Krwiak podtwardówkowy – przyczyny, objawy i leczenie

Krwiak podtwardówkowy to nagromadzenie się wynaczynionej krwi pod oponą twardą. Przyczyną krwawienia w większości przypadków jest uraz głowy powstały na skutek uderzenia lub wypadku komunikacyjnego. Charakterystyczne objawy ostrego krwiaka podtwardówkowego to zaburzenia świadomości i napady padaczkowe. Z kolei przewlekły krwiak podtwardówkowy wywołuje bóle głowy i niedowłady. Leczenie krwiaka mózgu jest najczęściej operacyjne.

Co to jest krwiak podtwardówkowy?

Krwiak podtwardówkowy (ang. subdural hematoma – SDH) to krwawienie pojawiające się pomiędzy oponą twardą a pajęczynówkową mózgu. Opony są powłokami chroniącymi mózg przed urazami. Najbardziej zewnętrzną oponą jest opona twarda, która przylega do kości czaszki. Pod nią znajduje się opona pajęczynowa, nazywana też pajęczynówką. Trzecią oponą jest opona miękka, czyli wewnętrzna opona zrośnięta z mózgiem i rdzeniem kręgowym.

Wyróżnia się trzy rodzaje krwiaków podtwardówkowych:

• krwiaki podtwardówkowe ostre – pojawiają się w wyniku ciężkiego uszkodzenia mózgu. Najczęściej zlokalizowane są w okolicy czołowo-ciemieniowej, ciemieniowej i ciemieniowo-skroniowej. Krwiaki umiejscowione obustronnie obserwuje się głównie u noworodków. Krwiak podtwardówkowy ostry daje objawy w ciągu trzech dni od urazu.
• krwiaki podtwardówkowe podostre – różnią się od stanów ostrych nieco łagodniejszym przebiegiem i późniejszym pojawieniem się objawów. Zgodnie z klasyfikacją w stanach podostrych objawy mogą pojawić się do 20 dni od dnia urazu.
• krwiaki podtwardówkowe przewlekłe – zlokalizowane są w przestrzeni nad jedną półkulą, okolicy czołowo-skroniowej lub ciemieniowej. Powstają w wyniku niewielkiego urazu. Objawy choroby pojawiają się powyżej 21 dni od dnia urazu.

W klasyfikacji ICD 10 krwiak podtwardówkowy oznaczony jest symbolem S06.5 jako urazowy krwotok podtwardówkowy.

Przyczyny krwiaka podtwardówkowego

Krwiak podtwardówkowy to najczęściej występujący krwiak mózgu. Przyczyną jego powstawania jest uraz spowodowany wypadkiem komunikacyjnym, upadkiem z wysokości lub omdleniem. Krwawienie pojawia się w wyniku przerwania żył mostkowych. Wypływająca z nich krew gromadzi się pod opona twardą i uciska na mózg. Przewlekłe krwiaki mózgu tworzą się również na podłożu skazy krwotocznej, jatrogennych zaburzeń krzepnięcia krwi, nowotworów oraz malformacji naczyniowych wewnątrzczaszkowych.

Częstość występowania przewlekłych krwiaków podtwardówkowych szacuje się na jeden lub dwa przypadki na 100 tys. osób. Ryzyko wystąpienia krwiaka wzrasta u osób po 50 roku życia ze względu na zmniejszenie masy mózgu, zwiększenie objętości przymózgowych przestrzeni płynowych i spadek elastyczności żył mostowych. Krwiaki podtwardówkowe częściej występują u mężczyzn (ze względu na tryb życia i częstsze urazy głowy), osób spożywających nadmierną ilość alkoholu, pacjentów z padaczką i koagulopatiami oraz chorych dializowanych. U osób leczonych warfaryną, ryzyko powstania krwiaka podtwardówkowego po upadku jest większe aż o 40 proc.

