„Mam pacjentów, którzy zaczęli palić papierosy w wieku 8–10 lat” – mówi o POChP lek. med. Szymon Płaczek

– Przychodzi do mnie pacjent od lat leczony u innego pulmonologa i gdy pytam, na co choruje, słyszę „na astmę”. Wiele osób uważa, że choroba kojarząca się z dusznością to właśnie astma. Nazwy POChP często nie znają – mówi o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc lek. med. Szymon Płaczek, specjalista chorób płuc i chorób wewnętrznych z Ośrodka Medycznego „Pratia” w Katowicach.

Ewa Podsiadły-Natorska: Statystyki szokują. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) przewlekła obturacyjna choroba płuc to trzecia najczęstsza przyczyna zgonów na świecie.

Lek. med. Szymon Płaczek: Rzeczywiście, statystycznie jest to trzecia przyczyna zgonów na świecie po chorobach sercowo-naczyniowych i nowotworach. Szacuje się, że dochodzi do ok. 3 mln zgonów rocznie z powodu POChP, a 380 mln ludzi na POChP choruje. To ogromne liczby.

Z czego wynikają?

Przede wszystkim ze stylu życia. Ok. 80 proc. przypadków POChP to konsekwencja palenia papierosów. Czynnikiem ryzyka jest też środowisko, w którym żyjemy, aczkolwiek zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego nie jest aż tak groźne, jak narażenie na pyły, dymy, gazy. Krajów rozwiniętych, jeśli chodzi o mentalność ludzką, wciąż jest za mało; kult palenia papierosów w wielu miejscach nadal jest na topie, czego efektem jest wzrost zachorowań na POChP.

Jak rozmawiać z palącym pacjentem? Wystarczy mu powiedzieć: „Proszę rzucić palenie”?

To się z reguły nie udaje. Palacze dzielą się na dwie grupy: jedna swojego nałogu się wstydzi, a druga wręcz przeciwnie – mówi: „Palę, bo lubię”. Pacjent z tej drugiej grupy jest dla lekarza najtrudniejszy, jeśli chodzi o próbę zachęcenia go do zaprzestania palenia. Pacjenci trafiają do gabinetów lekarskich na różnym etapie choroby. Jeżeli jest to pacjent z silną dusznością, jemu prościej wytłumaczyć, że dusi się, bo pali papierosy. Natomiast jeśli POChP wyłapujemy przy okazji rozpoznania innej choroby, np. kiedy robimy profilaktyczną spirometrię do pracy i okazuje się, że pacjent ma łagodne stadium POChP, której objawów jeszcze nie doświadcza, to taki pacjent nie będzie wiązał palenia papierosów z rozwojem swojej choroby.

Jak więc przekonać pacjenta, żeby przestał palić?

Preferuję metodę zachęcania pacjentów do stopniowego ograniczania palenia. Zakładam, że jeśli ktoś ma rzucić palenie w ciągu pół roku, ale skutecznie, to jest to zdecydowanie lepsza metoda, niż gdyby miał rzucić palenie z dnia na dzień. Metoda stopniowego ograniczania palenia polega na tym, że jeśli mamy pacjenta, który pali np. paczkę dziennie, to zmniejszamy mu liczbę papierosów o jeden tygodniowo. Wtedy w jednym tygodniu jest to 20 papierosów, w kolejnym 19, następnie 18 itd. I tak w skali najbliższych 20 tygodni liczymy na to, że pacjent będzie w stanie całkowicie odzwyczaić się od palenia.

To działa?
Tak, chociaż trudno powiedzieć, że u wszystkich, bo podstawą rzucenia nałogu jest głowa pacjenta i jego świadomość. Zdecydowanie łatwiej jednak doprowadzić do zaprzestania palenia w sposób stopniowy – jak ze wszystkim, do czego jesteśmy przyzwyczajeni, zwłaszcza przez wiele lat.

Statystyki mówią, że połowa chorych, którzy doświadczyli zaostrzenia choroby w stanie ciężkim albo bardzo ciężkim, nie przeżyło kolejnego roku.

Rodzajów zaostrzenia POChP jest kilka. Zaostrzenie ciężkie to takie, przez które rozumiemy pacjenta wymagającego wspomagania oddychania w szpitalu. A to jest bardzo duży czynnik ryzyka zgonu. Dlatego sens leczenia POChP, która jest chorobą nieuleczalną, polega na tym, żeby nie dopuścić do zaostrzenia objawów.

W jaki sposób można to osiągnąć?

