Dr n. med. Karina Barszczewska: „W PCOS pojawia się ryzyko zaburzeń psychicznych i behawioralnych, a także seksualnych, o czym bardzo mało się mówi”

– Większa częstość występowania zaburzeń psychicznych u pacjentek z PCOS, zwłaszcza depresji i zaburzeń lękowych, może wynikać zarówno z samego hiperandrogenizmu, jak i z objawów somatycznych będących jego konsekwencją, takich jak: hirsutyzm, trądzik, łysienie typu męskiego. Objawy te niewątpliwie mogą być dla kobiet stygmatyzujące i mogą obniżać ich jakość życia – o życiu kobiet z PCOS mówi dr n. med. Karina Barszczewska, specjalistka ginekologii i położnictwa.

Magdalena Bury: Szacuje się, że PCOS, czyli zespół policystycznych jajników, dotyka od 6 do 12 proc. kobiet. Jaka jest przyczyna występowania tej choroby?

Dr n. med. Karina Barszczewska: PCOS jest endokrynopatią, czyli zaburzeniem hormonalnym o niewyjaśnionej etiologii. Wiemy jedynie, że na pojawienie się PCOS mają wpływ czynniki genetyczne, endokrynologiczne, metaboliczne oraz środowiskowe.

PCOS występuje przede wszystkim u dziewcząt w okresie dojrzewania oraz u kobiet w wieku rozrodczym. Według tzw. kryteriów rotterdamskich, jeśli chcemy rozpoznać PCOS, pacjentka musi spełniać 2 z 3 takich kryteriów.

Kryteria, czyli objawy, z jakimi zmaga się pacjentka?

Dokładnie tak. Pierwszym z nich są zaburzenia miesiączkowania. I faktycznie 70 proc. pacjentek z PCOS ma zaburzenia miesiączki w postaci zbyt rzadkich miesiączek, czyli takich, które występują rzadziej niż co 35 dni. U takich kobiet będzie największy problem z zajściem w ciążę, ponieważ tym samym rzadziej też mają owulację lub w ogóle jej nie mają.
Warto pamiętać, że w przypadku PCOS pacjentka może mieć też prawidłowe miesiączki, ale nie musi to oznaczać, że u tej pacjentki dochodzi do regularnych owulacji. Około 30 proc. kobiet z regularnym miesiączkowaniem i PCOS ma nieregularne owulacje. By było jeszcze bardziej ciekawie, powiem tylko, że jest fenotyp (czyli zespół cech) PCOS z regularną owulacją. Występuje on dość rzadko, bo w około 5-10 proc. przypadków.

Jakie jest kolejne kryterium?

Kolejnym kryterium są objawy hiperandrogenizmu, czyli stanu w organizmie, który jest spowodowany nadmiarem hormonów nazywanych androgenami. U pacjentki objawia się to pod postacią łysienia androgenowego, trądziku czy hirsutyzmu. Jeśli chodzi o to ostatnie zaburzenie, pacjentka w tym przypadku ma większe owłosienie w miejscach typowych dla mężczyzny: ma wąsik, włosy na brodzie, klatce piersiowej czy w okolicach podbrzusza. Hirsutyzm jest najczęstszą manifestacją hiperandrogenizmu.

W przypadku łysienia typu męskiego u kobiet dochodzi do przerzedzenia włosów w okolicy szczytu głowy z zachowaniem przedniej linii włosów. A jeśli chodzi o trądzik w PCOS, to jest on najczęściej oporny na leczenie standardowymi lekami dermatologicznymi.

Trzecie kryterium dotyczy badania ultrasonograficznego. O policystycznych jajnikach – według najnowszych wytycznych International PCOS Network z 2018 roku – mówi się, gdy objętość jajnika wynosi ok. 10 cm3 i/lub w każdym z narządów występuje co najmniej 20 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm.

Wydaje mi się, że objawy typu zaburzenia miesiączkowania czy trądzik nie są specyficzne, można je przypisać też do innych chorób. Czy w swoim gabinecie spotyka się pani z kobietami, które mają objawy jak w PCOS, ale w rzeczywistości chorują na inne choroby?

