Hipotonia ortostatyczna – przyczyny, objawy i leczenie nagłego spadku ciśnienia tętniczego krwi

Hipotonia ortostatyczna najczęściej dotyczy osób starszych i jest przyczyną ponad 30% przypadków utraty przytomności. Dochodzi w niej do nagłego spadku ciśnienia tętniczego krwi w wyniku zmiany pozycji z leżącej na stojącą, np. po dłuższym spoczynku lub po zjedzeniu obfitego posiłku. Co jest przyczyną niskiego ciśnienia krwi i jak objawia się hipotonia? Czy stan ten jest niebezpieczny i można go leczyć?

Hipotonia ortostatyczna – co to jest?

Hipotonia ortostatyczna (ang. Orthostatic Hypotension, OH), nazywana też hipotensją ortostatyczną, to stan, w którym ciśnienie skurczowe spada o co najmniej 20 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe spada o co najmniej 10 mm Hg w ciągu trzech minut po pionizacji. Z powodu nagłego spadku ciśnienia tętniczego krwi może dojść do omdlenia i utraty przytomności. Wyróżnia się 4 zespoły hipotonii ortostatycznej:

• Wczesną hipotonię ortostatyczną. Występuje u osób w młodym wieku, osób starszych oraz pacjentów stosujących alfa-blokery. Prowadzi do spadku ciśnienia krwi powyżej 40 mm Hg. Objawy trwają krócej niż pół minuty; zazwyczaj nie występuje omdlenie;
• Klasyczną hipotonię ortostatyczną. Najczęściej pojawia się u osób w starszym wieku. Powoduje spadek ciśnienia tętniczego krwi o 20 mm Hg lub więcej. Objawy występują po 0,5–3 minuty; zwykle nie występuje omdlenie;
• Późną (postępującą) hipotonię ortostatyczną. Dotyczy starszych osób, pacjentów przyjmujących leki oraz chorujących na niewydolność autonomiczną. Ciśnienie tętnicze krwi spada powoli, w czasie do 30 minut. Pojawia się gwałtowne omdlenie;
• Zespół tachykardii postawno-ortostatycznej (POTS). Cierpią na niego młode kobiety oraz osoby z zespołem przewlekłego zmęczenia. W tym typie hipotonii ortostatycznej wzrasta bicie serca do >120 uderzeń na minutę, ciśnienie tętnicze krwi jest niestabilne, a omdlenie nie pojawia się.

Hipotonia ortostatyczna – przyczyny

Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi  wynosi 120–129 mm Hg / 80–84 mm Hg. Za niskie ciśnienie tętnicze krwi, określane jako niedociśnienie tętnicze, uznaje się ciśnienie skurczowe <100 mm Hg oraz ciśnienie rozkurczowe <60 mm Hg. W fizjologicznych warunkach nagła zmiana pozycji prowadzi do aktywacji mechanizmów adaptacyjnych, które chronią przed spadkiem ciśnienia krwi. Współczulny układ autonomiczny powoduje zwiększenie dopływu krwi do serca i napięcie kończyn dolnych oraz zmniejszenie ciśnienia w klatce piersiowej. Ponadto wzrasta stężenie adrenaliny i noradrenaliny, pobudzany jest układ renina-angiotensyna-aldosteron i zwiększa się wydzielanie wazopresyny. W efekcie wzrasta częstość skurczów serca i dochodzi do zatrzymania sodu i wody w nerkach. Umożliwia to utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi w organizmie.

W hipotonii ortostatycznej adaptacja do pozycji pionowej jest upośledzona. U chorych pojawiają się następujące zmiany w układzie sercowo-naczyniowym: zastój krwi żylnej na obwodzie, spadek dopływu krwi do serca i zmniejszenie pojemności minutowej serca. W konsekwencji układ współczulny nie może spowodować wzrostu naczyniowego oporu obwodowego.

Przyczyny wystąpienia nietolerancji ortostatycznej są bardzo zróżnicowane. Do czynników rozwoju OH zalicza się:

• pierwotną niewydolność autonomiczną spowodowaną chorobą Parkinsona, zanikiem wieloukładowym, otępieniem z ciałami Lewy’ego;
• wtórną niewydolność autonomiczną u osób z cukrzycą, amyloidozą, mocznicą, porfirią, niewydolnością nadnerczy, guzem chromochłonnym nadnerczy, pierwotnym hiperaldosteronizmem, urazem rdzenia kręgowego, zaburzeniami elektrolitowymi;
• hipotonię ortostatyczną polekową u pacjentów przyjmujących leki moczopędne, hipotensyjne, przeciwdepresyjne i wazodylatacyjne.

Inne choroby, które mogą przyczyniać się do pojawienia się hipotonii ortostatycznej to schorzenia układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, wady serca, zmiany miażdżycowe w naczyniach krwionośnych czy ciężkie zaburzenia rytmu serca. Wśród osób dorosłych hipotonia najczęściej dotyczy osób starszych, 3 razy częściej mężczyzn i osób z niskim BMI. W odniesieniu do dzieci hipotensja dotyka głównie dziewcząt w okresie dojrzewania.

