Łukasz Durajski: rodziców, którzy są przeciwnikami szczepień, nazywam wątpiącymi a nie antyszczepionkowcami

Choć od wprowadzenia szczepień ochronnych w Polsce minęło 217 lat, to nadal w tym temacie jest sporo niewiadomych. Ograniczony czas podczas wizyty lekarskiej uniemożliwia omówienie wielu zagadnień, które nurtują każdego pacjenta. Wie o tym doskonale pediatra, Łukasz Durajski, znany w sieci jako Doktorek Radzi. W rozmowie z Hello Zdrowie lekarz odsłania nagą prawdę o szczepieniach. Wyjaśnia, jak wygląda kwalifikacja do szczepień, jakie są przeciwwskazania i co trzeba wiedzieć o NOP-ach. 

Marta Dragan: Czym jest szczepionka?

Łukasz Durajski: Pacjentom kojarzy się z podawaniem czegoś sztucznego, co ma chronić przed chorobami. Natomiast z medycznego punktu widzenia szczepionka to podanie antygenów – mówiąc potocznie – kawałków wirusa, które mają za zadanie zmobilizować układ immunologiczny do tego, żeby wytworzył przeciwciała. Po podaniu takich antygenów, komórki naszego układu immunologicznego zaczynają produkować przeciwciała. Dodatkowo, w niektórych przypadkach może też wytworzyć się odpowiedź immunologiczna – humoralna i komórkowa, czyli stworzenie komórek pamięci, które – w momencie, gdy dojdzie do kontaktu z wirusem – zaczynają automatyczne produkować przeciwciała.

Wokół tematu szczepień narosło sporo mitów. Mitów, które są powielane i często odwodzą od wykonywania szczepień. Jak można weryfikować informacje o szczepieniach? Gdzie szukać rzetelnych źródeł wiedzy?

Przede wszystkim odradzam korzystanie z forów internetowych, ponieważ z uwagi na pełną anonimowość, nie znajdziemy tam informacji o źródle zamieszczanych twierdzeń. W większości wypowiadają się osoby, które nie są w ogóle związane ze środowiskiem medycznym, nie mają wiedzy merytorycznej, a dzielą się jedynie swoją opinią. Oczywiście każdy ma prawo do wyrażania swojej opinii, ale przy decydowaniu o zdrowiu swoich dzieci nie powinniśmy sugerować się opiniami, gdybaniem i zabobonami, a wiedzą naukową.

Na pewno polecam strony internetowe państwowych zakładów, typu Państwowy Zakład Higieny (pzh.gov.pl) czy szczepienia.info. To są wiarygodne źródła. W ostatnim czasie dość mocno rozrasta się lekarska blogosfera i korzystanie z takich źródeł informacji też jest dobrym rozwiązaniem. My jako lekarze jesteśmy rozliczani prawnie z tego, jak wypowiadamy się na forum.

Czyli pacjent ma gwarancję, że informacje zawarte na blogach prowadzonych przez lekarzy, są potwierdzone wiarygodnymi badaniami?

Zdecydowanie. Nas lekarzy obowiązuje kodeks etyki lekarskiej i ustawa o zawodzie lekarza. Musimy stosować aktualną wiedzę medyczną. Owszem, możemy wyrazić swoją opinię na dany temat, ale musimy to wyraźnie zaznaczyć, że to nasz indywidualny punkt widzenia. Blogi medyczne mają być przyjemniejszą formą podzielenia się wiedzą medyczną z pacjentem, ale nie mogą zastępować wizyty w gabinecie. Nie udzielamy porad lekarskich, nie analizujemy wyników badań, przekazujemy jedynie wiedzę.

Archiwum Hello Zdrowie

Zmniejszamy dystans między lekarzem a pacjentem. Lekarze chcą rozmawiać, chcą tłumaczyć, bo jeżeli pacjent nie dostanie informacji, to będzie powielał szkodliwe mity. Jako przewodniczący zespołu ds. szczepień w Izbie Lekarskiej walczę z pseudoargumentami antyszczepionkowców, a moją bronią jest merytoryczna wiedza poparta rzetelnymi badaniami.

