Magdalena Kowalska-Herdzik o „uśmiechniętej” depresji: Stłumione emocje muszą znaleźć ujście. Zazwyczaj szukają najsłabszego punktu w ciele człowieka

– Osoba z depresją maskowaną potrafi od poniedziałku do piątku albo od rana do późnego popołudnia świetnie się trzymać. Ale kiedy zamykają się drzwi do własnego domu, spadają wszystkie „maski” i wtedy wreszcie może zatopić się w swoim smutku. W przypadku wysoko funkcjonujących alkoholików wygląda to podobnie – mówi Magdalena Kowalska-Herdzik, psycholog specjalizująca się w leczeniu skutków zespołu stresu pourazowego, a także zajmująca się psychoterapią zaburzeń depresyjnych w terapii indywidualnej.

Aneta Wawrzyńczak: Najkrócej i najprościej: co to jest depresja?

Magdalena Kowalska-Herdzik: To choroba duszy, którą odczuwamy w sposób psychiczny: osoba cierpiąca na tą chorobę ma obniżony nastrój, odczuwa apatię, ma problemy ze snem, brakuje jej motywacji i chęci do życia, a także posiada niskie poczucie własnej wartości. Przy czym zaznaczam, że to są symptomy depresji klasycznej.

Istnieje bowiem także depresja maskowana. Problematyczna o tyle, że w jej przypadku zazwyczaj nie ma wymienionych przez panią objawów.

To atypowy rodzaj depresji, coraz częściej stwierdzany w gabinetach psychiatrycznych i psychoterapeutycznych. Potocznie depresja ta nazywana jest również depresją „uśmiechniętą”, ponieważ na pierwszy „rzut oka” trudno jest stwierdzić, co konkretnie pacjentowi dolega. Niemniej jednak w depresji maskowanej charakterystyczny jest pewien szczegół, który może skłonić terapeutę do pogłębienia wywiadu klinicznego w kierunku depresji…

Jaki?

Pacjent, opowiadając o trudnych emocjonalnie przeżyciach, wciąż uśmiecha się, ma tzw. „przyklejony uśmiech”. W tej sytuacji uśmiech ten jest rodzajem mechanizmu obronnego, który przykrywa emocjonalny ból, jaki pacjent od pewnego czasu przeżywa. Co znamienne, osoby chorujące na „uśmiechniętą depresję” zazwyczaj trafiają do psychologa przez przypadek, ponieważ ktoś z bliskiego otoczenia zwrócił uwagę, że coś jest nie w porządku. Drugi scenariusz powodu pojawienia się takiej osoby w gabinecie psychoterapeutycznym to skierowanie od lekarza specjalisty, który zauważył, że pacjent ma długą historię choroby z objawami somatycznymi, ale bez konkretnej diagnozy. Pacjent szuka u lekarzy odpowiedzi na różne dolegliwości pochodzące z ciała np. przewlekłe bóle różnych części ciała – głowy, pleców, brzucha, w niektórych przypadkach także mogą być odczuwane objawy uporczywego swędzenia skóry.

Magdalena Kowalska-Herdzik, psycholog / Archiwum prywatne

To symptomy bólowe, jeden z rodzajów masek, za którymi kryje się depresja według prof. Janusza Heitzmana z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Kolejną z pięciu grup jej objawów są symptomy wegetatywne i psychosomatyczne…

Jednym z przykładów jest właśnie swędzenie skóry. To objaw płynący z ciała, który jest wynikiem tego, że dana osoba nie konfrontuje się ze swoimi emocjami, niejako blokuje je. Te z kolei ukazują się pod postacią objawów psychosomatycznych. Symptomy wegetatywne równie dobrze mogą objawiać się pod postacią skoków ciśnienia, dolegliwości kardiologicznych, tachykardii, a także nerwicy lękowej.

To kolejna grupa masek: objawy psychopatologiczne, w tym ataki paniki, natręctwa, fobie, jadłowstręt?

Jak najbardziej. Podam pani przykład: przychodzi pacjentka, która zgłasza nieustający lęk przed śmiercią, najdrobniejszy sygnał z ciała odbiera jako zwiastun nadchodzącej śmierci. Częste w takich przypadkach jest wzywanie przez najbliższych pacjenta pogotowia, co kończy się zazwyczaj otrzymaniem leku przeciwlękowego i skierowaniem na konsultację do specjalisty z zakresu psychiatrii bądź do psychologa.

