Czym jest encefalopatia i jakie daje objawy?

Encefalopatia to złożone pojęcie obejmujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, a konkretnie mózgowia przez różne czynniki. Objawy encefalopatii to przede wszystkim zaburzenia zachowania i zaburzenia w zakresie świadomości chorych. Najczęściej w praktyce klinicznej można spotkać się z encefalopatią wątrobową, encefalopatią po zatruciach czy na tle miażdżycy. W niniejszym artykule scharakteryzowano wybrane typy encefalopatii.

Encefalopatia – czym jest?

Encefalopatia to ogólne pojęcie obejmujące zaburzenia świadomości i zachowania, które wynikają z wielu czynników. Aby mówić o encefalopatii, u chorego należy zaobserwować zaburzenia o charakterze psychoorganicznym, czyli otępienie, ponadto złożone zaburzenia neurologiczne. Konieczne jest też określenie przyczyny mogącej doprowadzić do rozwoju encefalopatii.

Wyróżnia się encefalopatie wrodzone (np. po zakażeniach wewnątrzmacicznych czy zatruciu w ciąży) oraz encefalopatie wtórne (nabyte). Wśród procesów wtórnych wymienia się m.in. encefalopatię wątrobową, miażdżycową, nadciśnieniową, poinfekcyjną, cukrzycową, poalkoholową, mocznicową czy pourazową.

Encefalopatia wątrobowa – przyczyny i możliwości leczenia

Encefalopatia wątrobowa to zespół zaburzeń funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego z powodu ostrego bądź przewlekłego uszkodzenia wątroby. Ze względu na uszkodzenie miąższu wątroby dochodzi do wzrostu poziomu niektórych neurotoksyn, które nie mogą być zmetabolizowane przez ten narząd. Główną substancją toksyczną dla organizmu jest w tym przypadku amoniak. Encefalopatia wątrobowa objawia się zaburzeniami zachowania, osobowości i świadomości. Jednocześnie dochodzi do zaburzeń aktywności nerwowo mięśniowej o różnym stopniu nasilenia. Encefalopatia wątrobowa może być minimalna (utajona), którą można wykryć jedynie odpowiednimi testami psychometrycznymi, bądź jawna.  

Ponadto w zależności od nasilenia objawów encefalopatii wątrobowej wyróżnia się jej 4 stopnie:

• I stopień – chory jest senny, często ma odwrócony rytm czuwania dobowego. Obserwuje się nieznaczne zaburzenia zachowania o niezbyt dużym nasileniu. Pojawiają się drżenia samoistne mięśniowe, przez co chory nie jest w stanie np. się podpisać;
• II stopień – zdecydowanie bardziej zaznaczająca się dezorientacja, wręcz letarg. U chorego zaczynają się zaburzenia orientacji w czasie, zachowuje się nieadekwatnie do sytuacji, a drżenia mięśniowe stają się zdecydowanie bardziej nasilone;
• III stopień – patologiczna senność, otępienie, lęki, agresja i złożone odchylenia w badaniu neurologicznym;
• IV stopień – śpiączka.

Podejrzenie encefalopatii wątrobowej wymaga priorytetowo różnicowania z innymi stanami klinicznymi mogącymi dawać podobny obraz kliniczny. Dotyczy to np. zapalenia opon mózgowych czy mózgu, zaburzeń metabolicznych, czy chorób psychicznych. 

W leczeniu należy dążyć do usunięcia przyczyny encefalopatii wątrobowej, czyli skupić się na leczeniu choroby wątroby. Są stany nieodwracalne, jak np. marskość wątroby, jednak nie oznacza to, że chory zostaje wtedy bez możliwości leczenia. W zależności od podłoża marskości, konieczna jest kwalifikacja do przeszczepu narządu, ponadto wdraża się działania profilaktyczne mające na celu zapobieganie powikłaniom uszkodzenia wątroby jak np. krwawienie do przewodu pokarmowego. Stosuje się też leki mające na celu wypłukać amoniak z krwi obwodowej.

Encefalopatia wątrobowa a dieta

Choroba wątroby prowadzi do istotnych zaburzeń przemiany spożywanych przez chorego pokarmów. Pacjenci z ciężką chorobą wątroby charakteryzują się upośledzeniem łaknienia, wzdęciami, uczuciem pełności, a zaburzenia odżywiania z tego wynikające, przekładają się na wyraźne pogorszenie stanu chorego i postęp procesów wtórnych jak encefalopatia wątrobowa. 

