Dr n. med. Dagmara Pokorna-Kałwak: Łatwiej jest się zakazić krztuścem niż grypą, świnką czy ospą wietrzną

– Jeden dorosły, który choruje na krztusiec, i jest w okresie intensywnego namnażania bakterii, może zainfekować nawet 12-17 osób z otoczenia – mówi dr n. med. Dagmara Pokorna-Kałwak, pediatra i lekarz rodzinny. Właśnie dlatego przeciwko krztuścowi warto się szczepić.

Magdalena Bury: Zapytałam kilku osób, z czym kojarzy im się krztusiec. Większość odpowiedziała: z dzieciństwem. A przecież to choroba, która dotyka również dorosłych. Skąd się biorą te mylne skojarzenia?

Dr n. med. Dagmara Pokorna-Kałwak: Krztusiec w populacji pediatrycznej daje bardzo nasilone, typowe objawy, więc często nasuwają one podejrzenie właśnie tej jednostki chorobowej. U dzieci pojawia się charakterystyczny kaszel. Jeśli lekarz raz w życiu go słyszał, zapamięta go na zawsze. Jest to tzw. kaszel typu pianie koguta. Pojawia się on głównie w nocy, zaburza sen, a po nim występują wymioty. Szczególnie w ubiegłym wieku, przed wprowadzeniem szczepionki przeciwko krztuścowi w 1960 roku, małe dzieci chorowały w ten charakterystyczny sposób. Do tego 75 proc. wszystkich zakażeń stanowiły dzieci, a mali pacjenci bardzo często umierali. Było to około 1000-1400 zgonów rocznie. Stąd wiele osób kojarzy krztusiec z chorobą wieku dziecięcego.

W 2016 roku Anglicy przeprowadzili badania na dużej próbie (ponad sześciu tysięcy) pacjentów. Zauważyli oni, że tylko 19 proc. odnotowanych przypadków dotyczyło dzieci poniżej 14. roku życia. Na krztusiec w większości chorowały osoby starsze. Badania polskie podobnie pokazują, że obecnie w naszym kraju ponad połowa przypadków zachorowania na krztusiec dotyczy osób w wieku powyżej 15. roku życia. Choruje więc młodzież i dorośli oraz dzieci i niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia, które nie mają jeszcze pełnej odporności uzyskanej ze szczepień. Jak widzimy na podstawie ostatnich doświadczeń, sytuacja epidemiologiczna zmienia się w czasie. W związku z tym inne choroby też ulegają zmiennej ekspresji i mogą dotyczyć nie tylko populacji pediatrycznej, ale również populacji osób dorosłych.

Jak wygląda przebieg krztuśca u dorosłych?

Dorośli mogą kaszleć przewlekle. Jest to związane z tym, że choroba przebiega w trzech fazach. Na początku mamy ekspozycję, czyli kontakt z bakterią. Pierwsza faza może trwać nawet 4-6 tygodni. Manifestuje się ona typowymi objawami jak w chorobie przeziębieniowej, może się pojawiać kaszel o różnym nasileniu. Na tym etapie, gdzie pacjent nie czuje się źle i chodzi do pracy, zakaźność jest największa. Choroba przenosi się bowiem drogą kropelkową. I jeśli pacjent zgłosi się do gabinetu lekarskiego, najczęściej lekarz nie będzie podejrzewał, że jest to związane z infekcją krztuścową. Rozpozna objawy infekcji przeziębieniowej i zleci zwykłe leczenie objawowe, ewentualnie antybiotyk, jeśli uzna to za stosowne. Po tym okresie następuje stadium zdrowienia.

Nie jest tak, że kiedy włączymy leczenie typowym antybiotykiem, pacjent od razu przestanie kaszleć. Pałeczka, która wywołuje krztusiec, wytwarza toksyny, które działają uszkadzająco na nabłonek układu oddechowego, mogą nawet powodować martwicę. Nawet właściwie leczony pacjent może więc bardzo długo kaszleć. Mówi się, że może to być  do 10 tygodni kaszlu, kiedy pacjent nie jest już zakaźny. Stąd często kaszel ten określany jest w nomenklaturze medycznej jako kaszel 100-dniowy.

dr n. med. Dagmara Pokorna-Kałwak /fot. archiwum prywatne

Rozpoznanie krztuśca u osoby dorosłej jest trudne?

