Dializa otrzewnowa – rodzaje, wskazania, powikłania, dieta

Dializa otrzewnowa to metoda leczenia nerkozastępczego stosowana u osób w zaawansowanym stadium przewlekłej niewydolności nerek. Płyn dializacyjny, dostarczany do organizmu za pomocą cewnika umieszczonego w jamie brzusznej, pomaga w oczyszczaniu krwi ze szkodliwych produktów przemiany materii. W przeciwieństwie do hemodializy, dializa otrzewnowa może być przeprowadzana w domu, co znacząco poprawia komfort chorego. Jakie są wskazania i przeciwwskazania dializy otrzewnowej i czy leczenie wiąże się z ryzykiem powikłań?

Co to jest dializa otrzewnowa?

Dializa otrzewnowa to forma leczenia nerkozastępczego stosowana w celu zastąpienia funkcji wydalniczej nerek. Zabieg polega na wprowadzeniu do jamy otrzewnowej specjalnego cewnika – tzw. cewnika Tenckhoffa, którym podaje się płyn zawierający odpowiednie elektrolity, w tym: sód, chlorki, wapń, magnez oraz inne substancje – glukozę, mleczan i dwuwęglan. Składniki te przenikając do krwi na drodze dyfuzji umożliwiają wyrównanie kwasicy. Jednocześnie z krwi do płynu dializacyjnego przedostają się szkodliwe produkty przemiany materii – mocznik, potas i fosforany.

Dializa otrzewnowa jest stosowana u pacjentów od stosunkowo niedawna. Na świecie po raz pierwszy przeprowadzono ją w 1923 roku, a w Polsce w 1962 roku. Dzięki prostocie wykonania, braku konieczności posiadania zaawansowanego sprzętu i łatwej dostępności, dializa otrzewnowa może być przeprowadzana w domu, co sprawia, że jest dobrą alternatywą dla hemodializy. Hemodializa wymaga obecności pacjenta w szpitalu, gdzie 3 razy w tygodniu chory podłączany jest na 3-4 godziny do sztucznej nerki, która umożliwia oczyszczenie krwi z toksyn, wyrównanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz usunięcie nadmiaru wody. Niestety wiąże się to z ograniczeniem aktywności życiowej chorego.

Dializa otrzewnowa w domu

Leczenie dializą poprzedza zabieg wprowadzenia cewnika do jamy otrzewnej, który powinien być przeprowadzony co najmniej na dwa miesiące przed rozpoczęciem dializ. Kolejnym krokiem jest odbycie szkolenia dotyczącego prawidłowych technik dializy otrzewnowej i znajomości jej powikłań. Następnie należy wyznaczyć w domu pomieszczenie, w którym chory będzie miał odpowiednie warunki do wykonywania dializ – miejsce to powinno być łatwe do utrzymania w czystości i niedostępne dla zwierząt domowych.

Wyróżnia się następujące rodzaje dializy otrzewnowej:

• ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO), w której wykonuje się wymiany ręczne. Pacjent 3-4 razy dziennie „wypełnia” jamę otrzewną płynem dializacyjnym, a następnie wypuszcza go podłączając do cewnika pusty pojemnik;
• automatyczna dializa otrzewnowa (ADO), w której wymiany są przeprowadzone automatycznie przez urządzenie nazywane cyklerem. Jeśli dializę przeprowadza się w nocy, w czasie snu chorego, nosi ona nazwę nocnej automatycznej dializy otrzewnowej (NADO). Z kolei mieszana technika łącząca 1-2 wymiany ręczne przeprowadzane w ciągu dnia i stosowanie cyklera w nocy określana jest ciągłą cykliczna dializą otrzewnową – CCDO.

Dializa otrzewnowa to jedyna forma dializy, która może być przeprowadzona w warunkach domowych niezależnie od zastosowanej techniki.