A przeciwnicy szczepień w ostatnim czasie coraz bardziej dają o sobie znać.

Rzeczywiście. Zauważyłem, że wielu rodziców waha się czy zaszczepić dziecko, bo z jednej strony NOP-y a z drugiej tłumaczą, że przecież nie ma powikłań po chorobach, to po co szczepić. Owszem nie ma powikłań, bo szczepionki, które do tej pory były podawane, zadziałały, a choroby zostały w jakiś sposób w naszej populacji ograniczone. Takim wątpiącym rodzicom zawsze doradzam, by wyobrazili sobie konsekwencje chorób, których nie ma, których nie widzieli i nie mieli prawa poznać, bo one zostały zredukowane. Wystarczy, że zapytają swoich dziadków, którzy byli świadkami, że na takie choroby w ich czasach umierano. Warto posłuchać seniorów, którzy jeszcze są w stanie nam o tym powiedzieć, bo inaczej ta decyzja będzie podyktowana tylko strachem przed NOP-em.

W Polsce do tej pory wyszczepialność utrzymywana była na wysokim poziomie i dlatego ta fala odry nie wdarła się w tak łatwy sposób, jak to się dzieje w Europie. Przecież na Ukrainie mamy aktualnie 32 tysiące zachorowań. Włosi i Francuzi wprowadzili obowiązek szczepień z powodu epidemii odry. U nas jest o tyle dobrze, że pojawiają się ogniska.

Na ile te ogniska są niepokojące?

Dla mnie jako lekarza nie są aż tak niepokojące z jednego prostego powodu. Otóż, w Polsce póki co jest optymalny stopień wyszczepialności, co oznacza, że jeszcze mamy tę ochronę. Do tej pory rocznie odnotowywaliśmy 100-150 zachorowań na odrę rocznie, więc te ogniska, które pojawiły się w ostatnim czasie nie są żadną nowością. Pamiętajmy jednak, że jedna osoba chora na odrę zaraża 17 innych – taki jest współczynnik. I obecnie, nawet jeżeli ta osoba niezaszczepiona rozsiewa chorobę dalej, to dookoła są pacjenci, którzy są zaszczepieni. Ten kokon z zaszczepionych osób ucina rozprzestrzenianie się odry i dlatego jesteśmy bezpieczni. Póki wyszczepialność będzie na dobrym poziomie, tak jak jest w Polsce na ten moment, to nie mamy się o co martwić, bo działa odpowiedzialność zbiorowa. Ale jeśli przekroczymy próg wyszczepialności, to epidemia może się szerzyć i ogniska będą się rozrastały.

Wy, zespół instagramowych lekarzy, usilnie edukujecie pacjentów. Zabieracie głos w tej debacie, pokazujecie, że sami się szczepicie.

I to działa na świadomość pacjentów. Rodziców, którzy są przeciwnikami szczepień, nazywam wątpiącymi, a nie antyszczepionkowcami. Nie lubię karania, wolę edukację. Bardzo optuję za tym, by rodzice, którzy nie szczepią swoich dzieci, mieli obowiązek odbycia kursu szczepień zamiast tych nieszczęsnych kar, które tylko budują atmosferę nagonki.

Archiwum prywatne

Toczy się projekt, mający na celu promowanie osób zaszczepionych. Zakłada on, że dzieci, które idą do przedszkola będą miały dodatkowe punkty za to, że są zaszczepione. To da im niejako pierwszeństwo przyjęcia. Chodzi o to, żeby to była bardziej marchewka niż kij. Tak samo w przypadku braku szczepienia – jeżeli rodzic nie szczepi, to nie dostaje kary z sanepidu, tylko otrzymuje edukację.

Polityka profilaktyki szczepień, którego kraju jest panu najbliższa?

