Choroba Devica – przyczyny, objawy, leczenie i rokowania

Choroba Devica prowadzi do demielinizacji nerwów, czyli niszczenia osłonki mielinowej otaczającej nerwy. Kiedyś zespół Devica uważany był za wariant stwardnienia rozsianego, obecnie jest traktowany jako osobna jednostka chorobowa. Objawy zespołu Devica to zaburzenia widzenia, bóle kończyn, zaburzenia czucia, niedowłady lub porażenie kończyn.

Co to jest choroba Devica?

Zespół Devica jest rzadko występującą chorobą neurologiczną, częstość jej występowania to 0,5–4,4 na 100 tys. osób. Znacznie częściej chorują kobiety (około 10-krotnie), a średni wiek zachorowania to 30–40 lat. Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, co oznacza, że w przebiegu tego schorzenia dochodzi do syntezy autoprzeciwciał. Są one skierowane przeciwko białkowemu kompleksowi tworzącemu kanał wodny w ośrodkowym układzie nerwowym. Kompleks ten określany jest jako akwaporyna 4, a przeciwciała to antyAQP4. Pod wpływem autoprzeciwciał dochodzi do rozwoju stanu zapalnego w obrębie otoczki mielinowej nerwów, a w dalszych etapach procesu chorobowego ma miejsce zanik nerwów i ich martwica. Jest to proces nieodwracalny.

Przyczyny choroby Devica

Nie zostały określone dokładnie czynniki, które prowadzą do wystąpienia choroby Devica. Wiadomo jedynie, że za rozwój choroby odpowiadają autoprzeciwciała skierowane przeciwko akwaporynie. W efekcie ataku autoprzeciwciał na białko zlokalizowane w błonie komórkowej astrocytów dochodzi do zniszczenia osłonki mielinowej nerwów. Konsekwencją jest uniemożliwienie przewodzenia impulsów przez komórki nerwowe. Podobnie jak w przypadku innych chorób autoimmunologicznych, rozwojowi procesu chorobowego mogą sprzyjać:

• infekcje,
• niedobór witaminy D,
• współwystępowanie innych schorzeń autoimmunologicznych.

Czy zespół Devica jest dziedziczny? Nie wykazano jednoznacznie dziedzicznego charakteru schorzenia, choć wspomina się o możliwości powiązania choroby Devica z  obecnością mutacji w niektórych genach układu odpornościowego.

Zespół Devica – objawy i przebieg choroby

Choroba Devica może przebiegać w postaci monofazowej lub dwufazowej. Ta pierwsza dotyczy zaatakowania przez proces autoimmunologiczny tylko nerwów wzrokowych lub tylko rdzenia kręgowego. Z kolei dwufazowa postać choroby cechuje się zajęciem zarówno rdzenia kręgowego, jak i nerwów wzrokowych. Początek choroby jest nagły. Początkowo objawy nasilają się w przeciągu kilkunastu dni, po czym ustępują. Po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby. Zazwyczaj występuje wiele rzutów choroby, znacznie rzadziej pojawia się tylko jeden rzut. Bez odpowiedniego leczenia zespołu Devica rokowania nie są dobre. Już po 5–7 latach pojawia się znaczna niesprawność ruchowa, może pojawić się także ślepota. Gdy zdiagnozowany zostanie zespół Devica, przeżywalność po 5 latach wynosi 70–80%.

Objawy choroby Devica zależą od lokalizacji zmian. W przypadku, gdy procesem autoimmunologicznym objęte są nerwy wzrokowe, pojawiają się objawy ze strony narządu wzroku. Występuje zamazany obraz, możliwa jest jednostronna lub obustronna utrata widzenia. Może pojawić się ból oka oraz błyski w polu widzenia, nasilające się podczas ruchów gałek ocznych.

Zajęcie rdzenia nerwowego przebiega z następującymi symptomami:

• zaburzenia czucia poniżej miejsca toczenia się procesu chorobowego,
• symetryczne porażenia spastyczne,
• nietrzymanie moczu lub stolca,
• bóle neuropatyczne,
• napadowe skurcze toniczne.

Niekiedy dochodzi do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego i wówczas symptomami choroby Devica mogą być zaburzenia świadomości czy, funkcji poznawczych, a także problemy z pamięcią długotrwałą. Jeśli zajęte zostanie podwzgórze, wówczas pojawiają się zaburzenia hormonalne dotyczące hormonów wydzielanych przez podwzgórze. Możliwe jest zatem pojawienie się niedoczynności tarczycy, wynikającej ze spadku poziomu syntezy hormonu tyreotropowego TSH. Inne zaburzenia hormonalne mogące towarzyszyć chorobie Devica to zaburzenia miesiączkowania, problemy ze snem, moczówka prosta czy mlekotok. Z kolei proces autoimmunologiczny zlokalizowany w pniu mózgu może dawać takie objawy jak czkawka, nudności i wymioty, zawroty głowy czy podrażnienie nerwu twarzowego.

