„Zapładniamy nie według naszego uznania, ale zgodnie z wolą pacjentów”. Embriolożka Joanna Liss o tworzeniu ludzkich zarodków i opiece nad nimi

Co dzieje się za zamkniętymi drzwiami laboratorium, w którym dochodzi do spotkania plemnika z komórką jajową? Jak się tworzy zarodki i opiekuje nimi? Co zarodki lubią, a za czym nie przepadają? Ile z nich trafia do macicy, a ile „na zimowisko”? Na te i inne nurtujące pytania dotyczące zapłodnienia in vitro odpowiada dr hab. nauk biologicznych Joanna Liss z kliniki Invicta.

Wokół tej metody, czyli zapłodnienia poza ustrojem matki, „w szkle”, narosło wiele nieporozumień i kontrowersji. I choć procedurze poddaje się coraz więcej kobiet, u wielu nadal budzi ona lęk. Ten lęk często bierze się z niewiedzy. W rozmowie z Hello Zdrowie wątpliwości rozwiewa dr hab. nauk biologicznych Joanną Liss z kliniki Invicta, jedna z najbardziej cenionych embriolożek w kraju.

Dorota Zabrodzka: Klinika leczenia niepłodności kojarzy nam się przede wszystkim z gabinetem ginekologa, który wnikliwie bada pacjentów, próbując ustalić przyczynę braku sukcesu w staraniu się o dziecko. Następnie, jeśli uzna za konieczne, włącza kurację hormonalną stymulującą jajniki do produkcji komórek jajowych, następnie pobiera je od kobiety, a gdy mężczyzna odda nasienie…

Dr hab. Joanna Liss: …do akcji wkracza embriolog. Jeśli oczywiście uda się pobrać jajeczka i plemniki. To zawód mało popularny, mało się o nim wie. Pracujemy w laboratorium, do którego niewiele osób ma wstęp, ale choć nas nie widać, nasza rola w całym procesie jest bardzo ważna. Zajmujemy się komórkami rozrodczymi pacjentów i musimy się nimi, a następnie utworzonymi z nich zarodkami, zaopiekować i zrobić to jak najlepiej. Pacjenci nas często w ogóle nie znają, ale my pamiętamy ich historie, liczbę prób, efekty procedury. To praca bardzo odpowiedzialna, a nawet obciążająca psychicznie. Do każdego pacjenta podchodzimy indywidualnie. Nasze postępowanie zależy od tego, z jakim problemem para się boryka.

Co trzeba zrobić, żeby komórki, a później zarodki, miały się jak najlepiej?

Musimy pieczołowicie dbać o warunki, w których będą przebywać. Konieczny jest oczywiście najwyższej jakości sprzęt, jak inkubatory czy mikroskopy, ale także utrzymywanie w laboratorium właściwej temperatury, wilgotności, pH. Jest tam mniejsze natężenie światła, bo komórki zbytnio go nie lubią. Cały proces zapłodnienia, a następnie hodowli zarodka jest bardzo dokładnie określony. Wiemy, jakie kroki mamy podejmować i w jakich warunkach. Naszą pracę wspomagają urządzenia pomiarowe, które sterują całym procesem.

Czy warunki, w których przebywają komórki są do jakiegoś stopnia podobne do tych naturalnych, które istnieją w macicy?

Nie są one takie same w 100 procentach, ale staramy się, żeby były jak najbliższe. Komórki, a potem zarodki powinny mieć jak najmniej kontaktu z powietrzem atmosferycznym.

Wróćmy do sytuacji, kiedy jajeczka i plemniki są już pobrane, zaopiekowane. Te pierwsze pewnie czekają spokojnie, jak natomiast poradzić sobie z ruchliwymi plemnikami?

Musimy je przygotować – wykonujemy tzw. preparatykę nasienia. Izolujemy te plemniki, których użyjemy do zapłodnienia komórki. Czasem w porcji nasienia są ich miliony, czasem tylko nieliczne. Żeby wybrać te właściwe, potrzebny jest silnie powiększający mikroskop, a żeby je „uspokoić”, stosujemy podłoża, które spowalniają ruch.

Jak wygląda samo spotkanie komórek żeńskich i męskich?