Objawy krwiaka podtwardówkowego

Objawy ostrego krwiaka podtwardówkowego rozwijają się w ciągu 72 godzin po urazie. Niepokojące symptomy mogą pojawić się zarówno po kilku minutach jak i kilkunastu godzinach od zdarzenia. Wiele urazów prowadzi do utraty przytomności. Po jej odzyskaniu, chory zaczyna odczuwać jednostronny ból głowy, może mieć też rozszerzone źrenice. Jeśli krwiak ma duże rozmiary, powoduje zaburzenia świadomości, napady padaczkowe i śpiączkę.

Objawy przewlekłego krwiaka podtwardówkowego to: bóle i zawroty głowy, senność, zaburzenia świadomości, niedowład połowiczy (zlokalizowany po stronie przeciwnej do krwiaka), pogorszenie funkcji poznawczych, afazja (zaburzenie mowy), ataksja (zaburzenie koordynacji ruchowej), napady drgawkowe. Krwiak podtwardówkowy u noworodka daje podobne objawy jak u dorosłych – zaburzenia świadomości, sztywność źrenic, zaburzenia oddechu; często prowadzi też do śpiączki. Powikłaniem krwiaka podtwardówkowego może być wodogłowie w wieku niemowlęcym.

Diagnostyka krwiaka podtwardówkowego

Aby zdiagnozować krwiaka podtwardówkowego konieczna jest ocena stanu neurologicznego pacjenta oraz wykonanie badań obrazowych –  rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej (TK). W badaniu TK ostry krwiak podtwardówkowy widoczny jest jako sierpowata hiperdensyjna zmiana, natomiast przewlekły krwiak podtwardówkowy przybiera postać wklęsło-wypukłego obszaru hipo-, izo- lub hiperdensyjnego. Jądrowy rezonans magnetyczny (MRI) dostarcza dodatkowych informacji odnośnie budowy i grubości błon krwiaka, pomaga też w doborze najbardziej adekwatnej metody leczenia operacyjnego.

Leczenie krwiaka podtwardówkowego

Niewielkie krwiaki podtwardówkowe (o średnicy poniżej jednego cm), które nie wywołują żadnych objawów chorobowych nie wymagają leczenia lub są leczone wyłącznie zachowawczo. Ich wchłonięcie możliwe jest po zastosowaniu kortykosteroidów.

Leczenie ostrego krwiaka podtwardówkowego wymaga przeprowadzenia operacji. Obecnie stosuje się dwie metody chirurgicznego usuwania krwiaka. Pierwszą z nich jest usunięcie płynnej części krwiaka przez otwór trepanacyjny (otwór w kościach czaszki) i założenie drenażu. Druga to kraniotomia czyli płatowe otwarcie czaszki, w którym krwiaka usuwa się wraz z otaczającymi błonami. Ze względu na ryzyko braku powrotu wszystkich funkcji organizmu po operacji, u niektórych osób konieczna jest rehabilitacja. Niedowłady i porażenia kończyn wymagają wykonywania regularnie ćwiczeń usprawniających.

Rokowania dotyczące krwiaka podtwardówkowego zależne są w głównej mierze od wielkości zmiany, jej lokalizacji oraz stanu klinicznego pacjenta. Ostry krwiak podtwardówkowy jest bardziej niebezpieczny, ponieważ często towarzyszy mu uszkodzenie mózgu, co wiąże się z ryzykiem powikłań i wyższą śmiertelnością.

Bibliografia:

1. Magdalena Karwacka, Mariusz Siemiński, Walenty M. Nyka, „Krwiak nad- i podtwardówkowy”, Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 236–241.
2. Zofia Rajtar-Leontiew, Elżbieta Lipska, „Krwotoki śródczaszkowe u noworodków”, Nowa Pediatria 1/2000.
3. Mariusz Krupa, „Porównanie wczesnych wyników leczenia dwoma metodami operacyjnymi chorych z przewlekłym krwiakiem podtwardówkowym”, Praca doktorska, Kraków, 2006.