Dna moczanowa – objawy, leczenie, dieta. Czego unikać przy podagrze?

Dna moczanowa, nazywana także skazą moczanową, podagrą lub artretyzmem, jest chorobą związaną z nadmiernym gromadzeniem się we krwi kwasu moczowego. Objawy dny moczanowej to silne napady bólowe w obrębie stawów, którym towarzyszy obrzęk i zaczerwienienie. U kogo rozwija się dna moczanowa? Przyczyna dominująca to nieprawidłowa dieta obfitująca w puryny. Leczenie dny moczanowej opiera się na terapii farmakologicznej oraz zastosowaniu diety ograniczającej spożycie związków purynowych.

Dna moczanowa – co to jest?

Dna moczanowa (podagra, artretyzm, skaza moczanowa) to jedna z przewlekłych chorób metabolicznych. Co to jest podagra? W jej przebiegu dochodzi do odkładania się w narządach wewnętrznych i stawach kryształów moczanu monosodowego. Chorobie towarzyszą intensywne dolegliwości bólowe spowodowane stanem zapalnym wywołanym przez nagromadzone kryształki. Najczęściej kryształy kwasu moczowego odkładają się w stawach dużego palca stopy, nadgarstkach i kolanach, a także w nerkach.

Dna moczanowa zdecydowanie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. W wielu przypadkach współwystępuje z otyłością, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i chorobami sercowo-naczyniowymi.

Przyczyny dny moczanowej

Podstawową przyczyną dny moczanowej jest hiperurykemia, czyli nadmiar kwasu moczowego we krwi. Hiperurykemia może mieć charakter:

• pierwotny – spowodowany genetycznie uwarunkowanymi nieprawidłowościami
• nabyty – związany z wysokim spożyciem związków purynowych (zawartych w dużych ilościach m.in. w mięsie), wysokim spożyciem alkoholu, upośledzonym wydalaniem kwasu moczowego przez nerki, nadmiernym wysiłkiem fizycznym, przyjmowaniem niektórych leków, chorobami, np. niedoczynnością tarczycy.

Kwas moczowy w organizmie powstaje ze związków purynowych, które są składnikami materiału genetycznego – zarówno człowieka, jak i roślin oraz zwierząt, które spożywamy. Wyróżniamy dwa źródła związków purynowych w organizmie. Pierwszym z nich jest metabolizm wewnętrzny – w ciele człowieka stale dochodzi do rozpadu i odnawiania tkanek, czemu towarzyszy uwalnianie puryn. Drugim źródłem jest pokarm.

Zbyt duża ilość puryn powstających w organizmie i/lub dostarczonych z pokarmem w połączeniu z oddziaływaniem czynników, które dodatkowo powodują, że usuwanie kwasu moczowego jest mniej efektywne (taki efekt ma np. alkohol) prowadzi do nagromadzenia kwasu moczowego. Stan podwyższonego stężenia kwasu moczowego we krwi powoduje, że mogą zacząć wytrącać się kryształki, które osadzają się w stawach i tkance okołostawowej. To właśnie ich obecność powoduje objawy dny moczanowej.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju dny moczanowej są:

• płeć męska
• wiek powyżej 30 roku życia
• nadużywanie alkoholu
• współistnienie takich schorzeń jak nadciśnienie, nowotwory, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, otyłość, zaburzenia lipidowe czy zakażenia
• stosowanie leków wpływających na wzrost poziomu kwasu moczowego we krwi, takich jak leki moczopędne czy kwas acetylosalicylowy
• odwodnienie.

Ostry napad dny moczanowej

W przebiegu dny moczanowej wyróżniamy cztery fazy:

1. fazę bezobjawową,
2. ostry atak dny,
3. okres między atakami,
4. dnę moczanową przewlekłą.

