Dr Ewa Czapińska-Ciepiela: „Klasterowe bóle głowy potrafią zrujnować życie”

Zdaniem neurologów, nie ma nic gorszego niż ból głowy nazywany zespołem Hortona. Jego intensywność można porównać do ataku kolki nerkowej czy bólu porodowego. Niektórzy pacjenci cierpią tak bardzo, że w czasie bólu mają myśli samobójcze. O klasterowym bólu głowy rozmawiamy z dr Ewą Czapińską-Ciepielą.

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz: Co słyszy pani od pacjentów, których dotyka klasterowy ból głowy?

Dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela: Mówią, że jest on nie do wytrzymania. Na początku wydaje im się, że mają „coś” w głowie. Często podejrzewają, że to tętniak. Podkreślają również, że to najsilniejszy ból głowy, jaki w życiu mieli.

Jak można określić ten ból?

Ból jest zawsze jednostronny i występuje w okolicy oka i oczodołu, a także skroni i szczęki, może też promieniować do ucha lub do tyłu głowy. Ma charakter kłujący, rozpierający lub rozsadzający. Występuje w klasterach, czyli zgrupowaniach napadów w określonym czasie. Napadowi bólu towarzyszą bardzo charakterystyczne objawy autonomiczne, które występują po tej samej stronie co ból: oko może łzawić i być zaczerwienione, czasem opada powieka, źrenica jest nietypowo zwężona, występuje wyciek kataru z jednej dziurki nosa. Twarz pacjenta się poci, jest zaczerwieniona i obrzęknięta, ale również tylko po stronie bólu.

Czym klasterowy ból głowy różni się od migreny?

Migrenik raczej leży w cichym, ciemnym pomieszczeniu i czeka, aż ból minie – wyciszenie przynosi mu ukojenie. Tymczasem pacjent cierpiący na klasterowy ból głowy jest niespokojny i niekiedy bije w ścianę, aby uśmierzyć cierpienie. Nie jest w stanie znaleźć pozycji, która mu pomoże. Intensywność klasterowego bólu głowy porównywana jest do ataku kolki nerkowej lub bólu porodowego.

Nazywany jest też bólem samobójców. Faktycznie czasem prowadzi pacjentów do ostateczności?

Prawdopodobnie to się zdarza rzadko, ale w czasie napadu chorzy często mają myśli samobójcze. Klasterowy ból głowy jest też czynnikiem ryzyka rozwoju depresji. Pacjent nie tylko nie może poradzić sobie z intensywnością tego bólu, ale i przeraża go myśl, że może on niespodziewanie powrócić. Cechą tego bólu jest nieprzewidywalność. Nie można ocenić, kiedy nadejdzie, bo nie poprzedzają go prodromy. Tym też różni się od migreny. Inna różnica to czas trwania napadu. Pojedynczy napad klasterowego bólu trwa od 15 minut do 3 godzin, choć zazwyczaj godzinę, i osiąga największe natężenie w ciągu pierwszych 10 minut. Natomiast przy migrenie głowa boli od 4 godzin do 3 dni. Jest też jeszcze jedna ważna różnica.

Jaka?

Napady bólu w klasterowym bólu głowy są krótsze, ale częstsze. Napad może występować od jednego na dwa dni aż do ośmiu na dzień. Charakterystyczne jest to, że zaczynają się o tych samych godzinach, często w nocy. Na przykład codziennie o 4 nad ranem przez okres trwania klasteru.

Występuje o określonych porach roku?

Częściej na pewno na wiosnę lub jesienią. Taki klaster bólowy może trwać od kilku tygodni do 3 miesięcy. Nagle, samoistnie się kończy, nie wiadomo dlaczego. Może wrócić pół roku później albo nawet po roku czy kilku latach.

Klasterowe bóle głowy zdarzają się dość rzadko. Mimo to często porusza pani ten temat. Dlaczego?

