Czy sztuczna inteligencja w przyszłości zastąpi okulistów? „Algorytm zawiera tyle danych, że lekarz musiałby je zbierać przez całe lata”

– Podstawowym badaniem w okulistyce jest ocena struktury oka pacjenta przy pomocy lampy szczelinowej. Dlatego wizyty stacjonarne nigdy nie znikną. Co nie oznacza, że nie będziemy korzystać ze sztucznej inteligencji – mówią zgodnie dr n. med. Hanna Zając-Pytrus, lek. Aleksandra Zgryźniak i lek. Małgorzata Kowalik-Jagodzińska z Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz: W jakim stopniu polska teleokulistyka spełniła swoją funkcję w pandemii, gdy większość poradni okulistycznych była zamknięta, a w szpitalach przyjmowano tylko pacjentów w bardzo poważnych stanach?

Hanna Zając-Pytrus: Zastosowanie takich rozwiązań jak e-recepty czy teleporady umożliwiło nam wykonywanie pracy. Okazało się, że mimo braku bezpośredniego kontaktu z pacjentem, jesteśmy w stanie przeprowadzać konsultacje medyczne. Takie rozwiązania nie zastąpiły wizyty w gabinecie okulistycznym, ale uratowały nas przed paraliżem. Ze zdumieniem przyjęłam informację, że np. w Niemczech poziom telemedycyny jest o wiele gorszy niż w Polsce.

Jak w praktyce wyglądały teleporady – pacjenci przesyłali zdjęcia swoich oczu?

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska: W wielu ośrodkach preferowano wideorozmowę lub rozmowę telefoniczną oraz przesyłanie zdjęć zrobionych zwykłym smartfonem. Na tej podstawie lekarze byli w stanie dowiedzieć się, jakie pacjent prezentuje objawy, pokierować badaniem okulistycznym wykonanym przez samego pacjenta i w większości przypadków postawić trafną diagnozę i zastosować leczenie. Wideorozmowy w Polsce i na świecie przeprowadzano na platformach takich jak Zoom, WhatsApp, Teams czy Skype. Kontakt przez takie platformy zostały lepiej oceniony niż teleporada za pośrednictwem telefonu czy maila.

Jakie schorzenia można zdiagnozować zdalnie?

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska: Z analizy przypadków telemedycznych w pandemii wynika, że najczęściej pacjenci zgłaszali się z objawami zapalenia spojówek w przebiegu zespołu suchego oka. Oczywiście było to związane z tym, że pandemia bardzo przykuła nas do świata online.

Hanna Zając-Pytrus: Teleporady świetnie sprawdziły się w przypadku leczenia chorób przewlekłych, choćby takich jak jaskra. Na podstawie informacji uzyskanych od pacjentów byliśmy w stanie określić, czy schorzenie wymaga np. zmiany kropli, czy wystarczy jedynie przepisać e-receptę na stosowane wcześniej leki.

Hanna Zając-Pytrus /fot. archiwum prywatne

Aleksandra Zgryźniak: Niektóre błahe i łatwe do leczenia schorzenia, jak np. zapalenie spojówek czy jęczmień, nie wymagają wizyty stacjonarnej. Dobrym przykładem jest też wylew podspojówkowy – pacjent jest przerażony, bo na oku pojawia się czerwona plama, ale leczenie okulistyczne nie jest w tym przypadku konieczne. Pacjenci z tymi chorobami często stanowią spory procent zgłaszających się na ostry dyżur okulistyczny. Teleporada istotnie skraca czas konsultacji, a tym samym czas oczekiwania na wizytę dla pacjentów z poważniejszymi chorobami, którzy wymagają badania na miejscu.

Jaki kraj okazał się wzorcowy, jeśli chodzi o zastosowanie telemedycyny w czasie pandemii?