Choroba Devica – diagnostyka

Rozpoznanie choroby Devica możliwe jest dzięki wykonaniu odpowiednich badań. Ogromne znaczenie mają badania obrazowe układu nerwowego wykonane z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Badanie wykonywane jest z podaniem kontrastu i pozwala na zobrazowanie takich charakterystycznych zmian jak obrzęk i zmiany martwicze oraz zmiany zanikowe rdzenia kręgowego. Pomocniczo można wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym wykazać można wzrost liczby monocytów i limfocytów. W przypadku zajęcia nerwu wzrokowego wykonywane jest badanie elektrofizjologiczne oceniające wzrokowe potencjały wywołane.

Kiedy może być rozpoznana choroba Devica? Kryteria diagnostyczne są następujące:

1. Podstawowe objawy kliniczne:

• zapalenie nerwu wzrokowego,
• ostre poprzeczne zapalenie rdzenia,
• objawy zajęcia pnia mózgu (nudności i wymioty, czkawka),
• ostre objawy pniowe,
• objawowa narkolepsja lub ostre objawy podwzgórzowe z typowymi zmianami w MRI w podwzgórzu,
• objawy uszkodzenia mózgu z typowymi zmianami w MRI mózgowia.

2. Kryteria dla postaci AQP4 IgG (+):

• co najmniej jeden podstawowy objaw kliniczny,
• dodatnie miano przeciwciał AQP4,
• wykluczenie innych jednostek chorobowych przebiegających z podobnymi objawami klinicznymi.

3. Kryteria dla postaci AQP4 IgG (-):

• co najmniej 2 podstawowe objawy kliniczne, ≥1 rzut spełniający następujące kryteria (co najmniej 1 z 3): zapalenie nerwu II, zapalenie rdzeni, objawy ze strony pnia mózgu,
• rozsianie w przestrzeni, co najmniej 2 główne objawy kliniczne,
• potwierdzenie w badaniu MRI,
• negatywny wynik oznaczenia przeciwciał AQP4 lub brak możliwości oznaczenia,
• wykluczenie innych jednostek chorobowych przebiegających z podobnymi objawami klinicznymi.

Choroba Devica a stwardnienie rozsiane

W początkowych stadiach choroba Devica przebiega niemal identycznie jak stwardnienie rozsiane. Dlatego dawniej uważano, że zespół Devica to postać stwardnienia rozsianego. Obecnie wiadomo jednak, że są to dwie różne jednostki chorobowe, a ich różnicowanie jest możliwe dzięki następującym badaniom:

• oznaczeniu poziomu przeciwciał przeciwko akwaporynie obecnych we krwi w przebiegu choroby Devica – nie są one stwierdzane w przebiegu stwardnienia rozsianego;
• badaniu rezonansem magnetycznym, wykazującym zmiany w mózgu w przebiegu stwardnienia rozsianego oraz zmiany w rdzeniu kręgowym w przebiegu choroby Devica;
• badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym w przebiegu choroby Devica stwierdza się markery stanu zapalnego, a w przebiegu stwardnienia rozsianego – obecność prążków oligoklonalnych.

Leczenie choroby Devica

Gdy zdiagnozowana zostanie choroba Devica, leczenie polega przede wszystkim na przerwaniu rzutu choroby, a następnie podtrzymaniu remisji. W tym celu stosowane są glikokortykosteroidy podawane dożylnie. Zastosowanie znajdują także inne leki o działaniu przeciwzapalnym i immunosupresyjnym. Dopuszczalna jest terapia biologiczna, która koncentruje się na zastosowaniu przeciwciał skierowanych przeciwko limfocytom B. Dzięki temu zmniejszona zostaje synteza autoprzeciwciał przeciwko akwaporynie. Kolejną możliwością leczenia jest plazmafereza, czyli oczyszczanie krwi z przeciwciał.

U chorych na zespół Devica rehabilitacja pozwala poprawić i podtrzymać sprawność ruchową. Służy ona wzmocnieniu mięśni kończyn górnych i dolnych oraz mięśni posturalnych, a także poprawie koordynacji ruchowej i równowagi.

Czy choroba Devica jest uleczalna? Schorzenia nie da się wyleczyć, można natomiast minimalizować częstotliwość nawrotów i łagodzić objawy choroby.

Źródła:

1. Losy J., Choroba Devica – patogeneza, diagnostyka i terapia, „Neurologia po Dyplomie”, 2016/02.
2. Wingerchuk D.M., Banwell B., Bennett J.L., Cabre P., Carroll W., Chitnis T., de Seze J., Fujihara K., Greenberg B., Jacob A., Jarius S., Lana-Peixoto M., Levy M., Simon J.H., Tenembaum S., Traboulsee A.L., Waters P., Wellik K.E., Weinshenker B.G. & International Panel for NMO Diagnosis (2015), International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders, „Neurology”, 85(2), 177–189.
3. Gospodarczyk-Szot K. i in., Zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia Devica (NMO) oraz choroby ze spektrum NMO, „Polski Przegląd Neurologiczny”, 2016, 12(4): 196–205.