Bez dwóch zdań – Skandynawia. Zacznijmy od tego, że w krajach skandynawskich edukacja szczepienna jest już w szkole, czego u nas brakuje. Tam świadomość w tym temacie jest tak duża, że obywatele sami chodzą na szczepienia, nie muszą być wołani. Tam szczepienia nie są obowiązkowe, a wyszczepialność jest większa niż u nas. I właśnie taki system, którego założeniem jest edukacja a nie przymus, najbardziej mi się podoba. W Skandynawii to obywatele wymogli na rządzących wprowadzenie bezpłatnej szczepionki HPV dla chłopców.

Gdzie zatem popełniliśmy błąd?

Nie popełniliśmy błędu. Jesteśmy na takim etapie, że mentalnie wychodzimy powoli z socjalizmu i dopiero wchodzimy w demokrację. Te kraje już dawno to przerobiły i stąd ta różnica. To nie jest tak, że tego nie mieli. Oni swoją falę chorób przeszli, tylko przeszli ją dużo wcześniej. Dokładnie w tym czasie, co u nas się te fale toczyły, ale nikt z tym nic nie zrobił. W głównej mierze chodzi o kwestię zmiany świadomości obywateli, a to nie trwa rok czy dwa. Wymaga nie tylko czasu, ale także edukacji pacjentów tego, czym są szczepionki, na czym polegają.

Jak wygląda w Polsce kwalifikacja do szczepienia? Czy w przypadku dzieci i dorosłych przebiega tak samo, czy czymś się różni?

Zasada jest ogólna i dotyczy tak samo dzieci jak i dorosłych. Na kwalifikację do szczepienia składają się dwa badania: podmiotowe i przedmiotowe. Badanie podmiotowe to tak zwany wywiad lekarski, w trakcie którego lekarz zbiera informacje na temat chorób pacjenta, a także chorób członków rodziny pacjenta. W szczególności próbuje ustalić, czy w rodzinie nie było przypadków wrodzonych niedoborów odporności, bo to schorzenia genetyczne, które są przeciwwskazaniem do szczepień. Jeśli okaże się, że ktoś z rodziny chorował na nie, to szczepienie dziecka jest wstrzymane do wyjaśnienia. Z kolei badanie przedmiotowe to standardowe badanie od góry w dół –  zaczynając od głowy (badanie uszu, gardła, podstawowe badanie neurologiczne), następnie osłuchanie pacjenta oraz badanie brzucha. Na podstawie tych dwóch badań lekarz, jeżeli nie widzi przeciwwskazań, może pacjenta zakwalifikować do szczepienia.

Jakie są przeciwwskazania do szczepienia?

Tak naprawdę są dwa najważniejsze i bezwzględne przeciwwskazania do szczepienia. Pierwszym jest wstrząs anafilaktyczny, czyli udar, reakcja anafilaktyczna (uczuleniowa) na szczepienie, drugim ciężkie NOP-y po wcześniejszych szczepieniach. To są dwa ogólne dotyczące każdego szczepienia, ale należy pamiętać, że każda szczepionka ma też swoje indywidualne przeciwwskazania.

Czy przeziębienie jest przeciwwskazaniem do szczepienia?

Pacjenci pytają o to bardzo często, ale przeziębienie, stan podgorączkowy, katar, kaszel formalnie nie są medycznym przeciwwskazaniem do szczepienia. Natomiast w praktyce dla komfortu pacjenta zazwyczaj nie wykonuje się szczepienia. Nie wykonuje się też z tego powodu, żeby wiedzieć, czy ewentualne zaczerwienienie lub gorączka występują jako NOP, czy jako efekt infekcji. Ostateczną decyzję o szczepieniu oczywiście podejmuje lekarz biorąc pod uwagę stan pacjenta.

Jeżeli jesteśmy w trakcie antybiotykoterapii, to nie powinniśmy się szczepić?

Nie ma takiej zasady, ale przekładamy termin szczepienia ze względów czysto etycznych, dla komfortu pacjenta i spokoju rodzica.

Jak lekarz odroczył nam szczepienie, to po jakim czasie możemy je wykonać? Jaki okres ochronny trzeba zachować?