Oczywiście, że tak. Pamiętajmy, że PCOS jest chorobą z wykluczenia. Co to oznacza w praktyce? Żeby lekarz rozpoznał zespół policystycznych jajników, musi wykluczyć inne choroby. Bo to wcale nie musi być PCOS, a np. wrodzony przerost nadnerczy – choroba, o której myślę, że niewiele osób słyszało. Taki przypadek miałam niedawno w gabinecie. Objawami wrodzonego przerostu nadnerczy, podobnie jak w PCOS, są: zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm, przedwczesne wystąpienie owłosienia łonowego, trądzik czy niepłodność. U pacjentek częściej niż w populacji ogólnej dochodzi do poronień.

Klinicznie nieklasyczny przerost nadnerczy i PCOS manifestują się bardzo podobnie, dlatego różnicowanie obu chorób może być bardzo trudne. W diagnostyce PCOS wykluczyć musimy także: zespół Cushinga, hiperprolaktynemię, niedoczynność i nadczynność tarczycy, akromegalię i guzy wydzielające androgeny.

Czym może skutkować nieprawidłowe leczenie PCOS?

U pacjentki, u której nie zdiagnozowano rozwijającego się PCOS, może pojawić się zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2 czy chorób sercowo-naczyniowych. Musimy też mieć świadomość, że PCOS łączy się ze zwiększonym ryzykiem raka endometrium.

W PCOS pojawia się też ryzyko zaburzeń psychicznych i behawioralnych jak np. depresja czy zaburzenia lękowe. Przypuszcza się, że pewne cechy wyglądu chorych z zespołem policystycznych jajników, takie jak: hirsutyzm, trądzik czy otyłość, mogą wpływać na stan emocjonalny i pośrednio na funkcjonowanie seksualne pacjentek. PCOS wiąże się z poważnymi ograniczeniami w czerpaniu satysfakcji seksualnej. To tak naprawdę złożony problem. Przykładem jest np. brak miesiączek, który koreluje z niskim poczuciem własnej wartości, wyższym lękiem przed oceną społeczną i wcześniejszą inicjacją seksualną. Obecnie mamy wachlarz możliwości, który realnie może pomóc pacjentce z zespołem policystycznych jajników. Kobieta powinna zostać otoczona opieką przez zespół specjalistów z zakresu ginekologii, endokrynologii, dietetyki, czy psychoterapii.

Uprzedziła pani moje kolejne pytanie. Jak leczy się PCOS?

Jedną z terapii jest wprowadzenie leków hormonalnych, dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych, które regulują cykl miesiączkowy. Nie jest jednak tak, że włączymy pacjentce antykoncepcję i wszyscy są zadowoleni. Trzeba pamiętać, że z PCOS współistnieją czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Mało mówi się też o niealkoholowym stłuszczeniu wątroby, które również w PCOS występuje.

Wiele kobiet uważa jednak, że antykoncepcja to żadne leczenie.

Owszem, wiele z nich tak uważa, ale fakt, że dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne mają dodatkowe działanie w postaci zapobiegania ciąży, nie wyklucza przecież ich licznych korzyści. Są to leki hormonalne jak każde inne. Antykoncepcja reguluje cykl miesiączkowy, czy chociażby zmniejsza objawy hiperandrogenizacji, o której już wcześniej mówiłam.

Alternatywnie, jako ochronę endometrium przed rozrostem i dodatkowe działanie antykoncepcyjne, można też zaproponować wkładkę wewnątrzmaciczną. Możliwości jest bardzo wiele.

Słyszałam, że PCOS leczy się także metforminą.

Tak, kolejną terapią w PCOS jest wprowadzenie metforminy, która zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę i zmniejsza hiperinsulinemię, nie wywołując przy tym epizodów hipoglikemii. Metformina umożliwia również przywrócenie regularnych miesiączek i cykli owulacyjnych.

Kolejne leczenie w PCOS to leczenie antyandrogenne, ale stosujemy je tylko u kobiet niestarających się o ciążę, ponieważ zwiększają one ryzyko feminizacji płodów męskich.

A jak wygląda leczenie, gdy pacjentka chce zajść w ciążę?

