„Chirurgia jednego dnia jest dla pacjentów korzystna, ale nie wszyscy są na nią mentalnie przygotowani” – mówi prof. Maciej Kielar

– Taka forma leczenia wymaga lepszej organizacji pracy. Pacjent musi zostać obsłużony od A do Z w wyraźnie krótszym czasie, trzeba więc odpowiednio zorganizować nad nim opiekę – mówi o zabiegach wykonywanych w ramach chirurgii jednego dnia prof. nadzw. dr hab. n med. Maciej Kielar.

Ewa Podsiadły-Natorska: Co należy rozumieć pod pojęciem „chirurgia jednego dnia”?

Prof. dr hab. n. med. Maciej Kielar: Pod tym pojęciem kryje się procedura medyczna, którą można wykonać w ciągu 24 godzin. Tak to określa kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wiele procedur w ramach chirurgii jednego dnia można wykonać w tzw. systemie półambulatoryjnym – pacjent trafia do szpitala i po wykonaniu określonej procedury medycznej jeszcze tego samego dnia wieczorem wypisywany jest do domu. To jest to, czego pacjenci oczekują w ramach chirurgii jednego dnia, muszę jednak wytłumaczyć, że dla części z nich nie do końca jest to zrozumiałe.

Dlaczego?

Dla pacjentów jeden dzień trwa od rana do wieczora – jak dzień pracy. Jednak chirurgia jednego dnia ma zamknąć się w ciągu 24 godzin, co oznacza, że niekiedy pacjent może spędzić noc w szpitalu. Jednak większość zabiegów w ramach tej procedury faktycznie odbywa się w ciągu jednego „roboczego” dnia.

Po co wprowadzono tę procedurę? Żeby ułatwić pracę personelowi medycznemu?

Czy jest to ułatwienie dla personelu medycznego, trudno powiedzieć, a nawet zaryzykowałbym stwierdzenie, że nie całkiem, ponieważ taka forma leczenia wymaga lepszej organizacji pracy. Pacjent musi zostać obsłużony od A do Z w wyraźnie krótszym czasie, trzeba więc odpowiednio zorganizować nad nim opiekę, która obejmuje przyjęcie pacjenta do szpitala, wykonanie zabiegu, krótką obserwację pooperacyjną, przygotowanie dokumentacji i wypuszczenie pacjenta do domu. Dla personelu ten krótszy czas to dodatkowe wyzwanie, natomiast dla szpitala jako placówki chirurgia jednego dnia jest o tyle korzystnym rozwiązaniem, że pacjent nie zajmuje łóżka szpitalnego. Nie musi nawet trafiać na oddział. Przy wielu placówkach istnieją małe jednostki chirurgii jednego dnia: pacjent trafia na tzw. łóżko rotacyjne. Zajmuje je przed i po zabiegu – i z tego łóżka wychodzi do domu.

Chirurgia jednego dnia dla pacjentów jest korzystna?

Bardzo. Pobyt w szpitalu jest krótki, nie ma więc stresu rozłąkowego z rodziną. Poza tym pacjent, który krótko przebywa w placówce medycznej, ma poczucie, że zabieg nie był bardzo poważny ani niebezpieczny – pod względem psychologicznym jest to więc dla niego korzystniejsze.

Co decyduje o tym, że zabieg może zostać wykonany w ramach chirurgii jednego dnia?

Żeby taką procedurę można było wykonać, muszą się spotkać dwa elementy. Pierwszy element to taki rodzaj znieczulenia, który ustąpi całkowicie w przewidzianym czasie. W przypadku dużych, długotrwałych operacji w znieczuleniu ogólnym czas pobytu w szpitalu się wydłuża, natomiast krótkotrwałe znieczulenie dożylne czy nawet ogólne, ale przy mniejszym zabiegu, który wykonywany jest o wczesnej porze, pozwoli wypuścić pacjenta do domu jeszcze tego samego dnia. Z drugiej strony pacjent musi być po zabiegu w na tyle dobrym stanie fizycznym, żeby nadawał się do bezpiecznego wypuszczenia do domu.