Wszystko zależy od tego, jaka choroba była przeciwwskazaniem do odroczenia – czy to była lekka infekcja, czy ciężka, czy było leczenie antybiotykiem, czy nie. Jest wiele czynników decydujących, ale jeśli miałbym to w jakimś przedziale czasowym określić, to od tygodnia do nawet kilku. Na pewno nie jest tak, że przeciągamy to do pół roku czy rok. Ten okres ochronny od zakończenia infekcji, raczej jest liczony w tygodniach niż miesiącach.

W dyskusjach toczących się wokół szczepień, często przewija się zarzut, że zbyt mało w dalszym ciągu mówi się o NOP-ach. Jak to wygląda z perspektywy lekarza?

Lekarz ma ustawowo obowiązek informowania o ewentualnych NOP-ach. Podejrzewam, że pacjentom bardziej chodzi o to, ile czasu poświęca się na taką rozmowę i o to, na ile jesteśmy w stanie omówić wszystkie skutki danej szczepionki. Na taką wizytę szczepienną lekarz ma zarezerwowane 15 minut. W tym czasie musi odbyć rozmowę z rodzicem dziecka i zbadać pacjenta. W ciągu 15 minut fizycznie nie da się omówić wszystkiego po kolei i jestem tego świadom. I to dla nas lekarzy zawsze bardzo trudne wyzwanie. Realnie potrzeba od 30 do 45 minut, żeby na spokojnie wymienić wszystkie NOP-y i kolejne kilka minut na zbadanie pacjenta. Przy tym systemie, w którym obecnie pracujemy, to jest po prostu niewykonalne. Przynajmniej z mojej perspektywy.

Jaką zatem technikę pan obiera?

Zawsze staram się uczulić pacjentów na te najczęstsze NOP-y, których mogą się spodziewać. I to się sprawdza. Nie dalej jak wczoraj otrzymałem SMS-a od pacjentki, którą szczepiłem, że dostała gorączki, pojawiło się zaczerwienienie, zrobił się rumień na ręku. Wiedziała ode mnie, że coś takiego się wydarzy i nie była zaskoczona. Jeśli pacjent zostanie poinformowany o skutkach ubocznych, to wie, jak ma zareagować. Te zarzuty, co zresztą obserwuję na moim blogu, mają pacjenci, którzy nie dostali takich informacji od lekarza.

Rozumiem, że NOP-y są różne w zależności od rodzaju szczepionki?

Tak, oczywiście. Wszystko zależy nie tylko od rodzaju szczepionki, a nawet od producenta szczepionki. Nie wszyscy to wiedzą, że nawet przeciwko konkretnej chorobie są różne szczepionki, bo od różnych producentów i one mają różne NOP-y, pojawiające się z różną częstotliwością. Każda szczepionka ma swoją listę NOP-ów, które są rejestrowane. Co też zresztą w ChPL, czyli charakterystyce produktu leczniczego, pacjent może znaleźć. I tam jest rozpisane, z jaką częstotliwością się dany NOP zdarza. I na przykład zobaczymy, że gorączka może pojawić się u 1 na 1000 pacjentów.

Czy wobec tego szczepionki obowiązkowe w każdym punkcie szczepień w całym kraju są jednego producenta czy różnych?

To jest tak, że sanepid zamawia hurtowo szczepionki. Są oficjalnie ogłaszane przetargi przez instytucje państwowe. I na podstawie takiego przetargu dana szczepionka jest w danym momencie do dyspozycji w każdym punkcie w kraju.

Jakby miał pan wymienić najczęstsze niepożądane odczyny poszczepienne, to jakie by to były?

Używam co do nich innego określenia, ale o tym za chwilę. Zdecydowanie mamy trzy: gorączka, ból w miejscu ukłucia i rumień, czyli zaczerwienienie w miejscu ukłucia. To są trzy podstawowe, które przewijają się bardzo często. Szczepiąc w gabinecie, wiem o tym, że 1 na 1000 pacjentów będzie miał taką reakcję na szczepionkę. Tylko nie wiadomo, u którego pacjenta wystąpi.