Tak. I to nie tylko ze względu na skomplikowane badania – zarówno mikrobiologiczne, jak i serologiczne, ale również na przebieg krztuśca u osób dorosłych. Dane statystyczne pokazują, że pacjentom w infekcji krztuścowej nie musi towarzyszyć typowy, napadowy kaszel. Oczywiście może się on pojawiać, ale procentowo jest on rzadszy.

Dorosłych diagnozuje się poprzez badania serologiczne, które polegają na oznaczeniu przeciwciał głównie w klasie IgG. Bardzo czułym i przydatnym testem jest też test PCR. Żaden z tych testów dla osoby dorosłej nie jest jednak refundowany. Kosztuje on około 50 zł.

Czy na krztusiec może zachorować każda osoba dorosła, nawet gdy w dzieciństwie się szczepiła?

Osoby dorosłe, które były szczepione, mają tzw. podatność na zachorowanie ze względu na wygaszanie odporności poszczepiennej. Ten odsetek osób może nie mieć odporności na tę chorobę. Zalecamy więc, aby osoby dorosłe, które były szczepione albo te, które przechorowały krztusiec w przeszłości, szczepiły się przeciwko krztuścowi co 10 lat. Koszt takiej szczepionki to około 150 zł i można ją nabyć w aptekach lub gabinetach POZ.

Każdy z nas powinien się szczepić przeciwko krztuścowi co 10 lat?

Odpowiem na przykładzie związanym z infekcją koronawirusową. Osoba, która chorowała na COVID-19, po 30 dniach również podlega szczepieniu. Oczywiście, przechorowanie wzbudza tworzenie odporności. Natomiast musimy sobie zdać sprawę z tego, że nie wiemy, jak długo ta odporność będzie zabezpieczała pacjenta przed zachorowaniem.

Musimy też pamiętać, że krztusiec jest jedną z najbardziej zakaźnych chorób. Jeden dorosły, który choruje na krztusiec, i jest w okresie intensywnego namnażania bakterii, może zainfekować nawet 12-17 osób z otoczenia. Dane statystyczne pokazują nam, że łatwiej jest się zakazić krztuścem niż grypą, świnką czy ospą wietrzną. Do tego krztusiec, jak już wspominałam, bywa trudny do zdiagnozowania, szczególnie w pierwszej fazie choroby, gdy pacjent jest najbardziej zakaźny dla otoczenia.

Dla kogo szczepienia przeciwko krztuścowi są obowiązkowe?

Obecnie wszystkie dzieci podlegają obowiązkowemu szczepieniu szczepionką skojarzoną przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi od ukończonego 6. tygodnia życia. Mamy więc obowiązek podania dziecku trzech podstawowych dawek w określonych odstępach. Najczęściej jest to między 6. a 8. tygodniem życia dziecka, następnie druga dawka na przełomie 3. a 4. miesiąca życia i kolejna za co najmniej 6 tygodni od drugiej dawki. W tym momencie mamy zakończony schemat podstawy, który uzupełniamy podaniem dawek przypominających w 2. roku życia, po ukończeniu 5. roku życia i ostatnią w 14. roku życia. Są one w pełni refundowane.

Zalecane, chociaż nieobowiązkowe, są też szczepienia przeciwko krztuścowi dla ciężarnych. Są one niepokrywane z budżetu państwa. Kobiety powinny być szczepione między 27. a 36. tygodniem trwania ciąży. Badania bowiem pokazują, że właśnie w tym momencie występuje największa transmisja przeciwciał szczepionkowych do płodu. I dzieci matek, które się zaszczepiły w ciąży, mają zabezpieczenie zanim nie ukończą realizacji podstawowych dawek szczepionki z kalendarza obowiązkowego szczepień ochronnych. Koszt takiego szczepienia jest taki sam jak dla innych osób dorosłych.