Najistotniejsze czynniki, które mogą wywołać napad dny moczanowej to spożycie alkoholu lub czerwonego mięsa, bardzo intensywny wysiłek fizyczny, uraz, zakażenie, przyjęcie niektórych leków. Dna moczanowa objawia się ostrym, nagłym bólem w stawie, który często budzi chorego w nocy albo nad ranem. Ból najczęściej ma charakter narastający. Chore miejsce staje się obrzęknięte, skóra staje się czerwona lub purpurowa i błyszcząca. Atakowi bólu dny moczanowej, który w stanie ostrym może trwać od kilku godzin do kilku dni, często dodatkowo towarzyszy podwyższona temperatura i zmęczenie. Aż w połowie przypadków podagry silny, rwący ból pojawia się w stawach u podstawy dużego palca stopy. Moczany osadzają się często także w stawach palców u rąk, nadgarstków, kolan. Dna moczanowa ma charakter napadowy – okresy intensywnego bólu przeplatają się z okresami całkowitego ustąpienia objawów. Nieleczony atak ostrej dny moczanowej trwa około 7 – 14 dni i ustępuje samoistnie. W zaawansowanym stadium choroby może jednak dochodzić do zmian przewlekłych.

Przed wystąpieniem napadu chory może nie wiedzieć, że cierpi na dnę, ponieważ jedynym objawem jest podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi. Ostry atak bólu zazwyczaj stanowi pierwszy symptom sugerujący występowanie dny moczanowej. Ból towarzyszący napadowi przechodzi samoistnie i następuje okres między atakami, w czasie którego chory nie odczuwa żadnych dolegliwości. Ostre ataki dny i okresy bezobjawowe pomiędzy nimi powtarzają się, wraz z postępem choroby napady stają się jednak coraz częstsze.

Dna przewlekła – przebieg

Po kilku latach rozwinąć się może dna moczanowa przewlekła. Kryształki moczanów szczelnie otaczają stawy powodując ich zniekształcenia i ograniczenia sprawności. Gdy rozwinie się przewlekła dna moczanowa, objawy występują stale, choć mają znacznie mniejsze nasilenie. Im bardziej choroba postępuje, tym bardziej chory ma kłopoty ze sprawnym poruszaniem się, czuje dyskomfort przy każdym ruchu. Dodatkowo ostre kryształki moczanów drażnią i uszkadzają stawy i inne tkanki ciała, co także skutkuje dotkliwym bólem. Długotrwała hiperurykemia towarzysząca dnie moczanowej może z czasem doprowadzić także do wytrącenia się kryształków kwasu moczowego w nerkach i powstawania kamieni nerkowych. Nietypowe objawy dny moczanowej o charakterze przewlekłym to ubytki kostne w okolicy stawów zajętych procesem chorobowym.

Odkładaniu się złogów kryształu moczowego w skórze towarzyszy powstanie guzków dnawych. Są to guzki zlokalizowane przede wszystkim na małżowinach usznych czy w okolicy stawów rąk i nóg. Skóra to nie jedyna lokalizacja guzków moczanowych – mogą ona powstawać także w obrębie stawów, ścięgien, a także narządów wewnętrznych.

Ostra dna moczanowa – badania

W diagnostyce dny moczanowej istotne znaczenie ma wywiad z chorym i rodziną, pierwszym krokiem jest bowiem ustalenie, czy jest to postać choroby uwarunkowana genetycznie. Podstawowym badaniem wykonywanym w diagnozowaniu dny jest oznaczenie stężenia kwasu moczowego w krwi i w moczu oraz morfologia. Zmienione chorobowo stawy badane są w celu ustalenia poziomu zmian czy zwyrodnień. Badaniem rozstrzygającym o rozpoznaniu dny moczanowej jest punkcja zmienionego chorobowo stawu i wykazanie obecności kwasu moczowego w płynie stawowym.

Dna przewlekła – rozpoznanie

W przebiegu dny przewlekłej wykonywane są takie same badania biochemiczne jak w przypadku ostrego napadu dny moczanowej. Najczęściej wykonywane badania dodatkowe przy dnie moczanowej to: RTG, rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, niekiedy wykonuje się również badanie płynu stawowego. Jeśli wytworzyły się guzki dnawe, konieczne może być ich wycięcie i poddanie badaniu histopatologicznemu. Rozszerzona diagnostyka bywa niezbędna, ponieważ objawy mogą wskazywać również na inne schorzenia, m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę zwyrodnieniową stawów, dnę rzekomą lub infekcję bakteryjną stawów.

