„Coraz częściej pacjenci przychodzą z podejrzeniem u siebie ADHD – i nierzadko te domysły okazują się trafne” – mówi Wenesa Gajos

Zaburzenie wieku dziecięcego, bardzo trudne. Dla otoczenia, bo dziecko rozrabia, nie może usiedzieć w miejscu, jest zbyt bezpośrednie. I dla dziecka, bo trudno mu się skoncentrować, budować relacje, zrozumieć samo siebie. Taki jest obraz ADHD – ale to obraz z wieloma rysami, przede wszystkim taką, że „z tego się nie wyrasta”. O tym, jak się objawia i jak sobie radzić z ADHD w dorosłości opowiada Wenesa Gajos, psychiatra i terapeutka w Centrum Terapii Dialog.

Tomek ma trzydziestkę na karku i głowę też: od wielu lat z tą samą kobietą, niedawno wzięli ślub, myślą o dziecku. Mają mieszkanie bez kredytu i stabilne zatrudnienie, mogli więc zacząć planować. I w tym planowaniu doszli do wniosku, że dobrze by było najpierw zadbać o siebie, przyjrzeć się sobie z bliska, wziąć pod uwagę własne słabości.

Dlatego od parunastu tygodni chodzą do terapeuty, każde osobno. Tomek zgodził się od razu, już wiedział, że może mieć problem z uzależnieniem od marihuany, zdarzało mu się też sięgać po mocniejsze używki. Właśnie te ostatnie naprowadziły jego terapeutę na diagnozę.

– Musiał już od początku coś podejrzewać, po kilku spotkaniach zapytał mnie wprost, czy brałem narkotyki pobudzające i jak się po nich czułem. Przyznałem, że próbowałem parę razy kokainy i że czułem się po niej całkowicie zrelaksowany, wreszcie odprężony – opowiada Tomek. – Wtedy dał mi do zrobienia test na ADHD u dorosłych. I powiedział, że ludzie z ADHD tak mają, dopiero pobudzacze wyrównują skład chemiczny w mózgu, sprawiają, że przestaje się czuć napięcie i osiąga spokój.

Odpowiadając na kolejne pytania w teście, Tomek przewijał film ze swojego życia.

Problemy z koncentracją? Zdecydowanie. Trudno mu zliczyć książki, których nie skończył czytać i filmy, które oglądał na raty. – Nawet jak film czy serial jest dla mnie ciekawy, to prędzej czy później się nudzę, muszę spauzować, pooglądać coś innego, coś poczytać, posprzątać. Z książkami podobnie: muszę mieć idealne warunki, ciszę i spokój, nic nie może mnie zdekoncentrować, bo wtedy po czytaniu – wyjaśnia.

Gubienie rzeczy? Nagminne. Nie tak „na poważnie” (raz zdarzyło mu się stracić portfel, komórki nigdy), ale zawieruszone przedmioty własne i cudze to u Tomka norma. – Wiecznie czegoś szukam, nigdy nie pamiętam, co gdzie odłożyłem. Dlatego wszystkie dokumenty trzyma żona, chowa też ciuchy do pudeł, gdy zmienia się sezon na letni bądź zimowy, żebym ich później nie szukał nerwowo. Ja po prostu nie jestem w stanie tego sobie zakodować w głowie – przyznaje.

Trudności w relacjach? Tu znów najbardziej obrywa się jego żonie. – Prawdopodobnie ADHD ma na to wpływ, bo przez problemy z zapamiętywaniem zadań często mylę wątki, zapominam, co miałem zrobić, zmieniam ustalenia, bo ich po prostu nie pamiętam – wyjaśnia. I przyznaje: – Wiem, że na dłuższą metę to może być dla niej bardzo irytujące.

Niestabilna praca? Niby nie, osoby z ADHD w końcu często nie mogą nigdzie zagrzać miejsca na dłużej, a Tomek jest od lat w tej samej branży, nawet w tej samej firmie. Ale, jak wyjaśnia, zakres obowiązków ma szeroki i widzi teraz wyraźnie, które zadania robi z przyjemnością, a które go męczą. – Lubię te czynności, które nie wymagają ode mnie dużego skupienia, które mogę wykonywać mechanicznie. Z tymi, przy których trzeba być skoncentrowanym, od zawsze miałem problem, starałem się ich unikać.