Mamy cały schemat leczenia tej choroby. W POChP trzeba pracować nad mentalnością pacjenta, który powinien rzucić papierosy – jeśli pali – a także prowadzić zdrowy tryb życia, uprawiać aktywność fizyczną, dobrze się odżywiać i dbać o prawidłową masę ciała. Są to czynniki pozamedyczne, które lekarz pacjentowi z POChP może zaproponować. Do tego oczywiście konieczne jest regularne przyjmowanie leków i regularne odwiedzanie poradni pulmonologicznej, nielekceważenie zaleceń lekarskich oraz unikanie źródeł infekcji. To ostatnie jest bardzo ważne, bo infekcja stanowi istotny czynnik mogący wywołać zaostrzenie choroby.

Czy w przebiegu POChP u kobiet i u mężczyzn występują jakieś różnice?

W samym przebiegu choroby raczej nie, natomiast mężczyźni na POChP chorują częściej. Wynika to głównie z tego, że statystycznie więcej pali mężczyzn niż kobiet. To po pierwsze. Po drugie, kobiety zaczęły palić później – dawniej, gdy nie było jeszcze równouprawnienia, palenie było „luksusem” dostępnym wyłącznie dla mężczyzn.

Pomówmy o świadomości pacjentów na temat tej choroby. Często słyszy pan w swoim gabinecie: „POChP? A co to za choroba, nie znam jej”?

Rzeczywiście tak jest. O POChP ciągle mówi się za mało. Gdzieś tam pacjentom obiło się o uszy, że coś takiego istnieje, ale nie sądzili, że może ich to spotkać. Bardzo często pacjenci mylą POChP z astmą; przychodzi do mnie pacjent od lat leczony u innego pulmonologa i gdy pytam, na co choruje, słyszę „na astmę”. Wiele osób uważa, że choroba kojarząca się z dusznością to właśnie astma. Nazwy POChP nie znają, pewnie poniekąd również dlatego, że jest trudniejsza do zapamiętania. Myślę, że problem leży nie tylko po stronie medialnego niedoinformowania pacjentów, ale również wynika z tego, że w poradniach pulmonologicznych nie zawsze jest czas na to, aby wytłumaczyć, jakie są różnice pomiędzy tymi jednostkami chorobowymi oraz na czym POChP dokładnie polega. Ja oczywiście w miarę możliwości staram się to robić, jednak pacjentów jest tylu, że czasu na to powinienem mieć zdecydowanie więcej.

Wytłumaczmy więc, jakie są najważniejsze różnice pomiędzy astmą a POChP.

POChP to choroba przewlekła, wolno postępująca, której objawy mają charakter stały, natomiast w astmie dolegliwości są napadowe. Czynniki ryzyka rozwoju POChP już omówiliśmy – w przypadku astmy oskrzelowej najczęstszą przyczyną są alergeny. W POChP badanie spirometryczne jest zawsze nieprawidłowe, podczas gdy w astmie to badanie może mieć wynik prawidłowy. Astma jest chorobą, która może występować u dzieci, osób młodych i niepalących. POChP jest natomiast chorobą dotyczącą pacjentów w pewnym wieku, choć fakt, że ten wiek się obniża. Lata temu, kiedy o tych chorobach się uczyłem, obowiązująca definicja mówiła, że POChP dotyczy osób po 45. roku życia. W tej chwili obserwujemy pacjentów młodszych z POChP, ponieważ wystąpienie choroby warunkuje długość czasu palenia.

No tak, im ktoś wcześniej zacznie palić, tym ryzyko, że zachoruje na POChP, jest u niego większe.

Zgadza się. Mam pacjentów, którzy zaczęli palić papierosy w wieku 8–10 lat.

8–10 lat?!

Tak. Teraz, w wieku 25–30 lat, mają zmiany w spirometrii i rozedmę płuc.

Bierne palenie też jest czynnikiem ryzyka?

Jest. Pomiędzy paleniem czynnym a biernym należy postawić znak równości.

Gdy do gabinetu pulmonologa albo lekarza rodzinnego przychodzi kaszlący od dłuższego czasu pacjent, to pierwsze pytanie, jakie usłyszy, będzie brzmiało: „Czy pali pani/pan papierosy?”.

Dokładnie. Następnie trzeba takiego pacjenta zapytać o charakter kaszlu – czy jest to kaszel suchy, czy może produktywny, w którym odkrztusza się wydzielinę. I jaki ta wydzielina ma charakter – jest ropna czy może wodnista? Dalej: czy jest to kaszel związany z pozycją ciała i z posiłkiem? To ważne, ponieważ bardzo często przyczyną kaszlu jest refluks żołądkowo-jelitowy. Jeśli pacjent kaszle w pozycji leżącej i po jedzeniu, to należy wziąć to pod uwagę. Natomiast kierunkując się na POChP, jeżeli pacjent zgłasza, że ma kaszel szczególnie w godzinach porannych z dużą ilością śluzu i wymaga „toalety dróg oddechowych” – czyli musi się wykaszleć, żeby zacząć normalnie oddychać – dodatkowo jest osobą palącą i czuje, że jest słabszy, ma zmniejszoną tolerancję na wysiłek, to możemy podejrzewać POChP.

