjonalnym. Jeśli chodzi o problemy z wagą –  to również jedna z częstych przyczyn diagnostyki w kierunku niedoczynności tarczycy. Musimy jednak pamiętać, że osób z otyłością i nadwagą mamy w Polsce kilkadziesiąt procent, zaś częstość występowania niedoczynności tarczycy szacuje się na około 10% populacji. Zatem to nie nieprawidłowa praca tarczycy jest najważniejszą przyczyną otyłości. Chociaż może za nią stać.

Moje znajome często się skarżą: „jem tyle samo co zawsze, ruszam się tyle samo, a waga rośnie”. Czy to możliwe?

Ogólnie nadwaga i otyłość są wynikiem zaburzonego – dodatniego – bilansu energetycznego. Czyli ilość energii dostarczanej w pokarmach przekracza wydatek energetyczny organizmu. Hormony tarczycy mogą wpływać na ten wydatek energetyczny, działając w kilku złożonych mechanizmach…

Upraszczając: w niedoczynności tarczycy zmniejsza się podstawowa przemiana materii?

W dużym uproszczeniu można tak powiedzieć. Hormony tarczycy sterują w organizmie różnymi procesami, które zapewniają gotowość organizmu do podjęcia intensywnych działań. Część z tych procesów  przebiega w sposób nadmiarowy – np. pewne białka mogą być tworzone i w przypadku braku potrzeb eliminowane, co zapobiega ich kumulacji, jednak wiąże się z wydatkiem energii. W przypadku niedoczynności tarczycy i zmniejszenia ilości hormonów wspomniane procesy zachodzić będą w mniejszym zakresie, co zmniejszy zużycie energii. Przy spożywaniu tych samych ilość kalorii w pożywieniu będzie to oznaczać nadwyżkę prowadzącą do otyłości.

W przypadku nadczynności jest odwrotnie?

Zasadniczo – tak. Hormony tarczycy zwiększają nasilenie różnych procesów w organizmie i generują większe zużycie energii, co powoduje chudnięcie. Przy czym mowa tu o dużych nadczynnościach, gdy stężenia hormonów fT3 i fT4 są kilkakrotnie wyższe od normy.

To dlaczego osoby chcące się odchudzać przy pomocy hormonów tarczycy często wcale nie osiągają zamierzonych rezultatów (lub wręcz osiągają odwrotne)?

Kiedyś próbowano stosować hormony tarczycy jako lek na nadwagę, ale wycofano się z tego pomysłu w połowie ubiegłego wieku z powodu powikłań. Hormony tarczycy uwrażliwiają organizm na działanie układu współczulnego, czyli  drugiego najważniejszego regulatora  nasilenia procesów życiowych. Przy większej ilości hormonów tarczycy układ ten działa mocniej  – zwiększa się ilość receptorów dla adrenaliny i noradrenaliny, w związku z czym pojawia się szereg zjawisk takich jak np. większa pobudliwość mięśniowa. Powoduje to drżenia mięśniowe, które z jednej strony zużywają energię i ułatwiają chudnięcie, z drugiej zaś mogą powodować osłabienie mięśni oraz… większy apetyt. Przeświadczenie, że stosując hormony tarczycy, możemy pozbyć się otyłości, jest złudne. Stosując niewielkie dawki hormonów tarczycy, nie uzyska się chudnięcia, stosując duże dawki – przede wszystkim stworzy się ryzyko rozwoju powikłań  z zaburzeniami rytmu serca na czele. Poza tym dostrzegam jeszcze jedną przyczynę nieskuteczności hormonów tarczycy w walce z otyłością.

Mianowicie?

Pojawienie się innego zaburzenia u osób otyłych – insulinooporności.

Insulinooporność jest głównym wrogiem w walce z otyłością, także tą związaną z zaburzeniami endokrynologicznymi?

Pojawienie się nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej, szczególnie zlokalizowanej w obrębie jamy brzusznej osłabia działanie insuliny. Stwarza to zagrożenie cukrzycą i powoduje reakcję obronną  organizmu polegającą na znacznym zwiększeniu (trzy-, cztero-, nawet dziesięciokrotnie) produkcji insuliny. Tak duża ilość insuliny powoduje sprzyja nadmiernemu tworzeniu zapasów w tkance tłuszczowej. Bo trzeba pamiętać, że insulina nie tylko reguluje poziom glukozy w organizmie, ale ogólnie reguluje tworzenie i odzyskiwanie zapasów, również z tłuszczu w tkance tłuszczowej. Jeżeli insulina jest cały czas duża, wciąż próbuje tworzyć zapasy i blokuje ich rozpuszczanie. To właśnie jest prawdopodobnie przyczyną problemów z odchudzaniem.