Natomiast ja te trzy odczyny poszczepienne w gabinecie nazywam nie NOP-em (niepożądanym odczynem poszczepiennym), tylko POP-em (pożądanym odczynem poszczepiennym). Tłumaczę pacjentom, że podajemy kawałek wirusa do organizmu i oczekujemy tego, że organizm będzie się bronił, czyli zacznie wytwarzać przeciwciała, zacznie walczyć z tym wirusem. I jasnym jest, że jeżeli pojawia się gorączka, zaczerwienienie i ból, to mamy sygnał ku temu, że organizm reaguje. Reakcja organizmu jest zatem pożądana, bo się jej spodziewamy.

Zawsze uspokajam rodziców, że odczyn poszczepienny nie jest powodem do tego, by panikować tylko, żeby być w kontakcie ze swoim lekarzem pediatrą, który powie, czy trzeba ingerować czy nie, czy jechać na dalszą diagnostykę do szpitala, czy nie. To jest przede wszystkim praca ze swoim pediatrą. I oczywiście wszystkie NOP-y zgłaszamy.

Archiwum prywatne

Słyszę od lekarza, że będzie gorączka, zaczerwienienie i ból – kiedy powinnam zgłosić ten fakt pediatrze?

Niezwłocznie. Generalnie w polskim prawie jest tak, że wszystko, co wystąpi czasowo do 4 tygodni po szczepieniu (z wyjątkiem gruźlicy) jest uznawane za NOP. To oznacza, że nie podchodzimy do tego na zasadzie przyczynowo-skutkowej, nie doszukujemy się przyczyny i tego, czy to miało związek ze szczepieniem czy nie, tylko obowiązuje nas zasada czasowa. Jeżeli stan pacjenta pogorszy się w przeciągu tych 4 tygodni od szczepienia, to jest rejestrowane jako NOP.

Po jakim czasie taka gorączka może się pojawić?

To bardzo różnie. Nie da się na to pytanie w jednoznaczny sposób odpowiedzieć. Wszystko zależy od tego, jaką szczepionką w danym momencie szczepimy, w jakim wieku jest pacjent. Są takie szczepionki (krztusiec), że ta gorączka może pojawić się od razu, a są takie (np. odra, świnka, różyczka), że może wystąpić nawet po tygodniu. Oczywiste jest, że u dziecka, które przychodzi na 4. dawkę przypominającą, częściej ta gorączka pojawia się, bo organizm już jest jakoś zaadoptowany. To znaczy, ma te przeciwciała, więc kiedy podajemy kolejną dawkę, to organizm już się szybciej broni.

Co zrobić, jak pojawi się rumień?

Stosuję metodę popularną w Europie Zachodniej, w szczególności w Wielkiej Brytanii, czyli profilaktycznie podanie paracetamolu. Moi pacjenci biorą go w domu po szczepieniu, ale Brytyjczycy w ogóle mają taki system, że dziecko w momencie szczepienia, właściwie w trakcie podawania iniekcji, dostaje doustnie paracetamol. To jest system, który niweluje występowanie późniejszej gorączki i bólów w miejscu ukłucia. Zresztą bardzo często w ChPL jest napisane, że można profilaktycznie podać paracetamol. Natomiast nie wolno podawać ibuprofenu podczas szczepienia, bo on obniża skuteczność szczepionek. Jeżeli chodzi o zaczerwienienie, to taką mniej konwencjonalną, a bardziej babciną metodą, są okłady z sody kuchennej. Niemniej jednak mamy potwierdzają, że skuteczna.

Jakie jeszcze NOP-y mogą się pojawić?

Odczynów mamy bardzo dużo, bo gdyby zsumować je ze wszystkich szczepionek, to lista będzie wcale nie łatwa do wymienienia, ale na przykład może być nieukojony płacz dziecka, drgawki, które bardzo często mogą być związane z gorączką. Jeżeli u dziecka były jakieś niedobory odporności, które nie zostały stwierdzone, to rzeczywiście mogą wystąpić ciężkie NOP-y. Najgorszym scenariuszem jest wstrząs anafilaktyczny, który występuje, gdy pacjent jest uczulony na daną szczepionkę. I statystycznie występuje raz na kilka milionów szczepień. To trochę tak, jak z podawaniem paracetamolu – jeżeli jesteśmy uczuleni, to ten wstrząs wystąpi bez znaczenia, w jakim wieku podamy.