Tomek mówi, że odkąd ma diagnozę, czuje z jednej strony ulgę. Bo wcześniej myślał, że to jego wina, jego brak umiejętności albo wiedzy. Albo, że po prostu taki jest. – Nawet nie podejrzewałem, że to może być kwestia jakichś zaburzeń, a już na pewno nie ADHD. Raz, że myślałem, że to zaburzenie tylko u dzieci, a ja przecież nie miałem go zdiagnozowanego. Dwa – że wydawało mi się, że od razu można taką osobę poznać, że to „odmieniec”, który nie jest w stanie tego ukryć – przyznaje.

Z drugiej strony, Tomek nie wie, co dalej. – Terapeuta powiedział, że mogę pójść do psychiatry, który przepisze mi leki, żeby sprawdzić, czy można coś z tym zrobić. Ale nie wiem, czy chcę, bo nie jest mi źle w życiu. Mam żonę, mam pracę, funkcjonuję w społeczeństwie – wyjaśnia. – Szczerze? Jestem na rozstaju, muszę to dopiero przemyśleć.

Aneta Wawrzyńczak: Kiedy Tomek opowiedział mi swoją historię, byłam bardzo zdziwiona. Przecież ADHD-owiec to denerwujący dzieciak, który dokucza rówieśnikom, rozrabia w szkole, nie może usiedzieć w miejscu, słabo się uczy, ma też duże trudności w budowaniu relacji. Wpadłam w pułapkę stereotypu, prawda?

Wenesa Gajos: Właśnie w naszej szerokiej świadomości społecznej ukuło się, że ADHD dotyczy wieku dziecięcego i objawia się między innymi nadpobudliwością i tymi irytującymi cechami, które pani wymieniła. Natomiast kolejne badania wykazały, że rodzice tych dzieci często mają podobne cechy, stąd wynika, że musi być jakaś między tym korelacja, genetyczna i/lub środowiskowa. Ale te badania to jest kwestia ostatnich lat, bo też i sama diagnoza ADHD jest młoda.

O takim „typie ludzi” miał wspominać już Arystoteles, ale oficjalnie ADHD zostało po raz pierwszy zdiagnozowane w 1987 roku właśnie jako zaburzenie okresu dziecięcego. Przez lata pokutowało przekonanie, że z wiekiem się z tego „wyrasta” – i pewnie dlatego ADHD u dorosłych nie było rozpoznawane. Może to kwestia tego, że typowe jego objawy są inne u dorosłych, a inne u dzieci?

Rzeczywiście, u dorosłych obraz kliniczny ADHD jest nieco inny niż u dzieci, ale ten temat wymaga jeszcze wielu badań. Podobnie jak to, dlaczego zaburzenie to nie rozwija się dalej u wszystkich, którzy mają takie rozpoznanie w dzieciństwie.

Według statystyk, które widziałam – ADHD zanika u co trzeciego chorego.

Różne są wyniki tych badań, bezpiecznie możemy powiedzieć, że przewlekłe ADHD, kontynuowane w dorosłości, dotyczy ponad połowy dzieci z tym rozpoznaniem. Dlaczego? Po części z pewnością dlatego, że człowiek po prostu, zupełnie naturalnie zmienia się z wiekiem i doświadczeniem: nabywa umiejętności społecznych, uczy się kontrolować samego siebie i łagodzić cechy ADHD poprzez zachowania je kompensujące. Te osoby często sprawiają wrażenie usztywnionych w kontaktach z innymi ludźmi, wycofanych, „schowanych” do środka.