Stosowane są dwie metody zapłodnienia: komórkę jajową lub komórki umieszcza się z odpowiednią liczbą uprzednio przygotowanych i prawidłowo poruszających się plemników w specjalnej płytce. Jest to tzw. metoda klasyczna. Dajemy wtedy szansę tym z nich, które mają największą zdolność zapładniającą. Ten proces jest najbardziej zbliżony do naturalnego, ale obarczony ryzykiem, że do zapłodnienia nie dojdzie. Może się też zdarzyć, że komórka jajowa nie jest przygotowana na przyjęcie plemnika – „zamyka drzwi” i nie chce ich otworzyć. Dlatego w klinikach leczenia niepłodności najczęściej stosuje się metodę docytoplazmatycznego podania plemnika do komórki jajowej – ICSI, z wykorzystaniem tzw. mikromanipulacji. Wykorzystując specjalistyczny sprzęt optyczny, jakim jest mikroskop powiększający min. 200 razy oraz dedykowane do niego narzędzia wybieramy najbardziej optymalny morfologicznie plemnik, taki, który rusza się prawidłowo. Wtedy mikroigłą wprowadzamy go bezpośrednio do wnętrza komórki jajowej. Ta metoda daje dużo większe szanse na sukces. Koszty pierwszej metody są tylko minimalnie niższe, poza tym nie wszyscy pacjenci mogą z niej skorzystać ze względu na jakość i liczbę plemników.

Załóżmy, że wszystko się udało i istnieje zarodek. Co dalej?

Teraz umieszcza się go w przyjaznym środowisku, w inkubatorze. Zarodki wymagają specjalnych podłoży, które umożliwią im dalsze etapy rozwoju. Inne są podłoża dla fazy czterech komórek, inne dla większej liczby. Embriolog musi wiedzieć, którego z nich trzeba w danym momencie użyć, jak często je zmieniać.

Jak długo zarodek rozwija się zanim będzie podany do macicy?

Można go podać już po dwóch dniach od zapłodnienia, można to zrobić w trzecim, czwartym lub piątym dniu. Wszystko zależy od przygotowania endometrium pacjentki. W naszej klinice najczęściej, w 99 proc., podajemy zarodki w piątym dniu, czyli na etapie blastocysty. To najbardziej zaawansowane stadium możliwe do uzyskania w warunkach in vitro.

Ile to komórek?

Nie jesteśmy tego w stanie dokładnie ocenić, bo cały proces dzielenia się komórek bardzo przyspiesza. Zaczynają one tworzyć struktury – rozwija się węzeł zarodkowy, z którego powstanie płód, jak również komórki trofoektodermy (trofoblast, przyszłe łożysko – przyp. red.), które go odżywiają i wspomagają kolejne etapy rozwoju.

Czym się kieruje embriolog, wybierając zarodki, które będą wszczepione kobiecie?

Zawsze bierzemy pod uwagę  cały proces; obserwujemy, czy podziały komórek odbywały się synchronicznie, czy zarodek ma te cechy, które powinien mieć na danym etapie rozwoju. Sprawdzamy, jak wyglądają komórki węzła zarodkowego, a jak trofoektodermy, jakiej wielkości jest zarodek. Jeśli są to zarodki na wcześniejszym etapie, cztero-, ośmiokomórkowe, sprawdzamy,  jak duże są komórki, czy są równe, czy mają taką samą barwę. Jednym słowem oceniamy, czy ma on szansę nadal prawidłowo się rozwijać. Posiłkujemy się też skodyfikowanymi wytycznymi – można je nazwać „książką kucharską embriologów”.

Ile zarodków na ogół rozwija się prawidłowo?

To trudne pytanie. Wszystko zależy od liczby pobranych komórek jajowych, ich jakości oraz jakości plemników. Przyjmuje się, że z puli komórek, które się uzyskuje od kobiety, powinno powstawać ok. 20 – 30 proc. prawidłowych zarodków. Ale czasem powstaje ich 10, a czasem jeden lub dwa. Czasem jednak dzieje się tak, że „ładny” pod mikroskopem zarodek jest obciążony wadami genetycznymi i się nie zaimplantuje lub nie będzie się prawidłowo rozwijał.

Przecież jeśli dochodzi do zapłodnienia w naturalny sposób, też mogą wystąpić wady.  Myślę, że dla osób nieprzekonanych do tej metody tu właśnie zaczynają się etyczne problemy…