Podczas kwalifikacji do szczepienia można ustalić, czy pacjent jest uczulony na daną szczepionkę?

Nie da się wykluczyć ani badaniami, ani samą kwalifikacją. Nie ma możliwości zweryfikowania, czy mamy uczulenie na dany produkt. To jest tak samo jak z jedzeniem – jeżeli zjemy nowy produkt, to też możemy liczyć się z tym, że dostaniemy wstrząsu.

Czy badania krwi są wymagane przy kwalifikacji do szczepienia?

Nie i w ogóle opieranie się na nich nie jest uzasadnione, bo one tak naprawdę nic nie zmieniają. Dla spokoju rodziców bardzo często jest robione ogólne badanie morfologii i CRP, ale to nic nie zmienia. Z medycznego punktu widzenia nie ma powodu do tego, żeby na podstawie samej morfologii czy CRP odraczać szczepienie czy nie.

O czym zatem rodzic powinien pamiętać przed wybraniem się na szczepienie z dzieckiem? Jak powinien się przygotować?

Dobrze, że pani o to pyta, bo przygotowanie do kwalifikacji jest bardzo ważne. Przede wszystkim rodzic musi pamiętać, by zabrać ze sobą książeczkę zdrowia dziecka. Lekarz będzie pytał o dotychczasowe NOP-y, więc warto przygotować się do tej odpowiedzi. Kolejna bardzo ważna rzecz to wywiad rodzinny – rodzice powinien dowiedzieć się, kto w rodzinie miał jakieś powikłania po szczepieniach, jakiego typu to były powikłania, jakie są choroby cięższe, które ewentualnie kogoś dyskwalifikowały ze szczepień. Taki wywiad powinno się zrobić wśród najbliższej rodziny, czyli rodzeństwa swojego, rodziców, dziadków, rodzeństwa rodziców oraz kuzynostwa.

Jakie choroby powinny nas zaniepokoić?

Tak naprawdę wszystkie choroby, o których wiemy, powinniśmy zgłosić. Pacjent nie musi się zastanawiać, czy akurat padaczka jest przeciwwskazaniem, czy nie jest. Nie skupiajmy się na tym, nie eliminujmy chorób na własną rękę, tylko zgłośmy wszystkie, co do których mamy wątpliwość. Warto spisać sobie na kartce, że na przykład kuzynka miała taką chorobę, brat taką. Lekarz nam nic nie powie, jak przyjdziemy z kartką i będziemy czytać.

Jak wygląda procedura szczepienia dobrowolnego np. na grypę u osoby dorosłej?

Pierwszą linią kontaktu jeżeli chodzi o szczepienia jest w przypadku osób dorosłych lekarz rodzinny, a u dzieci pediatra. Zgłaszamy się do swojego lekarza rodzinnego i on już organizuje te szczepienia. Najwięcej szczepień wykonywanych jest w okresie jesienno-zimowym, gdzie przychodnie są pełne zarazków, więc z reguły ustala się osobne dni na szczepienia i osobne dni na przyjmowanie chorych. To unika problemów pod tytułem „poszedłem się zaszczepić i za tydzień zachorowałem”.

Podczas wizyty u lekarza rodzinnego przeprowadzany jest wywiad lekarski, badanie, po których następuje kwalifikacja i szczepienie. Bardzo ważne, żeby po szczepieniu pacjent został jeszcze pół godziny w poczekalni. Chodzi o to, że jeżeli wystąpi reakcja uczuleniowa, to stanie się to natychmiast. W każdym punkcie szczepień powinien być zestaw antywstrząsowy, który bezpośrednio zastosowany minimalizuje ryzyko zgonu.

Łukasz Durajski – lekarz w trakcie specjalizacji z pediatrii, podróżnik, przewodniczący Zespołu ds. Szczepień Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, bloger DoktorekRadzi.pl.