Wykalkulowały, że tak jest korzystniej dla nich, bo już się przekonały, że pewne ich zachowania odstraszają od nich innych ludzi? To wygląda na bardzo trudną emocjonalnie lekcję…

Zdecydowanie. Proszę natomiast zauważyć, że na razie w rozmowie koncentrujemy się na impulsywności, która może być tylko jednym z objawów ADHD. Jeśli jej nie obserwujemy, w powszechnym przekonaniu właściwie wykluczamy to, że dana osoba może dalej zmagać się z tym chorzeniem. To jest z kolei rodzaj złudzenia, bo osoby z ADHD w dorosłości nauczyły się temperować swoją impulsywność. Oczywiście, u części mogło to nastąpić naturalnie, wraz z wiekiem zazwyczaj bowiem stygnie temperament. Część natomiast maskuje je przed otoczeniem – i trochę samym sobą.

Czy są jakieś czynniki ryzyka, genetyczne bądź środowiskowe, że ADHD się utrzyma?

Komponenta biologiczne, genetyczne na pewno mają tu duże znaczenie, co też potwierdza, że mamy do czynienia z kwestią różnic w budowie mózgu, a nie czyimiś świadomymi wyborami czy fanaberiami. A w takim przypadku mniejsza jest przecież szansa, że rozregulowanie mózgu ustąpi samoistnie, prawda?

Owszem, ale z tego, co czytałam, poza dziedziczeniem ADHD – co zwiększa ryzyko jego wystąpienia 10-krotnie w porównaniu do ogółu populacji – zaburzenie może utrzymać się w dorosłości również z powodu niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej.

I rzeczywiście, te osoby rzadziej korzystają z różnych form wsparcia, rzadziej dbają o swoje zdrowie psychiczne, rzadziej mają odpowiednie do tego warunki.

Obaliłyśmy jeden mit, powiedziałabym – kardynalny, jeśli chodzi o ADHD. Są jakieś inne stereotypy?

Stereotypów jest mnóstwo, w tym właśnie te, które dotyczą tego, jak sobie wyobrażamy osobę z ADHD. Tymczasem, jak już wspomniałam, wiele z nich wydaje się dobrze przystosowana społecznie, choć sprawia na przykład wrażenie zamyślonych, bywa, że są postrzegane jako leniwe, zbyt bezpośrednie, stale wtrącające się. Widać też, że bardzo się pilnują, zależy im na tym, czy zostaną zaakceptowane. To dlatego, że mimo przybrania maski, wewnątrz nich wciąż bardzo dużo się dzieje. I jeśli podrążyć temat, poszukać w gronie najbliższych im osób, to się okazuje, że są bardzo bezpośredni, spontaniczni, otwarci, a wręcz ekstrawertyczni.

Czyli ADHD mają nadal, ale uwidaczniają je w pełni przed bardzo niewielkim audytorium osób, którym ufają. Nazwałabym więc tę odmianę ADHD, o której pani mówi, „społecznie utajoną”. A jeśli czegoś nie widać, to trudno zorientować się, że ten problem dotyczy właśnie mnie – i sięgnąć po pomoc. Czy w przypadku ADHD u dorosłych zawsze jest ona potrzebna? I czy jest potrzebna w gabinecie lekarza psychiatry, terapeuty, psychologa?

Proszę pamiętać, że w psychiatrii każdy problem ma różne odcienie i różne stopnie nasilenia, jest to więc sprawa bardzo indywidualna. Tak naprawdę wszystko zależy od tego, jak objawy – i czy w ogóle – wpływają na funkcjonowanie danego człowieka, czy ponosi na co dzień konsekwencje tego zaburzenia. To jest kryterium, które bardzo mocno bierzemy pod uwagę przy diagnozie.

Chodzi o zadowolenie z życia, samoocenę jego jakości?

Samoocenę też. Ale często po prostu widać to po linii życiowej człowieka: że nie skończył szkoły, że często traci pracę, nieraz sam ją ciągle zmienia, bo wszędzie szybko się nudzi.

Poza tym: statystycznie częściej powoduje wypadki komunikacyjne albo sam nim ulega, częściej sięga po używki, w tym substancje psychoaktywne, może również mieć niższy status ekonomiczny…

Rzeczywiście, zaburzenie typu ADHD niesie mnóstwo konsekwencji w różnych obszarach życia: od pracy, przez relacje intymne, po samoocenę. A kluczowe jest właśnie to, czy konsekwencją tego jest uszczerbek na codziennym funkcjonowaniu danej osoby. Bo jeżeli nauczyła się jakoś radzić sobie z objawami, korzysta z różnego rodzaju organizatorów, potrafi uporządkować sobie pracę, rozłożyć zadania na partie – albo wykonuje zawód, który jest dla niej odpowiedni – to tak naprawdę nie wymaga ona jakiegoś intensywnego wsparcia. Jeżeli natomiast strat jest bardzo dużo, to jednak diagnoza jest moim zdaniem bardzo potrzebna. A na pewno u zdecydowanej większości pacjentów pomocna.