Co wtedy?

W poradni podstawowej opieki zdrowotnej powinno się wykonać badania spirometryczne i na podstawie prostego screeningu lekarz rodzinny powinien włączyć leczenie oraz skierować pacjenta do poradni chorób płuc celem wykonania dalszych badań.

Z POChP można normalnie żyć?

Wszystko zależy od tego, na jakim etapie wyłapiemy chorobę. Mamy cztery stadia POChP: łagodne, umiarkowane, ciężkie i bardzo ciężkie. W stadium łagodnym i umiarkowanym, jeżeli pacjent podejmie leczenie, wdroży wszystkie zalecenia pozamedyczne i będzie regularnie się kontrolował, istnieje szansa na zatrzymanie choroby na tym etapie oraz zapewnienie pacjentowi komfortu życia. Długiego życia. Natomiast gdy trafiają do nas pacjenci, którzy mają ciężką obturację – a jest to niestety duża grupa – diagnozujemy chorobę już na etapie ciężkim. Włączamy leki, które co prawda, poprawiają komfort życia, ale taki pacjent nie będzie superzadowolony. Wróci do gabinetu po 1–2 miesiącach i powie: „Jest lepiej, ale nadal mam duszności”. Takiemu pacjentowi bardzo trudno wytłumaczyć, że jest to objaw, z którym musi nauczyć się żyć.

Jak można mu pomóc?

Trzeba go tak zabezpieczyć, żeby nie doszło do zaostrzenia objawów choroby. Żeby nie było potrzeby podania mu leków sterydowych, a szczególnie skierowania go do szpitala.

Jaką rolę w leczeniu POChP pełnią badania kliniczne?

Przede wszystkim stwarzają możliwość niestandardowego leczenia choroby. Można wtedy zastosować leczenie, które wykracza poza wytyczne, ale które zostało naukowo udokumentowane jako potencjalnie skuteczne. My dobieramy badania, co do których mamy duże przekonanie, że pacjentom pomogą. W tej chwili toczą się u nas trzy programy badań klinicznych, w których stosujemy preparaty, których mechanizm działania jest nam całkowicie znany. Leczenie jest więc dla pacjenta bezpieczne. Dzięki temu możemy zmniejszyć ryzyko zaostrzenia objawów POChP poprzez zastosowanie leku spersonalizowanego pod potrzeby konkretnego pacjenta.

Jak pan ocenia efekty tych badań?

Trzeba powiedzieć, że są bardzo dobre. W tej chwili w dwóch programach mam ok. 60 pacjentów. Jest to duża grupa informacyjna, na podstawie której można już wyciągnąć pewne wnioski. Udało nam się zredukować ryzyko zaostrzenia choroby u pacjentów w stadium ciężkim i bardzo ciężkim. Nie do zera, bo tego nigdy nie uda się zrobić, natomiast zadowolenie pacjentów jest bardzo duże – do tego stopnia, że kiedy badania się kończą, pytają z niepokojem, co dalej. Chodzi o to, żeby nie robić badań klinicznych dla samych badań, tylko żeby pacjentom pomóc.

Mamy obecnie badanie POChP z zastosowaniem leku biologicznego podawanego wcześniej w Stanach Zjednoczonych, w programie uczestniczy 10 osób. Przejrzałem sobie statystyki tamtych badań i pacjenci osiągnęli bardzo dobre rezultaty. U nas też już widzimy dobre efekty po zastosowaniu tej formy leczenia.

To ja powtórzę pytanie, które słyszy pan od pacjentów: „Co dalej?”. Co można zaproponować chorym po zakończeniu badań klinicznych?

Staramy się mieć płynność badań, żeby po zakończeniu jednego programu móc pacjentowi zaproponować udział w kolejnym. A jeżeli nie mamy nic, co pacjentowi mogłoby pomóc, szukamy dla niego innych ośrodków, aby mógł być dalej leczony. Jeśli natomiast to się nie udaje, pozostaje pacjenta skierować do dobrej poradni pulmonologicznej. Mamy jednak takiego pacjenta w bazie i gdy otrzymujemy nowe badanie, do którego moglibyśmy go włączyć, ponownie się z nim kontaktujemy.

Co bardzo ważne, część leków stosowanych w badaniach klinicznych wchodzi później do obiegu. Wtedy wystarczy wypisać receptę, aby pacjent mógł sobie wykupić lek w aptece. Mieliśmy tak ostatnio z lekiem na astmę; po zakończeniu badań klinicznych lek został dopuszczony do sprzedaży i obecnie jest dostępny w refundacji na receptę.

Dr Szymon Płaczek – lekarz z Ośrodka Medycznego „Pratia” Katowice, specjalista chorób płuc