Fibrynoliza – na czym polega? Jakie jest jej zastosowanie?

Fibrynoliza jest częścią układu hemostazy odpowiadającą za rozpuszczanie zakrzepu w naczyniach krwionośnych. Enzymem fibrynolitycznym osocza jest plazmina, która powstaje z nieaktywnego plazminogenu pod wpływem tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA).

Głównym składnikiem zakrzepu jest fibryna, która powstaje z fibrynogenu z udziałem trombiny. W czasie trawienia fibrynogenu i fibryny powstają produkty degradacji oznaczane literami X, Y, D i E. Podczas trawienia fibryny zamiast fragmentu D powstają D-dimery, które są wykorzystywane w diagnostyce chorób zakrzepowo-zatorowych.

Czym jest fibrynoliza?

Układ fibrynolityczny odpowiada za rozpuszczanie fibryny zwanej włóknikiem. Składa się z czterech elementów: plazminogenu, jego aktywatorów, inhibitorów aktywatorów plazminogenu oraz inhibitorów plazminy. Odpowiada głównie za usuwanie fibryny poprzez jej strawienie do produktów degradacji fibryny FDP. Składniki układu fibrynolitycznego uczestniczą także w przebudowie tkanek, gojeniu ran oraz tworzeniu nowych naczyń krwionośnych.

Fibrynoliza ma nie tylko funkcję fizjologiczną – uczestniczy także w procesach patologicznych, takich jak rozwój tętniaków, rozwój miażdżycy czy progresja nowotworów. Najważniejszym białkiem układu fibrynolitycznego jest plazminogen. Podczas aktywacji dochodzi do jego przekształcenia w plazminę. Należy pamiętać, że układ fibrynolityczny jest w ciągłej równowadze z układem krzepnięcia. Stan ten nazywany jest hemostazą.

Zaburzenia fibrynolizy

Zaburzenia fibrynolizy mogą wynikać zarówno z niedoboru składników fibrynolitycznych, np. plazminogenu, jak i ze zwiększonej produkcji inhibitorów aktywatorów plazminogenu, uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych czy zwiększenia potencjału krwi do krzepnięcia. Niedobór składników fibrynolizy przejawia się przewagą procesów krzepnięcia krwi i dłuższym trawieniem składników zakrzepu. Z kolei wzmożona aktywność fibrynolizy, np. wynikająca z niedoboru inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1, będzie objawiać się nadmiernym krwawieniem m.in. z nosa, przewodu pokarmowego czy dróg rodnych.

Czas fibrynolizy

Jednym z najczęściej wykorzystywanych badań w kierunku zaburzeń układu fibrynolitycznego jest czas fibrynolizy. Próbkę krwi żylnej pobiera się do probówki z cytrynianem sodu, a następnie poddaje odpowiednim działaniom w celu wytrącenia tzw. frakcji euglobulinowej, która pozbawiona jest większości białek odpowiedzialnych za hamowanie przekształcania plazminogenu w plazminę.

Mając odpowiednio przygotowany preparat, mierzy się czas potrzebny do naturalnej lizy skrzepliny, czyli czas fibrynolizy. Zazwyczaj wynosi on 100 do 300 minut. Wydłużony czas fibrynolizy możemy zaobserwować w chorobach, które prowadzą do zaburzenia prawidłowych mechanizmów fibrynolitycznych, np. uszkodzenia naczyń krwionośnych w wyniku miażdżycy. Z kolei czas lizy skrzepu ulega skróceniu w marskości wątroby, raku prostaty, skazach krwotocznych, zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego czy we wstrząsie.

Wskazania i przeciwwskazania do fibrynolizy

Fibrynoliza stosowana jest w schorzeniach, które powstają w wyniku zamknięcia światła naczynia krwionośnego przez skrzeplinę. Do takich chorób należy zawał serca, zatorowość płucna i udar niedokrwienny mózgu. Do podstawowych leków fibrynolitycznych należy alteplaza, tenekteplaza oraz streptokinaza. Ze względu na poważne ryzyko wtórnego krwawienia nie u każdego pacjenta można zastosować leczenie fibrynolityczne.

Do bezwzględnych przeciwwskazań do fibrynolizy należy:

• udar krwotoczny mózgu przebyty kiedykolwiek,
• udar niedokrwienny przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
• tętniak rozwarstwiający aorty,
• uraz lub nowotwór ośrodkowego układu nerwowego,
• skaza krwotoczna,
• krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 30 dni,
• przebyty duży uraz lub operacja w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

Leczenie fibrynolityczne

W zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST wskazaniem do fibrynolizy jest niemożność wykonania pierwotnej angioplastyki tętnicy wieńcowej w ciągu 120 minut od wystąpienia objawów. W tym przypadku leczenie fibrynolityczne powinno zostać włączone w ciągu 30 minut od przybycia chorego do szpitala. Najczęściej stosuje się alteplazę oraz tenekteplazę. Ze względu na ryzyko uczulenia bardzo rzadko stosowana jest streptokinaza. Dodatkowo, oprócz leczenia fibrynolitycznego, podaje się leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe.

W przypadku zatorowości płucnej przed włączeniem fibrynolizy należy wcześniej wykonać badania obrazowe, takie jak angio-TK, celem potwierdzenia schorzenia. Jeżeli jednak chory jest w bardzo ciężkim stanie, to decyzję o sposobie leczenia podejmuje się na podstawie stanu klinicznego pacjenta. Leczenie fibrynolityczne jest najskuteczniejsze, gdy zostanie włączone w ciągu 48h od wystąpienia objawów.

W leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu stosuje się alteplazę. Powinna ona zostać podana w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów. Jednak przyjmuje się, że leczenie z wykorzystaniem alteplazy może być też skuteczne w przedziale 4,5–6 godzin od wystąpienia objawów.