Dr Monika Łukasiewicz: „Skąd mają wiedzieć, że po chemioterapii mogą utracić płodność? Tego się pacjentkom często w ogóle nie mówi”

„Są miejsca w Polsce, gdzie nad metodami zachowania płodności nikt się nawet nie zastanawia. Często pacjentki nic nie wiedzą na ten temat. I trudno się dziwić” – uważa dr Monika Łukasiewicz. Chcemy to zmienić. Porozmawiajmy o onkopłodności. 

Magdalena Bury, Hello Zdrowie: W Polsce rocznie tylko na raka piersi choruje ok. 18 tys. kobiet. Na wszystkie rodzaje nowotworów złośliwych – około 100 tys. Polek. Wiem, że pacjentki z nowotworami piersi są pani najbliższe z związku z pani działalnością zawodową. Czy diagnoza „rak” oznacza, że kobieta nie będzie już matką?

Dr Monika Łukasiewicz, ginekolożka, seksuolożka i specjalistka endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości: W większości przypadków u młodych kobiet w wieku reprodukcyjnym chemioterapia uszkadza jajniki. Płodność po leczeniu chemioterapeutycznym może więc nie powrócić. I tu bardzo wiele zależy od wieku pacjentki. Im jest młodsza, tym szansa na powrót płodności jest większa. Może się jednak zdarzyć tak, że nawet 25-letnia pacjentka będzie musiała pogodzić się z tym, że jej płodność już nie wróci.

Czy kobieta, która dowiaduje się, że ma raka, może coś zrobić, by kiedyś być mamą?

Kobieta, która zgłasza się do swojego onkologa, powinna przegadać z nim skutki uboczne chemioterapii, a później skutki leczenia hormonalnego. Onkolog ma obowiązek poinformowania o nich swoje pacjentki. I tu warto wyjaśnić, że jeżeli pacjentka choruje na raka hormonozależnego, po chemioterapii otrzymuje właśnie terapię hormonalną. Hormonoterapia sprawia, że pacjentka w tym okresie ma zahamowaną płodność. I nie mówimy o całkowitym „zniszczeniu” płodności, tylko o chwilowym.

O co jeszcze powinna zapytać pacjentka swojego onkologa?

O to, jaki procent szans na ciążę będzie miała po chemioterapii. Drugim ważnym pytaniem jest, gdzie powinna się skierować, by zamrozić swoje komórki jajowe albo zarodki. Pamiętajmy jednak, że komórki jajowe możemy zniszczyć, ale zarodków, które są potencjalnymi ludźmi, nie. Te drugie są zamrożone na zawsze, jeśli oczywiście pacjentka po nie nie wróci. To są tematy kontrowersyjne, o których wiele osób nie ma nawet pojęcia.

Onkolog może również skierować swoją pacjentkę do kliniki ginekologicznej, gdzie zostanie pobrany fragment tkanki jajnikowej, który później zostanie przeszczepiony. I to są właśnie te trzy metody zachowania płodności, o których pewnie za chwilę będziemy mówić więcej.

Te metody to właśnie onkopłodność?

Dokładnie tak. Onkopłodność to spolszczona wersja „oncofertility”. To zadbanie jeszcze przed rozpoczęciem leczenia o to, żeby kobieta po jego zakończeniu mogła podjąć decyzję, czy chce zajść w ciążę. Jest to szczególnie ważne w sytuacji, kiedy skutkiem leczenia przeciwnowotworowego jest przedwczesna menopauza, a w jej konsekwencji brak możliwości naturalnego poczęcia.

Zachowanie płodności dla każdej kobiety z rozpoznanym nowotworem ma duże znaczenie. Badania pokazują, że kobiety, które miały możliwość zachowania płodności, dużo lepiej znoszą terapię przeciwnowotworową i cieszą się lepszą jakością życia po zakończeniu leczenia.

Sprawdziłam. W Polsce o onkopłodności zdecydowanie mało się mówi.

Zachowanie płodności przed terapią nowotworową często wiąże się ze skierowaniem do kliniki in vitro. Wiadomo, że w Polsce leczenie IVF nie jest popierane, wręcz jest to nadal temat tabu. Jeśli o tym piszemy, to piszemy bardzo mało, a jeśli już – to częściej w kontekstach politycznych, a nie leczniczych.

Zachowanie płodności często wymaga od pacjentki zamrożenia zarodków bądź komórek jajowych. I powstaje problem, ponieważ te procedury są płatne, refundacji od państwa nie ma. Oferują ją jednak niektóre miasta, np. Warszawa czy Poznań. Czyli kobietom, które mieszkają w Warszawie czy w Poznaniu, i są przed leczeniem przeciwnowotworowym, są zwracane koszty.

A co z kobietami z mniejszych miejscowości?

Są miejsca w Polsce, gdzie nad metodami zachowania płodności nikt się nawet nie zastanawia. Często pacjentki nic nie wiedzą na ten temat. I trudno się dziwić. Skąd mają wiedzieć, że po chemioterapii mogą utracić płodność bądź mieć wcześniejszą menopauzę? Tego się pacjentkom często w ogóle nie mówi.

I nagle taka pacjentka poddaje się leczeniu, ma 32 lata i okazuje się, że funkcja jajników po chemioterapii nie powróciła. Szanse na macierzyństwo są w takiej sytuacji bardzo małe. Musimy jednak pamiętać, że większość kobiet z diagnozą np. raka piersi przeżywa ponad 5 lat. I takie kobiety po wyleczeniu mają szanse na macierzyństwo. Tylko jest kwestia tego, że jeśli nie pomyślimy o tym wcześniej, może być już za późno.