Aleksandra Zgryźniak: Modelowym przykładem jest Moorfields Eye Hospital w Londynie, gdzie stworzono świetnie działające rozwiązania telemedyczne. W pandemii zastosowano tam system zdalnej oceny pilności, który usprawnia obsługę ogromnej liczby osób zgłaszających się na ostry dyżur okulistyczny. Za pośrednictwem aplikacji pacjent wypełnia w domu specjalną ankietę, na podstawie której lekarz dyżurny jest w stanie ocenić, czy konieczna jest konsultacja na miejscu. Jeśli nie, pacjent jest konsultowany w ramach teleporady, w trakcie której ma zalecane odpowiednie leczenie. W publikacjach na temat tego systemu opisywano redukcję liczby konsultacji na miejscu o około 70 proc. Teleporady były znacznie krótsze niż zwykłe wizyty, a jednocześnie taki sposób obsługi nie wpłynął na bezpieczeństwo leczenia pacjentów.

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska: Podam też przykład Indii, gdzie wiele ośrodków w trakcie pandemii używało teleporad, podczas których personel pomocniczy – na podstawie informacji uzyskanych od pacjentów – dzielił pacjentów na trzy grupy. Pierwszą stanowiły osoby, które wymagały nagłego leczenia, drugą – pacjenci, którzy mieli zaordynowane leczenie, ale wymagali kontroli stacjonarnej, a trzecią – pacjenci, którym wystarczyła recepta na odległość. Ten system świetnie sprawdził się w pandemii. Inną metodą było korzystanie z aplikacji, która przesyłała do lekarza materiał z badań wykonanych przez optometrystę – chodzi o badanie wzroku i badanie w lampie szczelinowej. Metoda ta była wykorzystana znacznie wcześniej niż wybuch pandemii, ponieważ w wielu regionach Indii dostęp do opieki okulistycznej jest ograniczony. Praktykuje się również mobilne gabinety – pojazdy z optometrystą i specjalistycznym sprzętem na pokładzie, dojeżdżające do najbardziej odległych miejsc w kraju.

Czy telemedycyna stanie się powszechną metodą stosowaną w okulistyce? Z jakich usług medycznych na odległość będą korzystać pacjenci z chorobami oczu, co stanie się standardem?

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska: W wielu ośrodkach na świecie stosowane są rozwiązania telemedyczne. W Stanach Zjednoczonych świetnie sprawdza się system monitorowania osób, które cierpią na zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem. U starszych osób jest to choroba przewlekła, jednak jej pierwsze objawy często są bardzo dyskretne, więc trudno zakwalifikować pacjenta do wczesnego leczenia. W USA – w zależności od wysokości opłacanego ubezpieczenia – pacjent może wypożyczyć do domu specjalistyczny kompaktowy sprzęt. Badanie polega na patrzeniu każdym okiem z osobna w okular, gdzie na monitorze wyświetlane są kropki, które powinny ułożyć się w jednej linii. Pacjent zaznacza te kropki w swoim polu widzenia. I jeśli ta linia kropek nie jest prosta, tylko się wygina, maszyna automatycznie wysyła sygnał do ośrodka, że dzieje się coś niepokojącego. Dzięki temu zmiany w oku można zauważyć bardzo szybko, a co za tym idzie wcześnie rozpocząć odpowiednią terapię.

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska /fot. archiwum prywatne

Aleksandra Zgryźniak: Telemedycyna ma również ogromne znaczenie w retinopatii wcześniaczej. Specjalistyczny sprzęt umożliwia wykonanie bardzo dobrej jakości zdjęć dna oka oraz ich oceny na odległość. Ma to szczególne znaczenie w rejonach, gdzie brakuje dostępu do lekarzy specjalistów. Uważam, że takie zdjęcia wcześniaków mogliby wykonywać nie tylko okuliści, ale także wykwalifikowani technicy. Wówczas badania mogłyby być przeprowadzane na szerszą skalę.

Hanna Zając-Pytrus: Telemedycyna odgrywa dużą rolę także we wczesnym wykrywaniu retinopatii cukrzycowej. Zarejestrowano już rozwiązania sztucznej inteligencji, programu komputerowego, który za pomocą algorytmu analizuje zdjęcia dna oka. W ten sposób można wyselekcjonować pacjentów, którzy potrzebują natychmiastowej pomocy.

Te rozwiązania znajdą zastosowanie w Polsce?

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska: Niektóre rozwiązania, jak badanie przesiewowe retinopatii wcześniaczej czy cukrzycowej, stosowane są od lat na świecie. Ale rzeczywiście, w pandemii wzrosło zainteresowanie telemedycyną w Polsce. Uważam, że przyszłością teleokulistyki w naszym kraju jest zwiększenie dostępności do specjalistycznego sprzętu w zakładach POZ, w salonach optycznych lub w poradniach diabetologicznych.