Faktycznie, te bóle nie występują często. Badania mówią, że dotyczą od 0,1 do 0,5 procenta osób na świecie. Moim zdaniem przypadków może być więcej, jednak ten rodzaj bólu diagnozowany jest bardzo rzadko i nadal niewystarczająco dużo o nim wiemy. Trudno jest zebrać grupę chorych do badań naukowych poświęconych przyczynom bólu lub badań klinicznych nowych leków, które mogłyby go uśmierzać, i koło się zamyka. Dla porównania – na migrenę choruje od 10 do 15 procent populacji, a liczba badań naukowych i klinicznych dotyczących migreny jest ogromna. Głośno mówię o klasterowych bólach głowy, ponieważ z doświadczeń moich pacjentów wiem, że potrafią one zrujnować życie. Konsekwencją może być depresja, rozpad związku, utrata pracy.

Dlaczego zespół Hortona tak rzadko jest diagnozowany?

Jego objawy można pomylić z migreną. Pomyłki zdarzają się nawet specjalistom. Poza tym wciąż zbyt mała jest wiedza na temat tego bólu w środowisku medycznym. Nie wszyscy nawet wiedzą, że taka jednostka chorobowa istnieje. Ważne jest, aby mówić o rzadszych bólach głowy, aby je prawidłowo leczyć. Inaczej pacjenci będą borykać się z poważnymi powikłaniami. W Polsce bardzo dużo mówił na ten temat profesor Antoni Prusiński, jeden z największych autorytetów zajmujących się bólami głowy, założyciel Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy. To dzięki niemu polscy neurolodzy dowiedzieli się więcej o zespole Hortona.

Częściej ten ból występuje u kobiet czy u mężczyzn?

Wcześniejsze badania donosiły, że klasterowy ból głowy występuje 8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Natomiast ta statystyka trochę się zmieniła, ponieważ okazało się, że u kobiet klasterowy ból często był błędnie diagnozowany jako migrena. Nadal mówi się, że u mężczyzn występuje on częściej, ale raczej od 2 do 6 razy.

Jest naukowe wytłumaczenie mówiące o tym, co go powoduje?

Jego patofizjologia nie jest całkowicie poznana. Na pewno dużą rolę w aktywacji klasterowego bólu głowy odgrywa podwzgórze. To jest taka struktura w mózgu, która w naszym organizmie reaguje na zmiany cykliczne w świecie – na zmiany pór roku czy nasłonecznienia. Podwzgórze steruje także naszym układem hormonalnym. Prawdopodobnie pewną rolę w aktywacji podwzgórza odgrywa niższy poziom melatoniny, jaki mają osoby chorujące na klasterowy ból głowy. Dokładnie nie wiemy jednak, w jaki sposób sygnał bólowy jest generowany i następnie przekazywany do nerwu trójdzielnego, unerwiającego głowę i twarz.

Można zaryzykować stwierdzenie, że w miejscach mocno nasłonecznionych jest więcej przypadków „bólu samobójców”?

Nie do końca, to wciąż zagadka. Z pewnością sprawdza się następująca zasada – im większe i częstsze zmiany w cyklu okołodobowym i rytmach pór roku, tym większa szansa wystąpienia tego bólu. Ale nie jest to pierwszy czynnik ryzyka.

A jakie są inne przyczyny?

Klucza do tej zagadki poszukuje się w genetyce, jednak dziś nie jesteśmy w stanie wskazać konkretnych genów odpowiedzialnych za rozwój tej choroby. Wiemy jednak, że czynnikami ryzyka wystąpienia klasterowego bólu głowy są również: spożywanie alkoholu, palenie papierosów, przebyte urazy głowy i bezdech senny spowodowany np. otyłością. Inne wyzwalacze to wszystko to, co hałaśliwe i błyskotliwe, czyli np. pobyt w galerii handlowej czy na dyskotece.

Załóżmy, że pacjent trafia do lekarza z bardzo silnym bólem głowy. Jak powinna wyglądać ścieżka diagnostyczna?

Po pierwsze – każdy silny ból trzeba skonsultować z lekarzem, to bardzo ważne. Zwykle pierwszy kontakt pacjenta z klasterowym bólem głowy z lekarzem odbywa się na SOR-ze. Pacjent powinien zostać skierowany na neuroobrazowanie. Pełna diagnostyka pomoże sprawdzić, czy powodem bólu nie jest np. pęknięty tętniak – ból może być porównywalny. Zwykle wykonuje się tomograf i dokładniejszy rezonans, który pokazuje nam cały układ naczyniowy mózgu i jego tkankę. Jeśli okaże się, że naczynia mózgowe pacjenta są w porządku, a powodem jego stanu nie jest krwotok, udar czy guz, a jednak ból będzie się powtarzał, może to być zespół Hortona.

