Mukowiscydoza – jak długo się z nią żyje? Objawy, leczenie, dieta

Mukowiscydoza pojawia się u jednej na 2500 osób, ze względu na objawy nazywana jest „chorobą słonych dzieci”. To genetyczne, wielonarządowe schorzenie, wykrywane w czasie badania przesiewowego noworodków. Mukowiscydoza jest bardzo groźna dla zdrowia dziecka, a później także dorosłego. Wraz z postępem medycyny wydłuża się jednak przeciętna długość życia chorych. Na czym polega leczenie mukowiscydozy?

Co to jest mukowiscydoza?

Mukowiscydoza to choroba genetyczna, której istotą jest nadmierne wydzielanie śluzu. Prowadzi on do zapychania oskrzeli, problemów z oddychaniem, kaszlu oraz nawracającego zapalenia płuc. Na skutek zalegającego śluzu, enzymy trawienne nie docierają w odpowiedni sposób do jelita, przez co składniki odżywcze nie mogą być właściwie strawione oraz wchłonięte. W wyniku tego powstaje wiele problemów w układzie pokarmowym.

Mukowiscydoza – długość życia

Ile się żyje się z mukowiscydozą? Z pewnością coraz dłużej – poprawę rokowań odnotowuje się na całym świecie. Świadczą o tym wyniki badań oraz licznych raportów. Światowa mediana wynosi jednak 37–51 lat. W naszym kraju pacjenci żyją średnio 35 lat. Co więcej, 50 proc. chorych umiera w Polsce jeszcze przed 22. rokiem życia. Wiele osób z mukowiscydozą żyje jednak ponad 40. lat.

To, jak długo żyją osoby z mukowiscydozą, zależy od kilku fundamentalnych aspektów. W dużej mierze ma to związek z rodzajem prowadzonej terapii oraz momentem, w którym lekarze zdiagnozują chorobę. Również i samo miejsce zamieszkania ma tutaj znaczenie. Dostępność leków, zamożność chorej osoby oraz sposoby wsparcia pacjentów przez państwo – wszystkie te czynniki przekładają się na jakość i długość  życia pacjentów. Przykładowo, w 2013 r. w Kanadzie żyli oni średnio przez 50 lat, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych – jedynie przez 40 lat.

Mukowiscydoza jest chorobą nieuleczalną, dlatego odpowiednia terapia powstających powikłań oraz profilaktyka ich występowania stanowi podstawę do zwiększenia długości życia pacjenta.

Przyczyny mukowiscydozy

Mukowiscydozę zaliczamy do chorób wrodzonych, których przyczyną jest przekazanie dziecku przez rodziców mutacji w obrębie genu CFTR. Za pojawienie się mukowiscydozy u noworodka odpowiada dziedziczenie autosomalne recesywne. Oznacza to, że każdy z rodziców musi posiadać zmutowany gen, żeby choroba rozwinęła się u dziecka. Jeśli oboje rodziców posiada taki wariant genu to ryzyko, że maluch będzie chory na mukowiscydozę wynosi 25 proc. Połowa ich dzieci zostanie natomiast nosicielami wadliwego genu (czyli nie będzie chorować, ale może przekazać gen z mutacją swojemu potomkowi).

CFTR jest białkiem, które tworzy kanał chlorkowy w błonie komórkowej. Odpowiada za regulację przepływu soli oraz płynów z komórek różnych obszarów ciała i do nich. Mutacje w genie CFTR powodują, że to białko nie pełni swoich funkcji lub w ogóle nie powstaje. Skutkiem tego jest nagromadzenie gęstego śluzu, który może zaburzać funkcje narządów wielu układów w organizmie.

Mukowiscydoza – objawy ogólne

Objawy mukowiscydozy dotyczą głównie układu oddechowego oraz trawiennego. Około 90 proc. pacjentów odczuwa dolegliwości w obrębie tego pierwszego, natomiast 75 proc. – narzeka na problemy związane z przewodem pokarmowym. Głównym symptomem choroby jest zaleganie gęstego śluzu w oskrzelach oraz blokowanie przewodów trzustkowych.

Objawy mukowiscydozy ze strony układu oddechowego:

• częste zapalenie płuc (może prowadzić do włóknienia płuc);
• przewlekłe napady kaszlu (najpierw tylko w nocy, później również i w dzień);
• plucie krwią;
• duszności i przyspieszony oddech;
• nawracające zapalenie oskrzeli (może prowadzić do rozstrzenia oskrzeli);
• obturacyjne zapalenie oskrzeli;
• przewlekłe zapalenie zatok (z polipami);
• przewlekłe zakażenie pałeczką ropy błękitnej lub gronkowcem złocistym.