Objawy depresji maskowanej mogą też przyjmować postać uzależnień, między innymi od jedzenia i zakupów?

Zaburzenia behawioralne w pełni pokazują depresję maskowaną. Uzależniania od substancji psychoaktywnych skutecznie odwracają uwagę osoby chorej od problemu z którym od dłuższego czasu się mierzy. Alkohol lub inne używki mają to do siebie, że „wyłączają” na jakiś czas  myślenie o problemach, pozostawiając tylko przyjemne doznania. Innym „odcinaczem” od bólu psychicznego może być kompulsywne objadanie się, zakupoholizm, jak i pracoholizm.

Ostatnia maska to zaburzenia rytmów okołodobowych, a więc bezsenność lub nadmierna senność, także koszmary.

To akurat jest bardzo symptomatyczne zarówno w depresji klasycznej, jak i maskowanej. Często wybudzenia następują około godziny 3-4 nad ranem, kiedy reguluje się w mózgu poziom melatoniny „hormonu snu”. Charakterystyczne jest również to, że osoby z depresją maskowaną generalnie lepiej funkcjonują rano i w ciągu dnia, niż wieczorem.

Skoro to właściwie jedyny charakterystyczny dla klasycznej depresji objaw, to tym łatwiej go zamaskować. W ciągu dnia sprawia się wrażenie osoby pełnej energii, zadowolonej z życia, pomocnej, z poukładanym życiem zawodowym i rodzinnym, wręcz duszy towarzystwa. Wieczorem, gdy zdejmuje się maskę, już nikt (albo prawie nikt) tego nie widzi. Dlatego osoby z depresją maskowaną porównuje się do wysoko funkcjonujących alkoholików.

To trafne porównanie, bo jedni i drudzy nie dają sobie prawa do przeżywania uczuć. Osoba z depresją maskowaną potrafi od poniedziałku do piątku albo od rana do późnego popołudnia świetnie się trzymać. Ale kiedy zamykają się drzwi do własnego domu, spadają wszystkie „maski” i wtedy wreszcie może ona zatopić się w swoim smutku. W przypadku wysoko funkcjonujących alkoholików wygląda to podobnie – przez cały tydzień funkcjonują na najwyższych obrotach, a kiedy przychodzi wieczór lub kończy się ciężki tydzień, „nagradzają” się przykładowo butelką whisky lub innego wysokoprocentowego alkoholu.

Z czego to wynika? To kwestia czynników środowiskowych, społeczno-kulturowych, wychowania w przekonaniu, że trzeba dawać radę, zagryźć zęby, być silnym? Że emocje powinno się tłumić, być powściągliwym, bo „co ludzie powiedzą”? Że zawsze może być gorzej, więc nie ma co się ze sobą cackać?

Zgodzę się z tym, ale dodam, że przyczyną depresji maskowanej mogą być czynniki zewnętrzne, na przykład to, że w domu nie rozmawiało się o emocjach. W życiu dorosłym taka osoba ma tendencję do zamykania się w sobie, co wynika z wcześniejszych schematów komunikowania się w domu rodzinnym. Bywa, że okazywanie emocji, kojarzone jest ze swojego rodzaju „słabością”. Wówczas osoba, która przeżywa trudny dla niej stan emocjonalny, np. smutek w wyniku rozstania lub innej krytycznej sytuacji, w jej subiektywnym przekonaniu zmuszona jest do nałożenia maski pozwalającej przetrwać ciężkie emocjonalnie chwile. Tylko że wraz z kolejnymi doświadczeniami maska ta staje się coraz twardsza i cięższa. Stłumione emocje muszą znaleźć swoje ujście, zazwyczaj szukają najsłabszego punktu w ciele człowieka. U każdego z nas znajdują się one gdzie indziej, stąd tak różnorodne dolegliwości bólowe u osób z depresją maskowaną.

A co z przyczynami stricte wewnętrznymi?

O czynnikach wewnętrznych (endogennych) mówimy wtedy, kiedy depresja niejako krąży w genach pod postacią skłonności do niedoborów serotoniny. Jej niedobór wpływa na obniżony nastrój, a co za tym idzie rozwój depresji, szeroko rozumiane problemy ze snem, brak apetytu, apatię itp.

A wrodzona melancholia albo przeciwnie, optymizm? Ekstrawertyzm i introwertyzm? Pogodne usposobienie, przynajmniej na pozór? Myślę tu o Robinie Williamsie i filmowym „Jokerze”.