Przyjrzyjmy się więc po kolei metodom zachowania płodności. Pierwsza to…

Mrożenie tkanki jajnikowej. Wcześniej ta metoda była traktowana jako metoda eksperymentalna. W obecnych czasach już tak nie jest. Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Reprodukcyjnej zatwierdziło stosowanie tej metody u wybranych pacjentek. Taką tkankę pobiera się laparoskopowo, a następnie jest ona mrożona, a później wszczepiania w odpowiednie miejsce u pacjentki po wyleczeniu nowotworu.

Dzięki tej procedurze urodziło się na świecie około 180 dzieci. To bardzo dużo! Metoda mrożenia tkanki jajnikowej jest więc bardzo obiecująca, ale musimy pamiętać, że nie każdy szpital pobierze i zamrozi taką tkankę, ponieważ do tego trzeba mieć odpowiednie miejsce, które mają najczęściej kliniki leczenia niepłodności, a więc kliniki prywatne. Czyli znów – jest to procedura płatna.

Kolejną metodą zachowania płodności jest mrożenie komórek jajowych.

Jest to najprostsza z technicznego punktu widzenia metoda. Pacjentka udaje się do kliniki in vitro ze zgodą od swojego onkologa. Tam rozpoczyna się procedura stymulacji owulacji. By pobrać komórki, trzeba pacjentce wystymulować wiele pęcherzyków w jajniku. Taka stymulacja trwa około 10 dni. Komórki jajowe pobiera się około 12. dnia – za pomocą igły punkcyjnej, pod kontrolą USG i w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym. Komórki są następnie płukane i zamrażane metodą witryfikacji.

By to miało sens, najlepiej zamrozić 7-12 komórek jajowych. I to nie jest tak, że jak każdą z nich zapłodnimy, to będziemy mieć 12 zarodków, a dalej 12 dzieci. Statystycznie mamy szansę na jedno, dwoje dzieci.

U takiej pacjentki ważny jest czas potrzebny do przeprowadzenia właściwej procedury. Warto jednak wiedzieć, że w przypadku pacjentki z diagnozą raka, nie musimy rozpoczynać jej w 2. bądź 3. dniu cyklu, a w każdej chwili. Leki do stymulacji, jeżeli są refundowane, kosztują około kilkaset złotych. Jeżeli nie są – około kilka tysięcy zł. Sama procedura, punkcja, zamrożenie czy badania to kolejne ok. 5000 zł.

A jeśli pacjentka ma partnera, z którym chce mieć dzieci?

I tu przechodzimy do trzeciej metody zachowania płodności. W takiej sytuacji komórki jajowe, które pobraliśmy, zapładniamy nasieniem partnera i tworzymy zarodki. Są one potencjalnymi dziećmi tej pary i nie można ich zniszczyć. Mrożenie zarodków daje większe szanse na ciążę. Pacjentka powinna jednak być świadoma, że kiedyś po te zarodki powinna wrócić.

Warto też wiedzieć, że mrożenie zarodków kosztuje ok. 5000 zł więcej niż samych komórek jajowych.

Po jakim czasie od zakończenia leczenia raka kobieta może zacząć starać się o dziecko?

To zależy, z jakim rakiem pacjentka się mierzyła. Mówi się o 2, 3 latach, oczywiście po zgodzie swojego onkologa. Pierwsze 2 lata są latami krytycznymi, jeżeli chodzi o nawrót choroby. Ważne jest, że przebyta chemioterapia nie zwiększa ryzyka wad wrodzonych u płodu. W przypadku nowotworów hormonozależnych należy po odstawieniu tamoksyfenu odczekać 3 miesiące. Po terapii trastuzumabem, z powodu jego niekorzystnego wpływu na ciążę, należy odczekać co najmniej 7 miesięcy.

Ile kobiet wraca po swoje zamrożone tkanki, komórki jajowe czy zarodki?

W badaniu opublikowanym w 2018 roku wykazano, że ok. 10 proc. pacjentek wraca po swoje zamrożone tkanki albo komórki jajowe. Badanie nie dotyczyło tylko pacjentek po raku piersi, gdzie przeżywalność i rokowanie są bardzo korzystne, stąd być może tak niski procent powrotów. Wynikać to może również z tego, że u kobiet po przebytym raku piersi przed 40. rokiem życia po chemioterapii okres i płodność mogą powrócić po kilku miesiącach. Jeżeli okres wystąpi, wykazano, że u 90 proc. chorych obserwuje się go w ciągu 2 lat od zakończenia leczenia onkologicznego. Czyli pacjentki mogą też naturalnie zajść w ciążę.

Dr Monika Łukasiewicz – specjalistka położnictwa i ginekologii, seksuologii, endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości oraz androlog kliniczny. W 2010 roku otrzymała tytuł Fellow of the European Committee on Sexual Medicine (FECSM), europejską specjalizację z seksuologii. Pracuje w klinice leczenia niepłodności Novum oraz w Dębski Clinic. Zajmuje się diagnostyką i terapią par niepłodnych, prowadzeniem ciąży oraz terapią zaburzeń seksualnych – zwłaszcza pochwicą, dyspareunią oraz onkoseksuologią. Szczególną opieką otacza także kobiety z niepełnosprawnością fizyczną i intelektualną. Założycielka i prezeska „Fundacji Dla Kobiet” po raku piersi. Działa też w Fundacji Avalon. Autorka książki „Seks bez cycków”. Naukowo pasjonuje się wpływem bisfenolu A (BPA) na płodność męską. Wykłada na sympozjach naukowych w Polsce i na świecie oraz publikuje. Lubi konie, języki obce, balet i kocha zwiedzać świat, ale zawsze z małym bagażem…