Objawy mukowiscydozy ze strony układu pokarmowego:

• obfite, cuchnące stolce;
• większy brzuch;
• wypadanie śluzówki odbytu;
• wtórna marskość wątroby (związana z niedrożnością przewodów żółciowych);
• zespół złego wchłaniania;
• zaczopowanie przewodów ślinianek;
• częste zapalenia trzustki (w wielu przypadkach odnotowuje się jej niewydolność);
• kamica żółciowa.

Objawy mukowiscydozy u niemowląt, dzieci, dorosłych

Mukowiscydoza u niemowląt

Objawy mukowiscydozy u dzieci różnią się nieco od tych, występujących u dorosłych. W okresie płodowym dochodzi do skrętu jelita, natomiast pierwsze symptomy można zauważyć po urodzeniu.

Mukowiscydoza u noworodka objawia się poprzez:

• późniejsze oddanie smółki (związanie z niedrożnością jelit);
• bardzo słony pot;
• przedłużającą się i bardziej nasiloną żółtaczkę;
• problemy ze snem;
• brak apetytu;
• biegunki i zaparcia;
• problemy z przybieraniem na wadze.

Późniejsze oddanie smółki, czyli pierwszego stolca, to pierwszy objaw mukowiscydozy u maluszka. U zdrowych noworodków pojawia się ona do 48 godzin po porodzie. U dzieci z mukowiscydozą pojawia się ona jednak dużo później.

Mukowiscydoza u niemowląt wiąże się dodatkowo z takimi objawami, jak:

• trudności z oddychaniem;
• świszczący oddech;
• zbyt szybkie męczenie się;

Mukowiscydoza u dzieci

Objawy mukowiscydozy u dzieci kilkuletnich i nastolatków to:

• spowolniony przyrost wzrostu i masy ciała (związany z zaburzeniem wchłaniania pokarmów);
• opóźnienie rozwoju psychofizycznego;
• cuchnące, jasne stolce tłuszczowe;
• wyjątkowo słony pot;
• skłonności do odwodnienia organizmu;
• częste infekcje oskrzeli i płuc;
• pogłębiające się upośledzenie wymiany gazowej w płucach i wentylacji;
• przewlekłe objawy w postaci kaszlu i odkrztuszania gęstej plwociny;
• namnażanie się bakterii: pałeczki ropy błękitnej i gronkowca złocistego,
• polipy w zatokach obocznych nosa;
• zapalenie zatok przynosowych;
• przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa;
• problemy z oddychaniem przez noc;
• problemy z odżywianiem i trawieniem;
• przewlekłe bóle głowy;
• zapalenie trzustki, które może rozwinąć się w cukrzycę;
• palce pałeczkowate.

Po pewnym czasie choroba może doprowadzić do zwłóknienia tkanki płucnej oraz niewydolności trzustki. Późniejsze symptomy mukowiscydozy u dzieci to: powiększenie wątroby i śledziony, często pojawiające się bóle brzucha, wypadanie błony śluzowej odbytnicy.

Mukowiscydoza u dorosłych

Mukowiscydoza bardzo rzadko kiedy diagnozowana jest u dorosłych, którzy nie wiedzieli wcześniej o chorobie. Może się jednak zdarzyć, że choroba bardzo łagodnie przebiega w dzieciństwie, po czym daje osobie znać w młodości. Jej objawy są właściwie bardzo podobne do tych występujących w innych stadiach wiekowych. Wśród tych występujących przede wszystkim u dorosłych wymienia się:

• nieregularne miesiączki i zaburzenia cyklu (u kobiet);
• niedrożność nasieniowodów (u mężczyzn);
• bezpłodność (u kobiet i mężczyzn);
• cukrzyca;
• osteoporoza i zmiany zwyrodnieniowe w stawach;
• nadciśnienie;
• obrzęk ślinianek przyusznych,
• niewydolność serca,
• marskość wątroby.

W przypadku u kobiet chorych na mukowiscydozę występuje również większe ryzyko poronienia. Kiedy choroba jest w zaawansowanym stadium rozwoju, zachodzenie w ciążę jest wręcz niewskazane.