Wskazania do dializy otrzewnowej

Dializa otrzewnowa stosowana jest u pacjentów w 5. stadium przewlekłej choroby nerek, u których wartość przesączania kłębuszkowego jest mniejsza niż 15 ml/min. Polecana jest dla osób aktywnych społecznie i zawodowo, ponieważ nie wyklucza wykonywania zaplanowanych czynności. Stosuje się ją również u pacjentów w podeszłym wieku, chorych z niestabilną chorobą wieńcową, wadami zastawkowymi serca oraz sztucznymi zastawkami (stanowi mniejsze ryzyko zapalenia wsierdzia niż hemodializa). Korzystanie z dializy otrzewnowej u dzieci nie przeszkadza w uczęszczaniu do szkoły.

Dializa otrzewnowa – przeciwwskazania

Przeciwwskazaniem do dializy otrzewnowej jest:

• rozległa operacja brzuszna z naruszeniem otrzewnej, pozostawieniem rozległych blizn i zrostów lub przetok;
• nowotwór przewodu pokarmowego;
• przepuklina brzuszna;
• otyłość;
• torbielowatość nerki;
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
• uchyłkowatość jelita grubego;
• przewlekłe stany zapalne skóry brzucha.

Dieta w dializie otrzewnowej

Odpowiednia dieta u osób leczonych nerkozastępczo ma na celu wspieranie procesu leczniczego i zapobieganie ewentualnym powikłaniom. Glukoza pochodząca z płynu dializacyjnego stanowi około 15 proc. całkowitej energii, dlatego kalorie te powinny być wliczone do puli węglowodanów i całkowitej wartości energetycznej diety. Przykładowo worek płynu dializacyjnego o pojemności 2000 ml i stężeniu 1,36 proc. glukozy dostarcza około 14-22 g glukozy czyli 60-88 kalorii.

W diecie należy uwzględnić też wyższą podaż białka (75-110 g/dobę), ze względu na dużą utratę białka i ryzyko niedożywienia. Ograniczeniu podlega ilość wypijanych płynów. Aby wiedzieć, ile można pić, należy obliczyć wartość ze wzoru: 500 ml + objętość wydalonego moczu + dobowa ultrafiltracja (różnica objętości płynu wypuszczanego i wprowadzanego do otrzewnej).

Podczas leczenia dializami należy kontrolować stężenie potasu, wapnia, fosforu i sodu. Zaleca się jeść pieczywo niskosodowe, chude mięsa, wędliny i ryby. Przy dializie można jeść warzywa i owoce takie jak: świeże ogórki, papryka zielona, sałata, cebula, kalafior, arbuz, cytryna, czarne jagody, gruszki, jabłka, mandarynki, poziomki, truskawki, wiśnie. Niewskazana jest kapusta kiszona, ogórki kiszone, marynaty, konserwy, grzyby, melon, oliwki, awokado, owoce suszone, nasiona, orzechy. Ponadto należy unikać pieczywa razowego, grubych kasz,  podrobów oraz roślin strączkowych.

Powikłania dializy otrzewnowej

Powikłania dializy otrzewnowej wynikają z ryzyka zakażenia tkanek wokół cewnika bądź zakażenia jamy otrzewnej (dializacyjne zapalenie otrzewnej). Może o nich świadczyć ból brzucha oraz podwyższenie temperatury ciała. Jeśli dojdzie do zapalenia ujścia cewnika, pojawia się obrzęk, zaczerwienienie lub wyciek z okolicy ujścia cewnika. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej wiąże się z możliwością pojawienia się przepukliny brzusznej oraz bólu krzyża. Ponadto dializa otrzewnowa niesie ze sobą ryzyko zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz wahań ciśnienia tętniczego krwi.

Bibliografia:

1. Zofia Wańkowicz, „Dializa otrzewnowa — metoda leczenia chorych w podeszłym wieku”, Medycyna Wieku Podeszłego 2011, tom 1, nr 1, 42–47.
2. Jacek Lange, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, „Dializa otrzewnowa w ostrej niewydolności nerek”, Wydawnictwo PZWL.
3. Edyta Gołembiewska, Joanna Stępniewska, Kazimierz Ciechanowski, „Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej — przegląd aktualnego piśmiennictwa i rekomendacji ISPD”, Forum Nefrol 2017, vol 10, no 2, 108–113.