Kwasica mleczanowa w cukrzycy – jakie daje objawy i jakie leczenie podjąć?

Kwasica mleczanowa jest stanem zagrażającym życiu. Zdarza się bardzo rzadko w porównaniu z innymi powikłaniami cukrzycy. Objawy kwasicy mleczanowej to przede wszystkim wymioty, nudności i ból brzucha.

Kwasica mleczanowa stanowi zaburzenie metaboliczne zagrażające życiu. W jej przebiegu następuje nadmierna produkcja mleczanów w organizmie. Najczęściej obserwuje się ją u chorych na cukrzycę, u których jednocześnie doszło do rozwoju ciężkiej ogólnoustrojowej choroby. Szczególnie dotyczy to chorych z sepsą, zaostrzeniem niewydolności krążenia czy po nadużyciu alkoholu. Kwasica mleczanowa jest jedną z rzadziej występujących form śpiączki u chorych z cukrzycą, a jej rokowania są złe. Zdarza się również, że objawy kwasicy mleczanowej wywołuje nie cukrzyca, lecz niedotlenienie lub zatrucie alkoholem.

Co to jest kwasica mleczanowa?

Kwasica mleczanowa rozwija się wskutek beztlenowego metabolizmu glukozy w organizmie. Wiąże się ze wzrostem stężenia kwasu mlekowego w surowicy powyżej 5 mmol/l. Jest zjawiskiem rzadszym niż inne powikłania cukrzycy. Częściej jest związana z cukrzycą typu 2 niż typu 1. W tym drugim przypadku może pojawić się w sytuacji zaawansowanej mikroangiopatii współistniejącej z niewydolnością nerek. Kwasica mleczanowa, mimo że jest traktowana jako powikłanie związane z cukrzycą, nie wynika zawsze i bezpośrednio z tego schorzenia. Kwasica mleczanowa w przebiegu cukrzycy rozwija się u chorych, u których dodatkowo dochodzi do pojawienia się wstrząsu czy zaostrzenia innych stanów chorobowych. Wyróżnia się dwa typy kwasicy mleczanowej:

• kwasica mleczanowa beztlenowa, która wynika z niedotlenienia tkanek organizmu. Dzieje się tak przy zaostrzeniu niewydolności serca, niewydolności oddechowej, wstrząsie czy sepsie;
• kwasica mleczanowa tlenowa, u której podstaw nie leży niedotlenienie, lecz inne zaburzenia, np. zaostrzenie niewydolności wątroby, nerek, nadużycie alkoholu, nieprawidłowo prowadzona farmakoterapia niektórymi lekami (np. metforminą lub kwasem acetylosalicylowym). Tlenowa kwasica mleczanowa u chorych z cukrzycą rozwija się jako współistniejące zaburzenie przy kwasicy ketonowej.

Objawy kwasicy mleczanowej

Wśród objawów kwasicy mleczanowej wymienia się znaczne osłabienie, wymioty, nudności, a także silny ból jamy brzusznej. Dochodzą do tego objawy kliniczne:

• majaczenie lub śpiączka,
• odwodnienie,
• obniżenie temperatury ciała,
• wstrząs,
• spadek objętości wydalanego moczu,
• oddech kwasiczy.

Lekarz stawia rozpoznanie na podstawie badań laboratoryjnych, w których obserwuje się mierne podwyższenie poziomu glukozy we krwi, wzrost poziomu kwasu mlekowego w surowicy (powyżej 5 mmol/l), spadek poziomu pH krwi (kwasica), spadek poziomu wodorowęglanów w surowicy (<poniżej 10 mmol/l), wysoki poziom potasu.

Kwasica mleczanowa a metformina

Zdarza się, że kwasica mleczanowa może być konsekwencją niewłaściwego zastosowania metforminy, czyli często stosowanego leku pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy. Dlatego przy stosowaniu tego leku zawsze należy regularnie konsultować się z lekarzem i nie stosować go w razie pojawienia się ku temu wyraźnych przeciwwskazań, takich jak:

• alkoholizm,
• niewydolność wątroby,
• ciężka niewydolność nerek z wartością przesączania kłębuszkowego poniżej 30 ml/min,
• ciężka niewydolność nerek,
• ciąża,
• ciężka niewydolność oddechowa,
• świeży zawał serca,
• wstrząs.

Leczenie kwasicy mleczanowej

W razie podejrzenia kwasicy mleczanowej konieczne jest jak najszybsze zgłoszenie się do szpitala. Chory jest nawadniany dożylnie, często konieczne jest również podanie katecholamin w przypadku zbyt dużego spadku ciśnienia tętniczego krwi. Należy wyrównać poziom glukozy we krwi, a w przypadku rozpoznania kwasicy i obniżenia pH krwi konieczne jest podanie wodorowęglanu sodu dożylnie celem wyrównania gospodarki kwasowo-zasadowej. Czasami konieczne jest również zastosowanie hemodializy celem usunięcia nadmiaru mleczanów z organizmu.

Najistotniejsze jest jednak leczenie przyczynowe.

Z czym należy różnicować kwasicę mleczanową?

Kwasica mleczanowa rozpoznawana jest na podstawie badań laboratoryjnych, ponieważ sam obraz kliniczny nie jest wystarczająco swoisty. Wywiad w kierunku cukrzycy powinien zawsze pomóc lekarzowi wykluczyć ewentualną kwasicę ketonową, która jest zdecydowanie cięższa niż kwasica mleczanowa. Elementem różnicującym jest to, że chory nie prezentuje dodatkowych objawów w postaci wstrząsu czy innych ciężkich stanów, a w badaniu laboratoryjnym obecne są wysokie wartości ciał ketonowych, a nie mleczanów. Kwasica mleczanowa i śpiączka, do której doprowadza, musi być też różnicowana z zatruciami, w tym również z zatruciem alkoholem, a także śpiączką mocznicową, wątrobową.