Jeśli nie ma podstaw, by podejrzewać dnę moczanową pierwotną (uwarunkowaną genetycznie), należy wziąć pod uwagę wszelkie schorzenia, w trakcie których może rozwinąć się dna wtórna. Konieczne może okazać się rozszerzenie diagnostyki o badania w kierunku cukrzycy, nadciśnienia, chorób nerek. Lekarz powinien także wykluczyć nadużywanie alkoholu i zażywanie niektórych leków jako przyczynę rozwoju dny moczanowej.

Leczenie dny moczanowej

Dna moczanowa stanowi chorobę o charakterze przewlekłym, nieuleczalnym. Możemy jedynie obniżać stężenie kwasu moczowego we krwi i ograniczać powstawanie złogów moczanowych. Jak leczyć dnę moczanową? Leczenie ukierunkowane jest na:

• opanowanie ostrego ataku choroby,
• zmniejszenie częstotliwości nawrotów,
• zapobieganie nieodwracanym powikłaniom stawowym i nerkowym.

Ostry atak dny moczanowej ustępuje zwykle samoistnie bez względu na to, czy chory podejmuje leczenie, czy nie, jednak w opanowaniu objawów pomocna jest farmakoterapia. Jak szybko wyleczyć dnę moczanową? Najwyższą skuteczność w czasie ataku dny moczanowej mają leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a także kolchicyna i sterydy. Jaki lek bez recepty na dnę moczanową sprawdza się najlepiej? Można stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne zawierające np. deksketoprofen. Ból w miejscu zapalenia można dodatkowo łagodzić za pomocą zimnych okładów, które jednocześnie zmniejszają opuchliznę.

Dna przewlekła – leki łagodzące objawy choroby

Leczenie dny nie powinno zakończyć się po ustąpieniu ostrego naparu choroby. Co przynosi ulgę w dnie moczanowej przewlekłej? Aby zapobiegać kolejnym atakom dny moczanowej, stosowane są leki profilaktyczne. Zaleca się je głównie tym osobom, które mają za sobą co najmniej dwa napady. Leczenie profilaktyczne dny moczanowej należy rozpocząć mniej więcej tydzień po ustąpieniu objawów ataku. Lekarz zaleca wówczas przyjmowanie febuksostatu i allopurinolu. Celem farmakoterapii tymi lekami jest przede wszystkim zmniejszenie stężenia kwasu moczowego we krwi. Trzeba pamiętać, że nie bierze się ich w przypadkach, kiedy stan zapalny pozostawił zmiany w stawach. Febuksostat i allopurinol przeznaczone są do stosowania przewlekłego, jednak w czasie ewentualnego ataku należy je odstawić.

Dieta w dnie moczanowej – czego unikać?

Jak wspomnieliśmy wcześniej, nadmiar puryn, z których powstaje kwas moczowy wywołujący objawy dny może pochodzić z pożywienia. Gdy rozwinie się dna moczanowa, dieta ograniczająca spożycie tych związków jest (w połączeniu z farmakoterapią) podstawową metodą kontrolowania dny moczanowej i sposobem na zapobieganie występowaniu ataków bólu.

Produkty będące bogatym źródłem białka postrzegane są jako te, które zawierają najwięcej związków purynowych, dlatego pacjentom ogólnie zaleca się ograniczenie spożycia tego składnika. Zawartość białka/puryn nie jest jednak jednym czynnikiem, który wpływa na efekt spożycia danego rodzaju produktu na stężenie kwasu moczowego, znaczenie ma także ich przyswajalność.

Wszystko wskazuje na to, że jedzenie mięsa sprzyja hiperurykemii. W badaniach wykazano, że u osób zdrowych dzienna konsumpcja dodatkowej porcji produktów z tej grupy wiązała się ze wzrostem ryzyka wystąpienia dny moczanowej o 21 proc.. Ryzyko dny zwiększało także spożycie owoców morza.

Nie wszystkie produkty o wysokiej zawartości białka i/lub puryn mają negatywny wpływ na zdrowie osób z dną moczanową. Spożywanie produktów takich jak groszek, fasola, soczewica, fasolka szparagowa, szpinak czy grzyby (choć uznawane są one za bogate w przynajmniej jeden z tych związków), nie wiąże się ze wzrostem stężenia kwasu moczowego we krwi. Spożycie chudych produktów mlecznych (także bogatych w białko) może nawet sprzyjać obniżaniu ryzyka hiperurykemii.