Przebieg mukowiscydozy

Pierwsze objawy mukowiscydozy mogą pojawić się już u noworodka. Wyraźne zmiany świadczące o występowaniu choroby najczęściej widoczne są u niemowląt w wieku 6-8 miesięcy. Czasami nie obserwuje się ich jednak u najmłodszych dzieci – dają o sobie znać dopiero w późniejszym okresie życia.

U dorosłych z mukowiscydozą często dochodzi do znacznego nasilania się objawów ze strony jednego lub więcej układów narządów, najczęściej oddechowego i/lub pokarmowego.

Diagnostyka mukowiscydozy

Dzięki programowi wczesnej diagnostyki mukowiscydozy, chorobę tę wykryć można, kiedy nie daje jeszcze żadnych objawów, już w okresie noworodkowym. Kiedyś, aby pojawiło się podejrzenie mukowiscydozy, potrzebne były objawy: przewlekłe stany chorobowe płuc i oskrzeli, zaburzenia przewodu pokarmowego. Dzisiaj, na podstawie badań stężenia chlorków w pocie oraz towarzyszących testów genetycznych, można chorobę zdiagnozować niezwykle szybko. Najistotniejszą rolę odgrywają jednak badania przesiewowe noworodków m.in. w kierunku mukowiscydozy. Poniżej podajemy informacje o najważniejszych badaniach, wykorzystywanych w diagnostyce.

• Badanie przesiewowe w kierunku mukowiscydozy

To badanie na mukowiscydozę przeprowadza się u każdego noworodka, w pierwszych dniach życia. Diagnoza pozwala na błyskawiczne rozpoczęcie leczenia. Aby je wykonać, należy od dziecka pobrać niewielką próbkę krwi, najczęściej z pięt, a następnie umieścić ją na specjalnym pasku testowym. W krwi oznacza się stężenie immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT). W sytuacji, gdy wyniki pierwszego badania wskazują na podwyższony poziom IRT, należy je powtórzyć – może to wskazywać na mukowiscydozę.

Ujemny wynik badania przesiewowego noworodków nie wyklucza całkowicie występowania mukowiscydozy u malucha. Szacuje się, że u około 5-10 proc. chorych niemowląt test nie wykrywa obecności tego schorzenia.

• Badanie genetyczne metodą PCR

Jeśli istnieje taka konieczność, badanie przesiewowe powtarza się wraz z badaniem genetycznym, dzięki któremu można stwierdzić, czy w organizmie dziecka występuje jedna lub dwie mutacje w genie CFTR. Kiedy wynik badania jest pozytywny, należy odbyć dalsze konsultacje kliniczne. Dzięki temu badaniu można również określić również, kto jest nosicielem zmutowanego genu wśród krewnych dziecka. Badanie to wykonuje również w diagnostyce prenatalnej, przez co można określić ryzyko urodzenia dziecka chorego na mukowiscydozę.

• Test potowy (chlorkowy)

To badanie uzupełniające, o bardzo dużej wiarygodności. Polega ono na pobraniu próbki potu od chorego. Następnie oznacza się w niej ilość jonów chlorkowych. Aby pobrać próbkę, wykorzystuje się pilokarpinę, czyli substancję stymulującą wydzielanie potu. Nakłada się ją na skórę przy pomocy specjalnych elektrod, zasilanych bezpiecznym napięciem. Po kilku minutach dochodzi do wzmożonego wydzielania potu, a cały proces trwa około pół godziny. Na dobę przed testem pacjent nie może używać kremów i płynów do ciała. Jeśli wyjdzie wynik dodatni, który oznacza podwyższenie stężenia jonów chlorkowych, badania trzeba powtórzyć.

Leczenie mukowiscydozy

Nie ma obecnie leku, który pozwoliłby wyleczyć mukowiscydozę. Celem leczenia jest zatem wydłużenie życia i poprawa komfortu funkcjonowania przez pacjentów. Najważniejsze jest to, aby pozbywać się zbyt dużej ilości gęstej wydzieliny, korzystając z leków mukolitycznych (wykrztuśnych) oraz fizjoterapii układu oddechowego. Przy mukowiscydozie często dochodzi do infekcji, które leczy się antybiotykami. Aby ułatwić odkrztuszanie, stosuje się inhalacje beta-mimetykami. Podaje się często również tlen. Czasem wymagane jest przeszczepienie płuc.