W jakim sensie?

Chociażby takim, że już samo nazwanie problemu przynosi rodzaj ulgi, odbarcza z poczucia winy pacjentów, że to oni zawiedli samych siebie i swoich bliskich.

W większości przypadków, bo 75 proc., ADHD w dorosłości współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi, głównie depresją i zaburzeniami lękowymi.

Tak, bo z jednej strony każde zaburzenie ma jakąś przyczynę i jakiś skutek w układzie nerwowym, pogłębia też inne problemy pacjentów, stąd zresztą w psychiatrii mówimy często o współchorobowości. Z drugiej strony, jak już wspomniałam, osoby z zaburzeniami psychicznymi generalnie mają mniejszą zdolność zadbania o siebie, poszukania różnych form wsparcia społecznego. Wreszcie wciąż sporo osób jest diagnozowanych pod kątem ADHD dopiero po dłuższym leczeniu, często właśnie depresji czy zaburzeń lękowych, kiedy okazuje się, że główna przyczyna ich problemów tkwi gdzie indziej.

Czyli ADHD wychodzi niejako przy okazji?

Tak przynajmniej było do tej pory: pacjent był leczony z powodu innych problemów, poprawa była niewielka, wycinkowa albo w ogóle jej nie było, problemy pozostawały bez zmian. Co ciekawe, coraz częściej obserwuję, że pacjenci przychodzą z podejrzeniem u siebie ADHD – i często te domysły okazują się trafne.

Trudno jest pomylić ADHD z jakimiś zwykłymi cechami temperamentu czy osobowości? Kiedy ktoś po prostu jest roztrzepany, ekstrawertyczny, bardzo rozgadany? Jest jakaś lista punktów, które specjalista powinien odhaczyć bądź wykluczyć w wywiadzie z pacjentem, żeby móc prowadzić diagnozę w tym kierunku?

Z tym rzeczywiście zmagamy się na co dzień w ramach diagnostyki, nie chcemy przecież bez potrzeby „medykalizować” zachowań człowieka, zwłaszcza że leki, które stosujemy, jednak są w jakiś sposób obciążające. Dlatego diagnoza musi być doprecyzowana – i dlatego są skale, które pozwalają policzyć natężenie i ilość objawów, a przez to stanowią punkt odniesienia dla diagnozy, pozwalają ją jakoś ustandaryzować.

Czyli chcąc nie chcąc trzeba wsadzić człowieka w jakąś szufladkę – żeby wiedzieć, w którym kierunku iść dalej, żeby mu pomóc?

Tak, przy czym diagnozę stawia się na podstawie bardzo złożonego układu cech. Nie mówimy o jednym czy dwóch „odhaczeniach”, tylko spełnieniu przynajmniej 5 na 9 kryteriów, do tego właściwie kluczowa jest kwestia wpływu objawów na życie człowieka. A ponadto powinno to być potwierdzone w jakiś sposób i wywiadem wśród osób z zewnątrz, i dokumentacją z dzieciństwa. Jak sama pani pewnie widzi, ta diagnoza jest dość złożona.

Jak jest diagnoza, to się podejmuje leczenie. Jak wygląda ono w przypadku dorosłych z ADHD?

