Kiedy boli nas coś, czego nie ma. Ból fantomowy – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Ból fantomowy to zjawisko odczuwania dolegliwości bólowych lub dyskomfortu w kończynie, która została amputowana. Taki neuropatyczny rodzaj bólu może dotyczyć też innych części ciała – niektóre osoby cierpią na bóle fantomowe zęba, piersi czy genitaliów. Skąd bierze się ból fantomowy i jakie daje objawy? Na czym polega leczenie bólu fantomowego i czy można go zwalczyć? 

Czym jest ból fantomowy?

Bóle fantomowe to bolesne odczucia pochodzące z kończyny lub innej części ciała (zęba, gruczołu piersiowego, języka, oka, penisa, jądra, pęcherza moczowego, odbytnicy), która została usunięta. W kontekście bólu fantomowego mówi się też o czuciu fantomowym – czyli sytuacji, w której chory ma wrażenie, że amputowana część ciała jest nadal obecna. Taka projekcja pojawia się u znacznej liczby pacjentów, najczęściej bezpośrednio po zabiegu. W przeciwieństwie do czucia fantomowego, ból fantomowy nie jest iluzją, a prawdziwym doświadczeniem. Początkowo łatwo pomylić go z bólem kikuta pochodzącym z niezagojonej rany. Prawdziwy ból fantomowy jest długotrwały, utrzymuje się nadal po 2 latach po operacji i po całkowitym zagojeniu rany. Występuje u 2-4% chorych, ma zróżnicowane natężenie i może nawracać po okresach remisji. Ból fantomowy częściej odczuwany jest w amputowanych kończynach górnych niż w kończynach dolnych. 

Pierwsze wzmianki o bólu fantomowym pochodzą z XVI wieku i dotyczą francuskich żołnierzy. Zjawisko bólu fantomowego opisał francuski chirurg wojskowy Ambroise Pare. Jednak dopiero w wieku XIX zaklasyfikowano charakterystyczne objawy jako ból fantomowy.

Ból fantomowy – przyczyny

Choć bólowi fantomowemu poświęcono wiele badań, etiologia tego zjawiska wciąż nie została do końca poznana. Powstało kilka teorii tłumaczących prawdopodobny mechanizm bólu fantomowego: 

• Zmiany w nerwach obwodowych: podczas amputacji może dochodzić do urazów nerwów i otaczających je tkanek; uszkodzenia zakłócają prawidłowe sygnały nerwowe. W miejscach odciętych nerwów tworzą się nerwiaki, a same nerwy stają się nadpobudliwe i powodują spontaniczne wyładowania. 
• Zmiany w rdzeniu kręgowym: obserwuje się nadwrażliwość nerwów; istotną rolę w powstawaniu bólu odgrywają też czynniki nadrdzeniowe. 
• Zmiany w mózgu: wygasanie pamięci korowej, reorganizacja korowa (obszary kory mózgowej, które reprezentowały amputowaną część ciała są zastępowane przez neurony z sąsiednich, nienaruszonych regionów). 
• Czynniki psychogenne: ból fantomowy mogą wyzwolić silne stany lękowe, depresja czy narażenie na stres.

Bóle fantomowe – objawy

Bóle fantomowe mogą mieć różny charakter: 

• stały lub napadowy, 
• miejscowy lub obejmujący całą utraconą część ciała, 
• piekący, 
• palący, 
• ściskający 
• miażdżący, 
• strzelający, 
• kłujący, 
• elektryzujący. 

Objawom bólowym mogą towarzyszyć inne symptomy, w tym pocenie się. Bóle fantomowe występują z różnym nasileniem: ok. 40% chorych odczuwa bardzo silne dolegliwości bólowe, 20% – umiarkowane, a kolejne 20% – słabe. Natężenie bólu jest zazwyczaj największe wieczorem lub w nocy. 

Istnieją pewne czynniki wyzwalające ból fantomowy. Należą do nich: 

• dotknięcie kikuta, 
• zmęczenie, 
• bezsenność, 
• strach, 
• zdenerwowanie, 
• bodźce termiczne, 
• zmiany pogody, 
• kaszel, 
• oddawanie stolca i moczu.

Bóle fantomowe – diagnostyka

Rozpoznanie bólu fantomowego opiera się przede wszystkim na zgłaszanych przez pacjenta dolegliwościach i jego historii choroby. Wykazano, że bóle fantomowe częściej dotyczą osób w podeszłym wieku, pacjentów odczuwających silny ból przed operacją, chorych cierpiących na zaburzenia lękowe, mających rozległe uszkodzenia tkanek. 

Podczas diagnostyki bólu fantomowego konieczne jest wykluczenie dolegliwości o podobnym obrazie klinicznym. Wykonanie morfologii krwi może pomóc w wykryciu infekcji, która wskazywałyby na stan zapalny kikuta. Niekiedy zleca się USG, dzięki któremu można zobrazować nerwiaki. Pomocna jest również ocena psychologiczna. 

Ból fantomowy – leczenie

Terapia bólu fantomowego jest trudna i nie zawsze skuteczna. W leczeniu stosuje się wybrane leki na bóle fantomowe oraz metody niefarmakologiczne. Preparaty o działaniu przeciwbólowym podaje się już 1-2 dni przed operacją, ponieważ dzięki znieczuleniu zewnątrzoponowemu istnieje szansa na zmniejszenie natężenia bólu, a nawet jego eliminację po amputacji kończyny. 

W celu leczeniu bólu fantomowego testowano wiele leków, w tym toksynę botulinową A, opioidy, antagonistów receptora kwasu N-metylo-D-asparaginowego (NMDA) (należą tu ketamina, memantyna, dekstrometorfan), leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne, a także leki znieczulenia miejscowego. Ze względu na niewielką liczbę badań oraz brak informacji na temat długofalowej skuteczności leczenia bólu fantomowego wymienionymi preparatami, nie do końca wiadomo, czy substancje te rzeczywiście przynoszą ulgę w bólu. W okresie pooperacyjnym farmakoterapia powinna być łączona z psychoterapią i metodami fizykalnymi. 

Do skutecznych metod fizykalnych wykorzystywanych w leczeniu bólu fantomowego należy TENS (powierzchniowa stymulacja elektryczna nerwów), ponadto zastosowanie znajdują: termoterapia i ultradźwięki. 

Bóle fantomowe – jak sobie radzić?

Chorym przeżywającym poczucie straty po amputacji kończyny może pomóc psychoterapia. W badaniach dowiedziono, że stosowanie skojarzonej terapii behawioralnej, relaksacji oraz stymulacji elektrycznej łagodzi objawy bólowe i zmniejsza napięcie mięśniowe. Znaczenie lecznicze odgrywa też terapia lustrzana. Zadaniem chorego jest obserwowanie odbicia lustrzanego przeciwnej, nieamputowanej kończyny, co powoduje przekazywanie informacji do mózgu i daje możliwość wizualizowania ruchów kończyną fantomową. Ćwiczenie to zmniejsza intensywność bólu. 

Źródła:

1. Michał Graczyk, Małgorzata Krajnik, Małgorzata Malec-Milewska. Ból fantomowy – wyzwanie terapeutyczne. Advances in Palliative Medicine 2010; 9; 1: 21–28. 
2. Maria Jenelyn M AlviarTom HaleMonalisa Lim-Dungca. Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. Cochrane Database of Systematic Reviews.