Jakie zabiegi wykonuje się w ramach chirurgii jednego dnia?

Katalog zabiegów jest szeroki. Generalnie są to zabiegi mało obciążające dla pacjenta, wykonywane w znieczuleniu miejscowym oraz w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym, tzw. zabiegi mniejszej chirurgii – najczęściej operuje się w ten sposób przepuklinę pępkową i pachwinową, żylaki, szczególnie jeśli można je usunąć metodami mało inwazyjnymi, kamicę pęcherzyka żółciowego, hemoroidy. Ogólnie prawie wszystkie zabiegi chirurgii wewnątrznaczyniowej i endowaskularnej oraz zabiegi, które wykonuje się pod kontrolą radiologiczną bez otwierania powłok, a jedynie z nakłucia, laparoskopowo, nadają się idealnie do chirurgii jednego dnia.

Ale mogą być to również niektóre duże procedury medyczne. Najlepszym przykładem jest wewnątrznaczyniowy zabieg naprawy tętniaka aorty brzusznej. W wersji klasycznej jest to trwająca kilka godzin operacja, obarczona dużym ryzykiem; pacjent często trafia na OIOM, wypisywany jest co najmniej po kilku dniach, niekiedy dopiero po tygodniu. Natomiast są już centra na świecie, które ten zabieg wykonują w trybie ambulatoryjnym, wewnątrznaczyniowo. Pacjent przychodzi do szpitala, w znieczuleniu miejscowym zakłada się mu stentgraft aortalny, co wiąże się z wykonaniem dwu- czy trzycentymetrowych nacięć w pachwinach, po czym tego samego dnia wraca do domu.

W Polsce też się to robi?

W ramach chirurgii jednego dnia nie, ale z innego powodu. Najpewniej bylibyśmy w stanie przeprowadzić ten zabieg w ten sposób, bo technicznie robimy to tak samo jak reszta świata, tylko system rozliczeń z NFZ wyklucza go z grupy procedur chirurgii jednego dnia. To tak, jakby PKP zdecydowało, że pociąg z Warszawy do Gdańska ma jechać 8 godzin. My, w Szpitalu Medicover, takie zabiegi robimy jednak komercyjnie, dzięki czemu nie musimy się przejmować wytycznymi NFZ-u. Wręcz pacjent woli leżeć w szpitalu krócej, bo dzięki temu ponosi mniejsze koszty.

Każdy pacjent może skorzystać z tych krótkotrwałych zabiegów?

Nie. Chirurgii jednego dnia przede wszystkim nie wykonuje się u pacjentów, którzy w ocenie anestezjologicznej są pacjentami podwyższonego ryzyka. Podobnie jest u wielu pacjentów w wieku podeszłym, obciążonych chorobami współistniejącymi, u których wiemy, że operacja spowoduje wydłużony okres powrotu do zdrowia. U niektórych pacjentów rany wolniej się goją, mają oni większą skłonność do krwawień, bo np. wcześniej przyjmowali leki przeciwzakrzepowe czy ogólnie są mniej sprawni – wtedy staramy się takiemu pacjentowi oraz jego rodzinie wytłumaczyć, że bezpieczniejsza będzie hospitalizacja dłuższa niż jednodniowa.

Natomiast jest jedna istotna sprawa. Powiedziałem, że pod względem psychologicznym chirurgia jednego dnia jest dla pacjentów korzystna, a jednocześnie nie wszyscy pacjenci mentalnie są przygotowani na tego rodzaju procedurę. Boją się, że wyjdą ze szpitala za wcześnie i coś im się stanie, dostaną krwotoku, nie zdążą na czas otrzymać pomocy. Dlatego szykując pacjenta do zabiegu wykonywanego w ramach chirurgii jednego dnia, musimy ustalić jego profil psychologiczny, sprawdzić, czy mentalnie jest na to gotowy. Pacjent musi dokładnie znać ścieżkę planowanych wydarzeń i wiedzieć, co ma robić, gdyby stało się coś już po wypisaniu ze szpitala.

Pacjent może sam zdecydować, że jednak nie jest gotowy zbyt wcześnie wyjść do domu?