Aleksandra Zgryźniak: Dobrym rozwiązaniem byłoby obdarzenie większymi kompetencjami optometrystów, którzy np. w Wielkiej Brytanii mogą przeprowadzać wiele specjalistycznych badań. Jeśli wyniki są niepokojące, konsultują je z lekarzami. Takie rozwiązanie zastosowane w Polsce na pewno zmniejszyłoby kolejki do specjalistów.

Jak za kilka lat może wyglądać dobór okularów czy soczewek?

Hanna Zając-Pytrus: Często dobór okularów jest pierwszą okazją do zbadania dna oka. Zwłaszcza u starszych osób konieczna jest ocena stanu oka. W tym celu niezbędne jest przeprowadzenie badania w lampie szczelinowej, które pomaga w rozpoznaniu nieprawidłowości i monitorowaniu wdrożonej terapii. Również badanie dna oka może być jedyną okazją do wykrycia zmian, niedających objawów w początkowych fazach choroby. To badania, które trzeba przeprowadzić w gabinecie i żadna aplikacja tego nie zmieni.

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska: Dobór okularów do prawidłowej korekcji często wymaga dodatkowych działań medycznych, tj. wykorzystania specjalnych kropli. Pacjent nie powinien stosować tych substancji samodzielnie w domu, ponieważ mogłoby wiązać się to z powikłaniami. Dlatego mało prawdopodobne jest, aby pacjent za pomocą swojego smarfona mógł w stanie dobrać sobie okulary. Natomiast można użyć specjalnych kamer i przystawek do zbadania dna oka, natomiast jest to już dodatkowy sprzęt, który nie jest łatwo dostępny dla pacjentów. Poza tym samo zwizualizowanie obrazu dna oka dla osoby, która nie ma doświadczenia w jego ocenie, niczego nie wniesie. Chyba, że na dobre rozwiną się narzędzia wykorzystujące sztuczną inteligencję.

Aleksandra Zgryźniak: Dobór soczewek na własną rękę też nie będzie możliwy. Każdą soczewkę pacjent powinien przymierzyć. Trzeba sprawdzić, jak soczewka leży na oku i czy nie ma przeciwwskazań do jej założenia.

Aleksandra Zgryźniak /fot. archiwum prywatne

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska: Uważam, że telemedycyna może być też przyszłością, jeśli chodzi o badanie noworodków, o czym już wspominałyśmy. Trudno o dostępność specjalistów, zajmujących się wcześniakami, u których może dojść do rozwoju retinopatii wcześniaczej. Na świecie stosuje się specjalne kamery obrazujące dno oka, których obsługą zajmować się może nawet technik bez wykształcenia medycznego. Z badania stacjonarnego u starszych dzieci, nawet tych najmłodszych, ciężko będzie zrezygnować, ponieważ w okresie rozwoju widzenia kontakt z okulistą jest bardzo ważny. Mam wrażenie, że najmłodsi pacjenci bardziej obawiają się okulistów niż stomatologów. Trudno jest ich przekonać, że nie robimy im nic złego. Aplikacje mobilne używane w gabinecie mogą w tych przypadkach pomóc zainteresować dziecko badaniem i zmniejszyć jego niepokój.

Sztuczna inteligencja może okazać się bardziej precyzyjna od lekarzy?

Aleksandra Zgryźniak: Na pewno wykorzystanie sztucznej inteligencji w diagnostyce to duża oszczędność czasu. Algorytmy sztucznej inteligencji mają w swoich bazach dziesiątki tysięcy zdjęć i na tej podstawie interpretują pojedyncze przypadki jako patologiczne albo prawidłowe. Młodemu lekarzowi zbadanie takiej liczby pacjentów i nauczenie się odpowiedniej interpretacji badania zajmuje całe lata! Trzeba się pogodzić z tym, że maszyny w pewnych aspektach będą dokładniejsze niż my. Czasem rutyna może kogoś zgubić. Na niedawnej konferencji w Amsterdamie opowiadano o przypadku bardzo wczesnej formy stożka rogówki, którą przeoczono w trakcie kwalifikacji do laserowej korekcji wzroku. Zdarzyło się to bardzo doświadczonemu operatorowi. Po kilku latach ten sam lekarz współtworzył algorytm sztucznej inteligencji, który miał odsiewać pacjentów podejrzewanych o stożek. Algorytm od razu rozpoznał tego pacjenta.