Maski mogą nakładać zarówno osoby ekstrawertywne, jak i introwertywne. Introwertycy w swojej naturze nie mają zwyczaju dzielić się swoimi przeżyciami, ich świat emocji jest szczelnie zamknięty dla innych, są nieśmiali, często mają niemały problem z otwartym okazywaniem swoich uczuć, co znacznie utrudnia innym rozpoznawanie potrzeb i pragnień takiej osoby. Może się zdarzyć, że introwertyk poczuje się przez kogoś głęboko zraniony, ale nie będzie potrafił okazać, że cierpi. W konsekwencji otoczenie takiej osoby nie będzie miało pojęcia o rozgrywającej się w nim osobistej tragedii i głęboko doznawanym poczuciu krzywdy. Przy osobowościach ekstrawertywnych jest natomiast ogromne zaskoczenie, gdy okazuje się, że taka osoba choruje na depresję maskowaną czy jest już po pierwszej próbie samobójczej. Wszyscy są wtedy zaskoczeni i zadają sobie pytania,: jak to możliwe, skoro wydawało się, że wszystko jest ok?

Dobrze, że pani o tym wspomniała. W przypadku osób z depresją maskowaną jest większe ryzyko targnięcia się na własne życie.

Zgodzę się z tym. W klasycznej depresji człowiek po prostu nie ma siły wstać z łóżka i „gołym okiem” widać, że coś mu dolega. I właśnie te widoczne objawy depresji pozwalają zainicjować osobom z najbliższego otoczenia konkretne działania zaradcze, tj. zorganizowanie konsultacji u lekarza specjalisty psychiatrii oraz u psychoterapeuty. Z kolei znacznie trudniej jest pomóc osobom cierpiącym na depresję maskowaną. Po pierwsze, taka osoba najprawdopodobniej sama nie zdaje sobie z sprawy z tego, że toczy się w niej proces chorobowy, a co za tym idzie – nie wysyła  żadnych sygnałów otoczeniu, że coś jej dolega. Po drugie – trudno rozpoznać w zachowaniu zewnętrznym takiej osoby, że coś jest nie w porządku. Osoby z „uśmiechniętą depresją” mają dużo więcej energii, niż te z depresją klasyczną, a zatem posiadają więcej siły, żeby próbować targnąć się na swoje życie.

No to jesteśmy w kropce. Według WHO w 2030 roku depresja będzie najczęściej występującą chorobą na świecie. W Polsce obecnie choruje na nią około 1,5 miliona osób, depresję maskowaną może mieć nawet cztery razy więcej, a statystycznie w którymś momencie życia zachoruje co czwarty z nas. Czy jest cokolwiek, na co możemy zwrócić uwagę, co powinno zapalić nam lampkę ostrzegawczą, że ktoś nam bliski może zmagać się z depresją maskowaną?

Depresja maskowana wiąże się przede wszystkim z objawami z ciała oraz problemami z bezsennością. Zatem niepokojącym sygnałem jest to, jak obserwujemy, że ktoś z naszego bliskiego otoczenia chodzi po różnego rodzaju specjalistach, szukając przyczyny swoich dolegliwości z ciała, po czym trafia szpitala i wychodzi bez konkretnej diagnozy. Możemy wtedy zasugerować takiej osobie, aby skonsultowała się z psychologiem, który może wstępnie zweryfikować, czy chodzi o depresję maskowaną. W przypadku potwierdzenia symptomów świadczących o możliwości istnienia choroby, kolejnym krokiem jest wizyta u specjalisty psychiatry, który dokona szczegółowej diagnozy klinicznej w kierunku depresji maskowanej.

A przyklejony uśmiech, o którym wspomniała pani wcześniej?

To również może być niepokojący sygnał. Jednak żeby go „wychwycić”, trzeba być w faktycznie bliskim kontakcie z drugą osobą. Wtedy możemy zauważyć, że jej zachowanie, mimika twarzy są nieadekwatnie do opowiadanej przez nią sytuacji: mówiąc o trudnych emocjonalnie sprawach, cały czas uśmiecha się. Wówczas również warto pokierować taką osobę do psychologa lub psychiatry.

Zauważyła pani, że depresja maskowana jest coraz częściej diagnozowana. To efekt tego, że mamy coraz większą świadomość? Że lekarze mają coraz większą wiedzę i kierują swoich pacjentów z niezdiagnozowanymi dolegliwościami do psychiatrów i psychologów?