Niedociśnienie ortostatyczne – objawy

Symptomy reakcji ortostatycznej mogą mieć różne nasilenie. Indukuje je długotrwała pozycja stojąca, szczególnie w zatłoczonych, dusznych miejscach, jak również pozycja stojąca po wysiłku fizycznym. OH ujawnia się po zjedzeniu dużego posiłku bogatego w węglowodany oraz w reakcji na podwyższoną temperaturę otoczenia. Do objawów hipotonii ortostatycznej zalicza się:

• zawroty głowy;
• osłabienie;
• zmęczenie;
• kołatanie serca;
• nudności;
• chwilową dezorientację;
• zaburzenia koncentracji;
• zaburzenia widzenia spowodowane niedokrwieniem siatkówki i płatów potylicznych: widzenie tunelowe, krótkotrwałe nieostre widzenie, zamazywanie się obrazu, mroczki przed oczami, uczucie ciemności;
• szum w uszach;
• ból głowy, karku, szyi, pleców wywołane niedokrwieniem mięśnia czworobocznego i mięśni szyi;
• niemożność stania i chodzenia;
• upadek;
• omdlenie.

Hipotonia ortostatyczna – diagnostyka

Rozpoznanie hipotonii ortostatycznej opiera się na występujących objawach klinicznych oraz przeprowadzeniu specjalnych testów. Wykonuje się przyłóżkowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi, najpierw w pozycji leżącej, a następnie po 5 minutach od wstania. Jeśli podejrzewana jest opóźniona postać hipotonii ortostatycznej, ciśnienie mierzy się po 30 minutach od pionizacji. Drugim rodzajem badania jest aktywny test pionizacji, w czasie którego mierzy się ciśnienie tętnicze krwi w pozycji leżącej po odpoczynku, a następnie przez 3 minuty po wstaniu. Można też wykonać bierny test pionizacji (HUTT). Najpierw chory proszony jest o położenie się na 5–20 minut, w czasie których sprawdza się ciśnienie tętnicze krwi i tętno. Następnie stół jest przechylany pod kątem 60–80 stopni i w tej pozycji pacjent musi być przez 3 minuty. W tym czasie ponownie mierzy się ciśnienie tętnicze. Wśród innych badań diagnostycznych hipotonii ortostatycznej wymienia się badanie EKG i ocenę rytmu serca oraz monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi metodą Holtera.

Hipotonia ortostatyczna – leczenie

Hipotonia ortostatyczna zwykle nie jest groźna, ale może negatywnie wpływać na jakość życia. Na szczęście dolegliwość ta może być leczona. Wyróżnia się dwie metody leczenia niskiego ciśnienia krwi w przebiegu hipotonii ortostatycznej: leczenie niefarmakologiczne oraz leczenie farmakologiczne. Pierwsze z nich obejmuje zmianę nawyków żywieniowych i stylu życia. Zaleca się wypijanie 2 litrów wody na dobę, spożywanie 6 niewielkich posiłków w ciągu dnia, wypijanie filiżanki kawy do śniadania, dosalanie potraw (10 g soli/dobę, jeśli nie ma innych przeciwwskazań zdrowotnych) oraz wyeliminowanie z diety alkoholu. Wypijanie odpowiedniej ilości wody skutecznie podnosi ciśnienie krwi do prawidłowych wartości. Wzrost ciśnienia występuje u osób z hipotonią ortostatyczną już po spożyciu 500 ml wody.

Należy spać na poduszce z lekko uniesioną głową i nie zapadać w drzemki w ciągu dnia. Niewskazane są gorące kąpiele, aktywność fizyczna rano i szybkie wstawanie z łóżka. Przed podniesieniem się do pozycji pionowej najlepiej jest posiedzieć na łóżku przez co najmniej 30 sekund. Pomocne może być także noszenie pończoch uciskowych. Takie działania profilaktyczne zmniejszają liczbę omdleń. Gdy metody niefarmakologiczne nie są skuteczne, dodatkowo wdraża się leczenie farmakologiczne. Najczęściej zaleca się fludrokortyzon oraz midodrynę. Inne preparaty lecznicze stosowane w OH to m.in: indometacyna, erytropoetyna, droksidopa i wazopresyna.

Źródła:

1. B. Lasota, P. Głowacka, K. Mizia-Stec, Postępowanie w hipotonii ortostatycznej, „Świat Medycyny i Farmacji”, nr 4, 2010.
2. J. Głoszek, T. Kosicka, Przewlekłe niedociśnienie – leczyć czy nie leczyć?, „Kardiologia po Dyplomie”, t. 12, nr 11, 2012.
3. A. Serafin, Postępowanie w ostrej hipotonii, „Choroby Serca i Naczyń”, t. 15, nr 3, s. 192–194, 2018.