Bardzo ważnym zaleceniem w diecie przy dnie moczanowej jest unikanie spożycia alkoholu. Etanol podnosi stężenie kwasu moczowego we krwi, ponieważ powoduje obniżenie wydalania tego związku z moczem oraz zwiększa jego produkcję w organizmie. Szczególnie szkodliwie na artretyzm wpływają piwo i napoje spirytusowe. Badania wykazały, że u osób wypijających co najmniej dwa piwa dziennie ryzyko wystąpienia choroby jest prawie trzykrotnie wyższe niż u osób unikających alkoholu! Spożycia piwa i napojów spirytusowych wiąże się także z częstszym występowaniem ostrych ataków dny moczanowej.

Dna moczanowa – co jeść?

Najważniejsze zasady diety przy dnie moczanowej można podsumować w kilku punktach:

• ogranicz spożycie produktów bogatych w przyswajalne związki purynowe: mięsa i owoców morza (niezalecane są przede wszystkim buliony na bazie mięsa, rosoły, podroby, dziczyzna, baranina, sardynki, śledzie, szproty, wędliny i konserwy),
• swoją dietę oprzyj na warzywach i pełnoziarnistych produktach zbożowych, spożywaj także owoce, chude mleko i przetwory mleczne, uzupełnij dietę olejami roślinnymi (rzepakowym, oliwą z oliwek) oraz rybami i nasionami roślin strączkowych (stosuj je jako zamienniki mięsa),
• unikaj alkoholu (przede wszystkim piwa i napojów spirytusowych),
• ogranicz spożycie cukru i słodyczy,
• wypijaj dużą ilość płynów, zalecane jest spożycie 3 litrów na dobę (zapobiega to nadmiernemu zagęszczaniu moczu i wytrącaniu kryształów),
• staraj się uzyskać lub utrzymać prawidłową masę ciała, ale pamiętaj, że głodówki i szybkie odchudzanie negatywnie wpływają na przebieg choroby,
• pamiętaj o aktywności fizycznej, jednak unikaj treningów o wysokiej intensywności.

Ważna zasadą jest także, by przy głównych posiłkach zachować właściwe proporcje na talerzu: niech jego połowę zajmują warzywa (lub owoce), ćwiartkę dodatki węglowodanowe (ryż, kasza, ziemniaki, makaron, pieczywo, płatki, np. owsiane, jaglane), kolejną ćwiartkę porcja produktu białkowego (ryby lub nasion roślin strączkowych, rzadziej mięsa).

Dieta w dnie moczanowej – jadłospis

W przebiegu dny moczanowej zaleca się jedzenie pięć razy dziennie w regularnych odstępach czasu (należy unikać długich przerw pomiędzy posiłkami). Poniżej znajdziecie przykładowy jadłospis oparty na produktach zalecanych w dnie moczanowej:

I śniadanie: pieczywo razowe z chudym/półtłustym twarogiem, ogórkiem, rzodkiewką, szczypiorkiem,

II śniadanie: jogurt naturalny z wiśniami (z niewielkim dodatkiem miodu, jeśli jest taka potrzeba),

Obiad: ziemniaki, pieczony dorsz, mieszanka sałat z pomidorem i sosem winegret (na bazie oliwy z oliwek lub oleju rzepakowego i soku z cytryny),

Podwieczorek: pomarańcza i mała garstka mieszanki orzechów niesolonych,

Kolacja: omlet z cukinią, pieczywo razowe.

W jadłospisie należy uwzględnić także odpowiednią ilość płynów. Napoje zalecane w diecie przy dnie moczanowej to: woda, kawa zbożowa, słaba herbata, napary ziołowe, herbatki owocowe, soki warzywne.

Powyższy artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarza. W przypadku występowania opisywanych dolegliwości, zalecana jest konsultacja ze specjalistą.

Źródła:

1. Maśliński S., Ryżewski J. (red.) (2012) Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
2. Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Głąbska D. (red.) (2014) Dietoterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.