Tak, dlatego bardzo ważne jest omówienie z pacjentami całej procedury. Planując proces leczenia, warto zacząć od pytania: ile dzieci państwo chcieliby mieć. Lekarz wtedy wie, jak przeprowadzić stymulację, a my – ile komórek zapłodnić. Badania genetyczne zarodków – to też nie reguła, lecz możliwość. Analizuje się wtedy jedną lub kilka komórek z uzyskanego już zarodka. Dziś możemy już zbadać duże spektrum chorób genetycznych, ale o tym decyduje pacjent. I mimo że wiąże się to z dodatkowymi kosztami, pary często się na to decydują, szczególnie, gdy w rodzinie występują choroby genetyczne. Laboratorium pracuje w oparciu o tzw. zgodę pacjenta. Zapładniamy nie według naszego uznania, ale zgodnie z wolą pacjentów. To para razem z lekarzem ma zdecydować, ile pobranych komórek zapłodnić – wszystkie, czy tylko część. U młodszych pacjentek, i jest to uregulowane prawnie, możemy zapłodnić tylko 6 komórek, żeby uniknąć dużej liczby zarodków. Statystycznie będą się rozwijać dwa, a więc ma szansę urodzić się dwójka dzieci – po kolei lub w wyniku ciąży mnogiej. Jeśli zarodków jest więcej, zawsze je zamrażamy.

Niezależnie od tego, czy pacjenci sobie tego życzą?

Tak. Jeśli pacjenci nie chcą zgodzić się na zamrożenie dodatkowych zarodków, muszą podjąć taką decyzję na wcześniejszym etapie. Wtedy zapłodnimy tylko taką liczbę komórek (jedną lub dwie), która pozwoli na potencjalne rozwinięcie się konkretnej liczby zarodków, które zostaną następnie zaimplantowane do macicy. Nie możemy zniszczyć zarodków, zarodek w Polsce jest prawnie chroniony, natomiast za zgodą pacjentów możemy je przekazać do anonimowego dawstwa. Nie wszyscy o tym wiedzą, ale bezpłodne pary mogą zaadoptować zarodki pochodzące od anonimowych dawców. Często jest to jedyna szansa na potomstwo.

Czy da się powiedzieć, ile procentowo zarodków trafia do macicy a ile, jak mówią czasem pacjenci, „na zimowisko”?

Wszystko zależy od tego, na jakim etapie je mrozimy, czy są to zarodki kilkukomórkowe, których mrozi się więcej, czy te na etapie blastocysty. Nie wszystkie komórki, które się zapłodnią, osiągną to stadium. To naturalny proces, który ma miejsce również w naturze. Jest to związane z różnymi czynnikami – czasem komórka nie ma wystarczającej ilości energii do dalszych podziałów lub może być nieprawidłowa genetycznie. Nawet jeśli wprowadzimy plemnik do środka, komórka może się nie zapłodnić.

Co ma zrobić para, która nie życzy sobie mrożenia zarodków, a jednocześnie, w razie nieudanej próby, nie chce ponownie przechodzić stymulacji hormonalnej?

Dla pacjentów mających etyczne wątpliwości zawsze pozostaje możliwość zamrożenia pobranych komórek jajowych. Ta technika jest dziś bardzo udoskonalona w stosunku do lat poprzednich. Komórka jajowa jest duża (jedyna, którą widać gołym okiem), ma w sobie dużo wody. Żeby ją zamrozić, trzeba ją odwodnić, a to nie jest takie proste, a przed próbą zapłodnienia ponownie uwodnić. Na szczęście postęp w tej dziedzinie dokonuje się bardzo szybko – mamy więcej narzędzi, więcej technik, jest więcej badań. Komórki mrożą np. pacjentki przed leczeniem onkologicznym lub te, które aktualnie nie mają partnera, a chcą zdecydować się na macierzyństwo później.

Uważam, że to wielki postęp. Co jeszcze zmieniło się w procedurze in vitro na przestrzeni ostatnich lat?

Mamy dużo lepsze narzędzia, udoskonalane są techniki hodowli. Prowadzi się coraz więcej badań, np. na temat, w jaki sposób komórka komunikuje się z plemnikiem. Ale postęp przede wszystkim nastąpił w naszych głowach. Dwadzieścia lat temu in vitro było tematem tabu, teraz, jeśli chcemy, umiemy ze sobą rozmawiać spokojnie i merytorycznie. Kilka lat temu, gdy trwały prace na ustawą o in vitro, zorganizowane zostały dni otwarte dla m.in. ówczesnych polityków. Skorzystały pojedyncze osoby… Jedna z nich, gdy pokazaliśmy cały proces, aż złapała się za głowę. „W tym nie ma niczego strasznego!”.  Jakże często wątpliwości biorą się z niewiedzy…

Ilu dzieciom pomogła Pani przyjść na świat?

Trudno to oszacować, poza tym to praca całego zespołu. Każdy jego członek odpowiada za jego przebieg, a zatem za efekt końcowy. My cieszymy się z każdego sukcesu i nie liczymy ich.