PCOS ogranicza płodność. To wynika m.in. z nieregularnych owulacji lub ich braku. Ograniczona płodność jest także skutkiem otyłości. Kobiety z wysokim BMI mają większe ryzyko poronień, problemów z płodnością, stanów zapalnych, zaburzeń wewnątrzwydzielniczych, które powodują brak jajeczkowania.

Gdy pacjentka z PCOS chce rozpocząć starania o ciążę, wprowadzamy leki, których celem jest indukcja, czyli stymulacja owulacji. Trzeba jednak pamiętać, że pozytywny efekt takiej terapii, czyli uzyskanie owulacji, wystąpi u 75-80 proc. pacjentek, jednak tylko 20-25 proc. z nich zajdzie ostatecznie w ciążę.

Co dalej po trafnej diagnozie i wdrożeniu leków?

Modyfikacja stylu życia, od której tak naprawdę powinno się zacząć. Terapia PCOS to działanie holistyczne, obejmujące zmianę stylu życia czy redukcję masy ciała w przypadku jej nadmiaru. Jednym z jej kluczowych elementów jest odpowiednio dostosowana dieta (w rozumieniu żywienia) oparta na produktach o niskim indeksie i ładunku glikemicznym, uwzględnieniu odpowiedniej podaży błonnika, białka (z uwzględnieniem jego źródeł roślinnych), a także nienasyconych kwasów tłuszczowych. Oprócz tego ważna jest aktywność fizyczna.

A co z suplementami diety? Warto je wprowadzić?

Oczywiście, że tak. Mio-inozytol, będący najczęstszą postacią inozytolu, spełnia funkcję w regulacji hormonów tj. insulina i FSH. Ze względu na tę funkcję jego użycie może być korzystne między innymi w terapii PCOS. Badania dowodzą, że suplementacja mio-inozytolem obniża poziom insuliny na czczo oraz wpływa na redukcję hiperandrogenizmu. Suplementacja inozytolem reguluje też cykl miesiączkowy i wpływa na częstsze występowanie cykli owulacyjnych. Substancja ta poprawia parametry gospodarki lipidowej: obniża stężenia trójglicerydów (TG), cholesterolu LDL, zwiększa poziom cholesterolu HDL. Oprócz tego oddziałuje na obniżenie stężenia hormonu LH, prolaktyny i stosunku LH do FSH.

Kolejnym suplementem jest NAC (N-acetylocysteina), która wpływa na poprawę wrażliwości tkanek na insulinę. Prowadzi to do regulacji gospodarki insulinowej u kobiet ze współtowarzyszącą PCOS insulinoopornością. Substancja NAC powoduje też obniżenie poziomu testosteronu, a co za tym idzie, zmniejszenie hiperandrogenizmu. Dodatkowo NAC wpływa na obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL.

Chciałabym też podkreślić rolę witaminy D. Jej niedobór wpływa na zaburzenie pracy wszystkich układów organizmu. Istnieje też ścisłe powiązanie pomiędzy niedoborem witaminy D3 a zaburzeniami cyklu miesięcznego czy insulinoopornością. Wykazano, że kobiety ze zdiagnozowanym PCOS mają niższe stężenie tej witaminy w surowicy. Badania potwierdziły wpływ stosowania witaminy D3 na wzrost wrażliwości tkanek na insulinę.

Dr n. med. Karina Barszczewska – specjalistka położnictwa i ginekologii. W trakcie swojej kariery pracowała w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 w Bydgoszczy, a następnie w Klinice Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii w SPSK nr 1 w Lublinie oraz na II Oddziale Ginekologii Onkologicznej w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie. Posiada liczne certyfikaty z zakresu ginekologii, ultrasonografii, medycyny estetycznej i ginekologii estetycznej. Jest aktywnym członkiem wielu towarzystw polskich i zagranicznych. W 2021 roku dzięki opiniom Kobiet na Znanym lekarzu otrzymała certyfikat jakości świadczonych usług. W tym samym roku, dzięki głosom swoich pacjentek, jej nazwisko znalazło się na tzw. „wielkiej liście ginekolożek i ginekologów” w Polsce