Czy klasterowy ból nasila się wraz z wiekiem?

Choroba zazwyczaj rozpoczyna się między 20. do 40. roku życia i może występować u różnych członków tej samej rodziny. Ale co ciekawe, z wiekiem ten ból zwykle ulega wygaszeniu. Może ma to związek z podwzgórzem, którego praca zmienia się wraz ze starzeniem się organizmu. Rytm dobowy seniorów też jest inny, wcześniej wstają, krócej śpią i to też jest związane z pracą podwzgórza. Niestety u 1 na 10 chorych klasterowy ból głowy może przejść w postać przewlekłą.

Jakie są możliwości leczenia klasterowego bólu głowy?

Leczenie bólu możemy podzielić na trzy fazy. Ze względu na dotkliwość bólu, ważne jest szybkie leczenie napadu. Chodzi o to, aby jak najszybciej skrócić choremu cierpienie. Zastosowanie mają tutaj leki z grupy tryptanów w formie spray’u do nosa lub zastrzyku oraz inhalacje tlenem, jednak w Polsce są problemy z dostępnością takich urządzeń. Jednocześnie przez okres kilku tygodni prowadzone jest leczenie klasteru, zazwyczaj za pomocą sterydów lub blokad nerwu potylicznego wielkiego. Leczenie profilaktyczne, które również włącza się w tym okresie, przyspiesza ustąpienie klasteru i zapobiega jego nawrotowi. W leczeniu klasterowego bólu głowy zastosowanie mają leki przeciwnadciśnieniowe, sole litu, leki przeciwpadaczkowe, melatonina, a od niedawna także leczenie biologiczne w formie przeciwciał skierowanych przeciw niektórym substancjom zapalnym.

A jeśli farmakologia nie działa?

W klasterowym bólu głowy opornym na leczenie farmakologiczne możliwą opcją jest stymulacja nerwu błędnego lub chirurgiczne metody leczenia, które polegają na „wyłączeniu” z działania niektórych struktur nerwowych odpowiedzialnych za przewodzenie bólu. W Polsce jednak niewielu lekarzy zajmuje się takim leczeniem i nie zawsze jest ono skuteczne.

A jak jest ze stresem? Może również wywołać klasterowy ból?

Raczej jest odwrotnie, to początek klasteru, czyli „okresu bólowego” zazwyczaj wywołuje u pacjenta silny stres i lęk przez powtarzającymi się napadami. Trochę inaczej niż w migrenie, gdzie stres i następujący po nim spadek poziomu emocji oraz odpoczynek bywa wyzwalaczem napadu. Z tego powodu pacjentki często pytają mnie, czy gdyby zmieniły pracę na mniej stresującą, to miałyby mniej napadów migreny. Trudno powiedzieć. Bo jeśli mówią to zarówno kobiety, które są z zawodu prawniczkami, jak i florystki, artystki czy lekarki, to nie wiem, która praca i jaki zawód mogłyby być mniej stresujące. Myślę, że takich nie ma, a stres wpisany jest po prostu w nasze życie, musimy tylko uczyć się lepiej sobie z nim radzić. Pacjenci z klasterowym bólem głowy powinni być przede wszystkim zachęcani do rzucenia palenia i rezygnacji ze spożywania alkoholu, przynajmniej w okresie klasteru, gdyż to właśnie te substancje prawdopodobnie odgrywają istotną rolę w nasilaniu dolegliwości.

Dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela – neurolog specjalizująca się w leczeniu padaczki i bólów głowy. Pracuje w Centrum Leczenia Padaczki i Migreny w Krakowie. Stypendystka Europejskiej Federacji Bólów Głowy, szkoli lekarzy w Polsce w leczeniu migreny. Prowadzi bloga popularno-naukowego, a także edukacyjny profil dla pacjentów na Facebooku i Instagramie o nazwie „okiemneurologa”.