Jak najbardziej, jeśli pacjent uzna, że po zabiegu nie czuje się dobrze i woli być pod obserwacją, to oczywiście może zostać w szpitalu. Bo pacjent przede wszystkim musi się czuć bezpiecznie. I dlatego zabiegi chirurgii jednego dna powinny być wykonywane w ośrodkach, które przygotowane są do zapewnienia dłuższej hospitalizacji. Tak jest najrozsądniej, bo jeśli wydarzy się coś nieprzewidzianego, placówka będzie organizacyjnie gotowa, by zapewnić pomoc. Są, co prawda, jednostki, które zajmują się wyłącznie chirurgią jednego dnia, ale są to zabiegi łatwiejsze, np. chirurgia plastyczna. Dobrą praktyką jest również sytuacja, w której placówka oferująca chirurgię jednego dnia ma podpisaną umowę z większym szpitalem, do którego w razie potrzeby będzie można przetransportować pacjenta.

Chirurgia jednego dnia w Polsce zyskuje na popularności?

Moja obserwacja jest o tyle specyficzna, że pracuję w szpitalu prywatnym, ale owszem – przede wszystkim parcie ze strony pacjentów jest spore. Chcą oni w końcu ponosić jak najmniejsze koszty, dostając przy tym usługę maksymalnie wysokiej jakości i chcą szybko wrócić do pracy, swoich obowiązków itp. Na pewno w Polsce chirurgia jednego dnia cieszy się coraz większym powodzeniem, choć w dużych szpitalach czasem korzystniej jest zatrzymać pacjenta na dłużej, ale to wynika ze specyfiki kontraktów z NFZ – po prostu nie ma zachęt finansowych to obniżania kosztów, a dłuższa hospitalizacja pacjenta bywa bardziej opłacalna.

U osób małoletnich także przeprowadza się zabiegi w ramach chirurgii jednego dnia?

Tak, jak najbardziej, a wręcz można powiedzieć, że w przypadku pacjentów małoletnich jest to wygodniejsze. Młodzi są znacznie mniej obciążeni innymi schorzeniami, więc wszystko na nich goi się jak na przysłowiowym psie. Taki młody, ogólnie zdrowy, sprawny pacjent w krótkim czasie staje się gotowy do wyjścia ze szpitala. Dla rodziców również jest to korzystniejsze, bo rozłąka z dzieckiem jest krótsza. Zmniejsza się stres związany z pobytem szpitalnym.

Jak pandemia wpłynęła w Polsce na chirurgię jednego dnia?

W pewnym sensie pandemia wpłynęła na wszystkie procedury medyczne. Wprowadzono obostrzenia, by uniknąć sytuacji, że do szpitala trafia pacjent, którego stan epidemiologiczny jest niepewny, pacjent po kontakcie z osobą zakażoną czy z objawami infekcji. W szpitalach zwiększono bezpieczeństwo sanitarno-epidemiologiczne, do tego dochodzi kwestia braku odwiedzin na oddziałach, natomiast zabiegi przeprowadzane są na dotychczasowych zasadach. Zmienił się jedynie proces przygotowania pacjenta do operacji.

Pan profesor często wykonuje zabiegi w ramach chirurgii jednego dnia?

Zwykle w tygodniu wykonujemy kilka, czasem kilkanaście takich operacji. Pacjent przychodzi, my działamy i niedługo potem wychodzi – obie strony są zadowolone.

Prof. nadzw. dr hab. n med. Maciej Kielar – kierownik Kliniki Chirurgii Szpitala Medicover, specjalista chirurgii ogólnej i naczyniowej, ekspert w zakresie laparoskopowych operacji chirurgicznych, w szczególności operacyjnego leczenia otyłości. Absolwent Akademii Medycznej w Warszawie. Posiada dyplom Uniwersytetu w Strasburgu w zakresie chirurgii laparoskopowej, ukończył także kurs zaawansowany laparoskopowej chirurgii bariatrycznej i metabolicznej prowadzony przez Europejski Instytut Telechirurgii. Autor i współautor ponad 100 publikacji naukowych na temat chirurgii.