Jak praca online i nauka zdalna wpłynęły na stan naszych oczu?

Hanna Zając-Pytrus: Sądzę, że możemy spodziewać się wzrostu krótkowzroczności u dzieci, tak jak doświadczyły tego kraje na Dalekim Wschodzie, gdzie krótkowzroczność stała się cechą młodego pokolenia. Skurcz akomodacji ma wpływ na progresję. Stąd konieczność profilaktycznego zastosowania jedno setnoprocentowego roztworu atropiny w kroplach. Niedawno jeszcze takiego leczenia profilaktycznego nie stosowaliśmy.

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska: Promieniowanie monitorów nie jest zdrowe dla soczewki i siatkówki. Powinniśmy używać specjalnych filtrów do ochrony wzroku, w które wyposażone są nowoczesne monitory i smartfony. Na narząd wzroku bardzo źle wpływa światło niebieskie – tego typu promieniowanie może prowadzić do zmian zwyrodnieniowych na siatkówce, co jest bardzo niebezpieczne dla naszego wzroku. Dla osób pracujących online dobrym rozwiązaniem jest stosowanie okularów z filtrem, które blokują światło niebieskie.

W jaki sposób możemy pomóc oczom zmęczonym cyfrową rzeczywistością?

Hanna Zając-Pytrus: Praca przy komputerze wymaga dobrej korekcji okularowej. Trzeba zwrócić uwagę na odległość monitora od oczu, powinna być optymalna, wynosić od 50 do 70 cm. Jeśli mamy źle dobrane okulary, siedzimy za daleko od monitora lub za blisko, możemy czuć dyskomfort, bóle głowy czy napięcie mięśni. Stosowanie soczewek przy pracy online nie jest idealnym rozwiązaniem. Bardziej odpowiednia byłaby korekcja okularowa. Przy pracy wzrokowej z bliska zmniejsza się częstotliwość mrugania i nawilżenia oka, a tym samym zwiększają się objawy suchego oka. Soczewki warto wykorzystywać do innych aktywności. Natomiast dzieciom z niewielką krótkowzrocznością, do -2 dioptrii, nie zalecam używania podczas lekcji on-line korekcji okularowej do dali. Korekcja progresywna lub dwuogniskowa powinna być stosowana u wybranych pacjentów krótkowzrocznych. Pierwszą grupę stanowią dzieci, których oboje rodzice są krótkowzroczni. Drugą grupę – dzieci z dużą roczną progresją krótkowzroczności (minimum – 0,5 dioptrii w skali roku). Pojawił się też nowy typ korekcji okularowej dla dzieci – to innowacyjne soczewki MiYoSmart. Te soczewki spowalniają postęp krótkowzroczności o 60 procent w porównaniu do standardowych soczewek jednoogniskowych. Są już dostępne w niektórych polskich salonach optycznych.

Małgorzata Kowalik-Jagodzińska: Podczas pracy online wskazane są przerwy. Poza tym ważna jest odpowiednia dieta bogata w zielone warzywa, w luteinę, suplementy, aby zadbać o zdrowie siatkówki. Jeśli ktoś czuje, że jego oko jest podrażnione, polecam stosowanie sztucznych łez bez konserwantów, to preparaty idealne do łagodzenia objawów suchego oka.

Dr n. med. Hanna Zając-Pytrus – klinicystka z 30-letnim stażem w zakresie chirurgii zaćmy, siatkówki, laseroterapii i leczenia jaskry. Doświadczenie zdobywała m.in. w Stanach Zjednoczonych, Niemczech, Anglii i Indiach. Adiunkt w Klinice Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Pracownik i współzałożyciel Ośrodka Okulistyki Klinicznej Spektrum we Wrocławiu.

Lek. Małgorzata Kowalik-Jagodzińska – lekarka Kliniki Okulistyki we Wrocławiu, doktorantka Wydziału Lekarskiego Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Lek. Aleksandra Zgryźniak – lekarka rezydentka ostatniego roku specjalizacji z okulistyki.