Dieta w chorobach wątroby to przede wszystkim dieta łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczu. Aby ograniczyć uczucie pełności konieczne jest dostarczanie posiłków często, małymi porcjami. Poziom tłuszczu powinien być obniżony do 45-50g/d. Absolutnie zabronione jest spożywanie substancji hepatotoksycznych (czyli uszkadzających miąższ wątroby i zwiększające ilość krążącego amoniaku). Zalicza się do nich przede wszystkim alkohol etylowy w każdej postaci oraz niektóre leki (paracetamol, niektóre antybiotyki, leki cytostatyczne czy leki przeciwpadaczkowe).  

Encefalopatia mocznicowa

Encefalopatia mocznicowa to wynik upośledzenia procesów metabolicznych w tkance mózgowej wraz z zaburzeniem uwalniania neuroprzekaźników. Wynika z nieleczonej, postępującej niewydolności nerek. W dzisiejszych czasach encefalopatia mocznicowa spotykana jest bardzo rzadko w związku z dostępem do leczenia nerkozastępczego. Podobnie jak w innych postaciach encefalopatii, tu również dochodzi do postępujących zaburzeń świadomości. Początkowo chory staje się patologicznie osłabiony, ma zaburzenia koncentracji czy pojawiają się ciężkie dolegliwości bólowe głowy. Z czasem dochodzi do objawów neurologicznych jak np. Drgawki. 

Leczenie encefalopatii mocznicowej polega przede wszystkim na wyrównaniu parametrów nerkowych, czyli włączeniu leczenia nerkozastępczego (dializy). Nie da się przewidzieć na ile objawy encefalopatii ustąpią pod wpływem stosowanego leczenia, ponieważ zależy to od stopnia zaawansowania zmian w mózgowiu.

Encefalopatia nadciśnieniowa

Encefalopatia nadciśnieniowa to objawy uszkodzenia mózgowia oraz zaburzenia jego funkcji w przebiegu ciężkiego, nagłego nadciśnienia tętniczego. Nagły wzrost ciśnienia tętniczego może doprowadzić do naczyniopochodnego obrzęku mózgu i zmian w tkance mózgowej. Zmiany te są odwracalne i lokalizują się w obrębie tylnego dołu czaszki. Nagły wzrost ciśnienia jest głównym, choć nie jedynym podłożem encefalopatii nadciśnieniowej.  

Wśród pozostałych przyczyn wymienia się: 

• zwężenie tętnicy nerkowej,  
• niektóre choroby autoimmunologiczne,  
• infekcje bakteryjne, 
• guz chromochłonny, 
• koarktacja aorty, 
• dopalacze/narkotyki na bazie kokainy czy amfetaminy. 

Objawy encefalopatii nadciśnieniowej najczęściej ustępują całkowicie po ustabilizowaniu wartości ciśnienia tętniczego. Zdarza się jednak, że nie odnotowuje się wysokich wartości ciśnienia u chorych ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym przemawiającymi za encefalopatią nadciśnieniową.  

Objawy encefalopatii nadciśnieniowej nie są swoiste, jednak dość charakterystyczne. Obserwować można napady padaczkowe drgawkowe, toniczno-kloniczne, zaburzenia widzenia, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia widzenia, ból głowy, nudności i wymioty. Dlatego też chory mający ból głowy, zaburzenia widzenia i napad padaczkowy, przy podwyższonych wartościach ciśnienia tętniczego lub nie, powinien sugerować wstępne rozpoznanie encefalopatii nadciśnieniowej.  

Aby rozpoznać tę jednostkę chorobową konieczne jest wykonanie badania rezonansu magnetycznego głowy. Tomografia komputerowa jest szerzej dostępna w ramach pierwszej medycznej pomocy w Izbach Przyjęć przy Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych, jednak jedynie około połowa chorych wykazuje odchylenia w wyżej wymienionym badaniu. Jeśli zmiany są uwidocznione w tomografii, muszą  być różnicowane z ogniskiem niedokrwienia tej okolicy mózgowia. W badaniu dna oka można spotkać się z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego czy pojedynczymi wylewami krwawymi.

Diagnostyka encefalopatii

Aby zdiagnozować encefalopatię, konieczne jest badanie fizykalne pacjenta, jak również wykonanie badań laboratoryjnych pod kątem wydolności nerek, wątroby czy serca. Konieczne jest wykonanie diagnostyki obrazowej ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie jeśli dochodzi u pacjenta do ciężkich zaburzeń świadomości. W diagnostyce neurologicznej można wykorzystać  badanie EEG, które pozwala na ocenę czynności elektrycznej mózgu. 

Źródła: 

1. Anatol Panasiuk, Encefalopatia wątrobowa, PZWL, Warszawa, 2016 
2. Kozubski Wojciech, Liberski Paweł, Neurologia, PZWL, Warszawa, 2022