Jedno i drugie. Jako społeczeństwo mamy coraz większą świadomość, na czym tak naprawdę polega terapia psychologiczna, dzięki czemu coraz mniej osób kieruje się stereotypami i nie obawia  się takiej konsultacji. Jednocześnie lekarze faktycznie coraz częściej kierują pacjentów bez diagnozy, choć z obszerną historią leczenia, do dalszej diagnozy u psychiatrów bądź do psychologa.

A co z przyczynami negatywnymi? Że żyjemy w coraz większym pędzie, chociaż świat skurczył się do wielkości smartfona, i tak na nic nie mamy czasu, do tego presja festiwalu szczęśliwości w mediach społecznościowych – czy to może mieć również wpływ na zwiększenie się przypadków diagnozowania depresji maskowanej?

Zdecydowanie żyjemy w społeczeństwie rozwijającym się, w którym również postępują (ba! galopują) wszelkie zmiany technologiczne, które kuszą swoich użytkowników do coraz dłuższego spędzania czasu przed ekranem smartfona. W konsekwencji pogłębia to izolację społeczną –   człowiek coraz częściej wybiera szklany ekran swojego telefonu zamiast aktywnie spędzonego czasu z bliskimi, a co za tym idzie – możliwości doświadczenia relacji „na żywo”. Ponadto młodzi ludzie mają nieograniczoną możliwość rozwijania swojego życia zawodowego w wielkich korporacjach, gdzie pną się po szczeblach kariery, czasami zapominając o sobie, nie zastanawiając się świadomie nad tym, co czują, czy aby na pewno tego jeszcze chcą i potrzebują? W wielu sytuacjach dochodzi do tego wszystkiego potrzeba zapewnienia sobie i rodzinie poczucia bezpieczeństwa, rozumianego poprzez zaspokojenie potrzeb materialnych, zapewnienie dachu nad głową, co często idzie w parze z opłaceniem rat kredytu hipotecznego a to z kolei bywa następnym  powodem, aby ciężko pracować (również po godzinach). Też wiele osób ma takie przekonanie, że tego właśnie wymaga od nich najbliższe otoczenie.

A warunki epidemii koronawirusa?

COVID-19 to rzeczywiście coś całkowicie nowego. Życie w dobie pandemii nie daje człowiekowi poczucia bezpieczeństwa ani przewidywalności. Obserwuję to często w historiach osób, z którymi pracuję terapeutycznie: wiele z nich obawia się tego, czy będą mieli do czego wracać po kilku miesiącach braku aktywności zawodowej, czy będą mieli z czego zapłacić pracownikom wynagrodzenia, co jeśli będą musieli zamknąć swój biznes? Z czego będą wówczas żyć, opłacać mieszkanie, spłacać raty zaciągniętych kredytów? Zauważyłam też, że ludzie przebywający w wymuszonej izolacji czy to przez kwarantannę, czy pracę z domu, zgłaszają coraz częściej nagłe niezrozumiałe wybuchy emocjonalne, kłótnie z partnerem, poczucie bezsilności oraz stany depresyjne.

Bo też i nie ma gdzie konstruktywnie rozładować napięcia, stresu, lęku – są pozamykane siłownie, kina, restauracje, nie można się wyżyć na basenie albo po prostu pogadać ze znajomymi przy piwie.

Dlatego ludzie radzą sobie na różne sposoby, między innymi korzystając z konsultacji psychologicznych online, które mogą pomóc opracować im różnego rodzaju strategie rozładowania napięcia w tych szczególnych i „nietypowych” czasach.

Co możemy zrobić w ramach profilaktyki depresji maskowanej, żeby się jakoś przed nią uchronić?

Przede wszystkim zadbać o siebie w każdym tego słowa znaczeniu: żyć w zgodzie ze sobą i swoimi potrzebami, rozdzielać pracę od życia prywatnego, znaleźć swoją osobistą równowagę, tak zwany work-life balance. Na przykład jeśli potrzebujemy popracować więcej danego dnia, to drugą część dnia albo weekend zarezerwujmy na aktywny wypoczynek. Podkreślam: aktywny i wartościowy wypoczynek. Możemy wychodzić na długie spacery, uprawiać sport (oczywiście w bezpiecznych warunkach), szukać przestrzeni do rozwoju osobistego poprzez czytanie książek, a także medytować lub ćwiczyć jogę. I na koniec najważniejsze: dbać o swoją higienę psychiczną i dawać emocjom możliwość ujścia.