Chcielibyśmy, żeby ludzie radzili sobie z różnego rodzaju trudnościami w bardziej naturalne sposoby, jednak wciąż przeważa farmakoterapia. Jeśli natomiast ktoś przychodzi do gabinetu lekarza psychiatry, to najczęściej już z doświadczeniem korzystania z różnych form organizacji, rozładowywania emocji, temperowania nadruchliwości i impulsywności – i tego, że te metody nie przyniosły wystarczających rezultatów. Jeśli ktoś jest w stanie dostroić tryb życia do tego, co przeżywa wewnętrznie, jak się sam ze sobą czuje, w jaki sposób reaguje na różne sytuacje, to nie wymaga włączania leków. Natomiast zgodnie z najnowszymi standardami kierujemy go zazwyczaj na terapię, która może pomóc mu wypracować jeszcze bardziej pomocne strategie radzenia sobie z objawami. Nie wszystko jednak da się wypracować na terapii, bo ona nie zmienia ona konstrukcji mózgu. Dlatego w przypadku pacjentów z bardziej dokuczliwym ADHD leki przynoszą widoczną poprawę.

A może ludzie boją się leków psychiatrycznych?

Te, osoby, które pojawiają się w gabinecie, już są przygotowane na takie rozwiązanie. Natomiast gdybyśmy przesiewowo przepytały pozostałych gości w kawiarni, to pewnie większość z nich okazałaby się sceptyczna wobec takiej formy pomocy. Bo stereotyp leków psychiatrycznych nadal w Polsce funkcjonuje, chociaż to się pomalutku też zmienia. Moim zdaniem jest coraz większa akceptacja do wspierania się w ten sposób.

Ale w Polsce jest z nimi problem, konkretnie z tymi, które są oparte na pochodnych amfetaminy. Nie wiem, czy są zakazane…

Nie tyle zakazane, co nie są dopuszczone do sprzedaży, choć nawet jeden z nich jest zarejestrowany. Pozostałe nawet nie są, prawdopodobnie dlatego, że amfetamina jest u nas traktowana jako substancja psychoaktywna, czyli zabroniona.

Ale przecież są dopuszczone do leczenia opiaty, chociażby w przypadku opieki paliatywnej.

To rzeczywiście jest zastanawiające, dlaczego jedne z najbardziej skutecznych w terapii ADHD leków nie są w Polsce zarejestrowane. W jakimś stopniu na pewno mają z tym związek stereotypy, które dotyczą tych leków – i samych pacjentów. Często właśnie spotykają się z komentarzami w aptekach, że kupują je, żeby doznawać jakichś większych wrażeń. Doświadczają stygmatyzacji, bo leki te traktowane są jako używka, nawet przez samych lekarzy, którzy diagnozę ADHD u dorosłych traktują wciąż nierzadko jako przesadzoną. To jest też zresztą kolejna pułapka myślowa: wiele osób sądzi, że substancja psychostymulująca działa na wszystkich tak samo. A właśnie osoby z ADHD reagują na nie inaczej, bo mają inaczej zbudowany mózg. Te substancje działają na nie w inny sposób.

Wręcz odwrotny: zamiast nakręcać, raczej wyciszają.

To oczywiście zależy od dawki, bo przy jej przekroczeniu rzeczywiście można wywołać efekt euforyzujący. Ale jeśli stosuje się je zgodnie z zaleceniami, to efekt jest zupełnie odwrotny niż u osoby bez tego rozpoznania.

A co z innymi, pobocznymi metodami okiełznywania ADHD? Myślę na przykład o psychoedukacji pacjentów, ale też ich bliskich.

To rzeczywiście ważne. Raz, że diagnoza, jak już wspomniałam, odbarcza z poczucia winy, mówi: tak już masz, taka jest twoja konstrukcja, możesz próbować to korygować, ale nie zmienisz się w inną osobę. Taka informacja bywa pomocna również dla bliskich, tłumaczy, że chorzy nie zachowują się tak z przekory bądź negatywnego nastawienia, tylko sami zmagają się ze sobą, potrzebują więc nie ataku czy odrzucenia, tylko zrozumienia i ustalenia, jak można im pomóc w codzienności. Często te osoby przychodzą osamotnione w tej diagnozie, takie ja mam doświadczenie.

Są jakieś prawidła demograficzne dotyczące ADHD? Mam na myśli przede wszystkim różnice płciowe.