Skomponowanie leczenia zależy również od nasilenia objawów chorobowych i innych towarzyszących schorzeń, które często pojawiają się przy mukowiscydozie. Większość chorych cierpi na zaburzenia wielonarządowe. Często dochodzi do drastycznego wyniszczenia organizmu, a także bardzo uciążliwych zmian w układzie oddechowym.

Odpowiednia dieta zmniejsza ryzyko niedożywienia powodującego osłabienie i zwiększenie ryzyka rozwoju infekcji, na które narażeni są pacjenci z mukowiscydozą. Przy problemach pokarmowych kluczowe jest podawanie witamin A, D, E i K. W diecie stawia się przede wszystkim na potrawy lekkostrawne, ale przy tym bogate w kilokalorie.

Choremu zaleca się aktywny tryb życia – dużo ruchu, uprawianie sportu. Przykłady pacjentów pokonujących (czasami bardzo znacząco) granicę 35 lat pokazują, że ważną rolę odgrywa tutaj właśnie aktywność. Oczywiście trudno mówić o bieganiu w maratonach (choć w Polsce znany jest przypadek biegacza z mukowiscydozą), ale spacery, nordic walking, szybszy trucht – wszystkie te aktywności podnoszą wydolność i usprawniają pracę układu oddechowego.

Mukowiscydoza – dieta

Najważniejszym celem u osób chorych na mukowiscydozę jest utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz zapobieganie niedożywieniu. Zapotrzebowanie kaloryczne dziecka z mukowiscydozą jest o 120-200 proc. większe od zapotrzebowania dziecka, które nie jest chore. Dzieje się tak ze względu na duży wysiłek oddechowy, który podejmuje nieustannie organizm pacjenta z mukowiscydozą.

W praktyce oznacza to, że należy podawać chorym więcej pokarmów, z większą ilością składników odżywczych –  organizm osób chorych na mukowiscydozę nie jest bowiem w stanie w pełni  wykorzystać przyjmowanych posiłków.

Wartość energetyczną diety przy mukowiscydozie można zwiększyć poprzez:

• jedzenie pięciu lub sześciu posiłków w ciągu dnia, uwzględnianie w diecie dodatkowych przekąsek;
• dodawanie olejów roślinnych, majonezu lub śmietany do sałatek i surówek;
• uwzględnienie w menu pełnotłustych produktów mlecznych (śmietany i śmietanki, mleka 3,2 proc., jogurtu greckiego, serów);
• dodawanie tłustej śmietany, masła, olejów roślinnych do zup i sosów;
• dodawanie zmielonych orzechów (w postaci proszku lub masła orzechowego) do potraw, np. jogurtu lub koktajlu owocowego.

Produkty niskoenergetyczne (w tym warzywa) należy jeść w umiarkowanych ilościach, ponieważ szybko wywołują uczucie sytości, przez co ograniczona zostaje podaż energii.

Ważne jest, aby utrzymać masę i długość/wysokość ciała dziecka na poziomie odpowiednim dla wieku i płci (ocenia się je regularnie na podstawie siatek centylowych). Jeśli są one na poziomie poniżej 10 centyla, często zalecane jest stosowanie specjalnych odżywek wysokoenergetycznych. Jeśli, pomimo to, u pacjenta będą występować zauważalne objawy niedożywienia, należy rozważyć wdrożenie żywienia dojelitowego, najczęściej u chorych z mukowiscydozą podawanego w postaci ciągłego wlewu przez noc.

Uzupełnieniem diety chorych na mukowiscydozę często są suplementy diety, które wprowadza się w porozumieniu z lekarzem lub dietetykiem.

Powikłania mukowiscydozy

W leczeniu mukowiscydozy kluczowe znaczenie ma odpowiednia terapia powikłań ze strony różnych narządów. Choć większość komplikacji występuje częściej u dorosłych, wysokie ryzyko ich pojawienia się obserwuje się również u dzieci. Do najbardziej powszechnie stwierdzanych powikłań w grupie pacjentów z mukowiscydozą należą:

• choroby zatok,
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• astma,
• cukrzyca,
• depresja,
• osteopenia (obniżenie gęstości mineralnej kości).

Profilaktyka mukowiscydozy

Mukowiscydoza jest chorobą dziedziczną i nie da się zapobiec jej wystąpieniu. Można jedynie ocenić ryzyko pojawienia się schorzenia u dziecka danej pary przy wykorzystaniu testów genetycznych.

Źródła:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK464183/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493206/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2137053/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2430075/
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5408469/
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5596161/