A co z tzw. brzuchem tarczycowym? Jak można przeczytać na wielu portalach poradnikowych – „to otyłość brzuszna o charakterystycznym wyglądzie, której nie pozbędziemy się za pomocą diety czy ćwiczeń; konieczna jest wizyta u endokrynologa i farmakoterapia”.

Nie ma takiego objawu! Otyłość brzuszna – jeśli występuje – jest wiązana zdecydowanie z insulinoopornością. Oczywiście może tak być, że u pacjenta który zachorował na niedoczynność tarczycy i z tego powodu przytył, pojawiła się otyłość brzuszna. Będzie ona powodować rozwój insulinooporności i poprzez podwyższenie wydzielania insuliny sprzyjać dalszemu narastaniu otyłości w mechanizmie błędnego koła chorobowego. Rola zaburzeń funkcji tarczycy w powstawaniu otyłości, także brzusznej, jest przeceniana. Przy odpowiednim leczeniu, aktywności fizycznej i diecie takie problemy nie powinny występować. Mam wielu pacjentów z niedoczynnością tarczycy, u których podawanie hormonów w dawce dostosowanej do aktualnego niedoboru przynosi bardzo dobre rezultaty, którzy są szczupli i czują się dobrze.

A jakie znaczenie w walce z otyłością związaną z chorobami tarczycy mają niedobory makro- i mikroelementów? Suplementacja może pomóc?

Tutaj jest duży rozdźwięk między nauką i opiniami lekarzy a oczekiwaniami pacjentów. Dla leczenia niedoczynności tarczycy podstawowe znaczenie ma stosowanie odpowiedniej dawki hormonu tarczycy. I w tym miejscu można by postawić kropkę. Warto jednak wspomnieć, że stosowanie suplementów diety może mieć spore znaczenie w insulinooporności.

O, to ciekawe. Dlaczego?

Ponieważ istnieje wiele substancji, które uwrażliwiają tkanki na działanie insuliny.  Są to m.in. imbir, kurkuma, alkaloidy yerba mate, zielonej herbaty i morwy białej, tzw. polifenole, które znajdują się w większości skórek owoców, berberyna… Generalnie te substancje mają podobne działanie do metforminy, ważnego leku stosowanego w cukrzycy typu 2. Ten lek działa poprzez uwrażliwienie tkanek, głównie wątroby, na działanie insuliny. Stosowanie wspomnianych suplementów  w insulinooporności może pomóc obniżyć wydzielanie insuliny i ułatwić chudnięcie.  Oczywiście wyrównanie niedoboru mikroelementów może mieć znaczenie w leczeniu otyłości, jednak – w przypadku stosowania zróżnicowanej diety – tych niedoborów mamy w Polsce stosunkowo niewiele. Są to przede wszystkim: niedobór witaminy D i selenu – zdaje się, że ten ostatni nie przekłada się bezpośrednio na otyłość, a u kobiet obficie miesiączkujących – niedobór żelaza. Przy czym jeśli ktoś stosuje zróżnicowaną dietę, tych braków raczej nie należy się obawiać.

A co z wrogiem publicznym numer jeden – glutenem? Obawiać się czy obawiać?

Z naukowego punktu widzenia nigdzie nie wykazano, aby gluten powodował choroby tarczycy ani aby stosowanie diety bezglutenowej pomagało w zwalczaniu tych chorób. Natomiast jeśli u kogoś rozwinie się insulinooporność, podstawowym działaniem, jakie powinno być podjęte, jest wprowadzenie diety, która nie stymuluje dużych wyrzutów insuliny. W uproszczeniu jest to dieta bez łatwo przyswajalnych węglowodanów, czyli bez produktów słodkich i potraw z mąki pszennej. A ponieważ eliminacja glutenu to przede wszystkim eliminacja diety pszennej, a także części słodyczy, do których produkcji wykorzystywana jest mąka pszenna, mamy tu częściową styczność z dietą bezglutenową.