Myślę, że dopiero dalsze badania wyklarują, czy częściej ADHD jest zauważane i diagnozowane u chłopców, czy dziewczynki generalnie trochę inaczej je przeżywają. Praktyka wskazuje natomiast, że częściej „wyłapywane” są dzieci ruchowo bardziej ekspansywne, a zatem w większości chłopcy. Dziewczynki natomiast, które częściej mają przede wszystkim problemy z koncentracją i nie widać tego aż tak bardzo po ich zachowaniu, często nie są wyłapywane przez to sito diagnostyczne.

Czyli biorąc pod uwagę podtypy ADHD, wychodzi na to, że chłopcy częściej mają ten z przewagą nadruchliwości i impulsywności, a dziewczynki zaburzeń uwagi?

Myślę, że tak, a przynajmniej – u dziewczynek zazwyczaj ta impulsywność jest jakoś mniej zaznaczona.

A może to, przynajmniej po części, efekt tradycyjnych ról społecznych, jakie się przypisuje płciom już w dzieciństwie? Chłopak ma prawo, wręcz musi się wyszumieć, przyzwolenie społeczne na jego ekspresję ruchową jest znacznie większe, dziewczynki bardziej są ugrzecznione, wciśnięte w gorset tego, co jest im dozwolone.

Rzeczywiście, przynajmniej w poprzednich latach inaczej reagowało się na impulsywność chłopca, a inaczej dziewczynki. Teraz model wychowania się powoli zmienia, zwłaszcza wobec dziewczynek, zobaczymy więc, jak to wpłynie na rozpoznawanie ADHD i obraz kliniczny.

Jestem trochę skołowana. Z szybkiego testu online, 14 pytań, wyszło mi, że mam sporo objawów i warto by było, żebym się skonsultowała pod kątem ADHD. Wiem, że mam takie zachowania, które mogą na to wskazywać, tak ja przynajmniej je rozpoznaję: wolę na przykład obejść albo objechać rowerem skrzyżowanie dookoła, niż czekać na światłach, pójść schodami, niż czekać na windę, parę razy w miesiącu blokuję tymczasowo kartę, bo nie wiem, czy jej nie zgubiłam – a nie pamiętam, w której bluzie chodziłam ostatnio. Ale radzę sobie z tym, prowadzę kalendarze, mówię sama do siebie głośno, gdzie coś odkładam.

Trudno mi stawiać diagnozę po paru pytaniach, ale rzeczywiście, osoby z ADHD często w taki sposób się zachowują. A jak się pani uczyła?

Same świadectwa z paskiem, wystarczyło, że tylko zerknęłam do książki – i wszystko pamiętałam. Problemów z koncentracją, zaburzeń uwagi absolutnie nie miałam, impulsywności tym bardziej.

To też jest czasem mylące. Koncentrowała się pani na wszystkim czy tylko na tym, co było dla pani interesujące?

Uczyłam się chętnie tego, co mnie interesowało: historii, psychologii, socjologii, języka polskiego i obcych. Z przedmiotów ścisłych miałam swoje koniki, ale najczęściej dobrze kombinowałam. Z fizyki nie wiem nic, a w liceum otarłam się o szóstkę na koniec roku.

Właśnie o to chodzi. Nie zawsze osoba z ADHD powtarza klasę, jeżeli dobrze funkcjonuje intelektualnie albo ma dużo zainteresowań, bywa, że dobrze funkcjonuje w systemie oświaty, a nawet odnosi sukcesy w różnych dziedzinach. Ale już tematy, które są dla niej nudne, wymagają systematycznego, długotrwałego skupienia, sprawiają jej problemy. W przypadku dorosłych to też bywa podstępne, bo często zakładamy, że osoba z ADHD musi mieć jakąś dużą porażkę w życiorysie, zwłaszcza zawodowym. A tymczasem może mieć bardzo dobrą pozycję w pracy, tylko że nie wiemy, jak dużym wysiłkiem musi się maskować.

Lek. Wenesa Gajos – studia wyższe ukończyła na Akademii Medycznej we Wrocławiu. Pracuje w Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii. W pracy zawodowej skupia się na diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń psychicznych u osób dorosłych. Jest autorką licznych publikacji oraz tłumaczeń tekstów naukowych z zakresu psychiatrii. Pacjentów przyjmuje w Centrum Terapii Dialog w Warszawie.