Dlaczego to się staje tak ważne? Najmłodsze dzieci, które jeszcze nie są szczepione, najczęściej zakażają się w środowisku domowym. Źródłem zakażenia dla noworodka jest mama, tata, dziadkowie bądź starsze rodzeństwo. By wypełnić tę lukę sześciotygodniową, zanim niemowlak będzie szczepiony w gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej, zaleca się właśnie szczepienie ciężarnych i to podczas każdej kolejnej ciąży. Tutaj nie chodzi o wytworzenie odporności u ciężarnej, tylko o płód. Jeżeli kobieta jest w ciąży po dwóch latach od poprzedniej, również powinna w tych określonych tygodniach przyjąć takie szczepienie zalecane.

A jeżeli chodzi o szczepienie osób dorosłych, nie tylko kobiet ciężarnych?

Szczepienie przeciwko krztuścowi znajduje się w schemacie szczepień zalecanych. My, lekarze rodzinni, realizujemy je w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. I promujemy te szczepienia na różnego rodzaju wizytach profilaktycznych, by każdy dorosły się szczepił. Z jednej strony będzie to inwestycja w swoje zdrowie, z drugiej – stworzymy tzw. kokon. Jeżeli będziemy mieli zaszczepioną babcię, dziadka, tatę i mamę, a dziecko będzie przebywało w tej populacji, to osoby dorosłe będą bezpieczne dla dziecka.

Warto też wspomnieć, że żyjemy coraz szybciej, żyjemy w stresie, nie zawsze się zdrowo odżywiamy, nie zawsze prowadzimy właściwą suplementację. To wszystko może wpływać na osłabienie naszej odporności. W populacji osób dorosłych kluczowe jest też występowanie tzw. chorób towarzyszących, tj. cukrzyca, nadciśnienie, otyłość, choroby nowotworowe czy autoimmunizacyjne, które mogą sprawiać, że pacjent będzie bardziej podatny na zachorowanie. Z tymi chorobami wiąże się często stosowanie wielu leków, czyli tzw. polifarmakoterapia, która również może wpływać na to, że będziemy łatwiej zapadać na krztusiec, ale też ciężej go przechodzić. Właśnie dlatego warto się zaszczepić i przeciwdziałać chorobie. Realizując podstawowy kalendarz szczepień u młodzieży w 18. roku życia możemy zaproponować zamianę szczepionki błoniczo-tężcowej na szczepionkę z dodatkową komponentą krztuścową.

Istnieją głosy mówiące o tym, że po ustąpieniu restrykcji związanych z pandemią koronawirusa, grozi nam epidemia krztuśca. To możliwe?

Jeżeli spojrzymy na to, co działo się w latach poprzednich, możemy zauważyć, że krztusiec pojawia się mniej więcej co 4 lata. Ostatni taki rzut miał miejsce w 2016 roku, wtedy mieliśmy zdiagnozowanych około 7 tysięcy zachorowań. Liczyliśmy, że w 2020 roku będzie kolejny rzut, ale tak się nie stało. W 2020 roku mamy potwierdzonych 746 zakażeń krztuścem. Dlaczego tak mało? Z powodu lockdownu. Siedzieliśmy w domu, zachowywaliśmy dystans, nosiliśmy maseczki, myliśmy ręce.

Czy teraz grozi nam wzrost zachorowań? Myślę, że tak. Jeżeli wrócimy do normalności, bez funkcjonowania w „kajdankach epidemiologicznych chorób zakaźnych”, możemy się spodziewać, że w bliskiej przyszłości krztusiec się pojawi. Bardzo ważne jest teraz, byśmy mówili jednym głosem. My, lekarze, jako ci na pierwszej linii frontu, powinniśmy uświadamiać pacjentów, by korzystali z możliwości, jaką dają szczepienia.

Dagmara Pokorna-Kałwak – lekarz pediatra, specjalista medycyny rodzinnej, adiunkt w Katedrze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. W 2010 roku uzyskała tytuł dr n. med. z dziedziny medycyna. Jest autorem i współautorem wielu artykułów naukowych publikowanych w czasopismach polskich i zagranicznych. Czynnie uczestniczy jako wykładowca w kongresach i konferencjach organizowanych dla lekarzy z całej Polski.