„Nie każda pacjentka stosująca HTZ zachoruje na raka piersi!”. Ginekolożka Małgorzata Nowicka o hormonalnej terapii zastępczej

– Hormonalna terapia zastępcza (HTZ)  niesie za sobą pewne ryzyko, jeśli jednak pacjentka nie może sobie z objawami poradzić, bo co 10 minut ma zlewne poty i nie jest w stanie funkcjonować na co dzień, to trzeba jej pomóc – mówi dr n. med. Małgorzata Nowicka, specjalistka ginekologii i endokrynologii.

Ewa Podsiadły-Natorska: Gdy przychodzi do pani pacjentka w okresie menopauzy z wieloma dolegliwościami, to hormonalna terapia zastępcza (czy też hormonalna terapia menopauzalna, HTM) będzie pierwszym, co jej pani zaproponuje?

Dr n. med. Małgorzata Nowicka: Kiedyś wskazaniem do włączenia terapii hormonalnej były nasilone objawy menopauzy: uderzenia gorąca, zlewne poty, zawroty głowy, dolegliwości ze strony psychiki. Parę lat temu rekomendacje się jednak zmieniły. Teraz właściwe postępowanie jest takie, że jeśli pacjentka ma symptomy menopauzalne, chce stosować terapię hormonalną i nie ma do niej przeciwwskazań, to ją pacjentce proponujemy. Istnieje możliwość wdrożenia więc terapii niejako na życzenie, pacjentka musi być jednak pod stałą kontrolą lekarską.

Jakie są nieprawdziwe przekonania o HTZ?

Przede wszystkim współczesne pacjentki są coraz bardziej świadome, jeśli chodzi o zasadność stosowania terapii hormonalnej. Dopytują, od jakiego wieku mogą ją stosować, jak długo itp. Nieprawdą jest, że HTZ stosuje się przez określony czas – przy regularnych kontrolach terapię hormonalną można stosować przez wiele lat, pod warunkiem, że w międzyczasie nie pojawią się przeciwwskazania i pacjentka będzie znajdowała się pod opieką lekarza prowadzącego. A z nieprawdziwych przekonań chyba najczęściej powtarzane jest takie, że pod wpływem terapii hormonalnej się tyje.

Nie?

Nie, a wręcz z badań wynika, że przyrost masy ciała związany ze spadkiem poziomu hormonów i spowolnieniem metabolizmu przez stosowanie terapii hormonalnej można zahamować. Oczywiście liczba spożywanych kalorii w okresie menopauzalnym powinna być nieco mniejsza, a pacjentka powinna się więcej ruszać. Zaobserwowano, że kobiety, które stosują się do tych zasad i mają napęd życiowy, który daje im właśnie terapia hormonalna, notują mniejszy przyrost masy ciała – albo w ogóle on u nich nie występuje. Co więcej, pacjentki, które stosują racjonalną dietę i są aktywne fizyczne, łagodniej przechodzą menopauzę.

A z faktów o HTZ – co trzeba wiedzieć?

Faktem jest, że HTZ zwiększa ryzyko chorób zakrzepowo-zatorowych oraz raka piersi. Jeśli jednak pacjentka stosuje terapię hormonalną i znajduje się pod stałą kontrolą, to nowotwór, jeśli już wystąpi, zwykle jest wcześnie wykrywany i ma lepsze rokowania. Oczywiście trzeba pamiętać, że nie każda pacjentka stosująca HTZ zachoruje!

Z badań wynika, że wdrożenie ogólnoustrojowej terapii hormonalnej wiąże się z 1,3–3-krotnie większym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich albo zatorowości płucnej). Badania dowiodły ponadto, że prawdopodobieństwo wystąpienia powyższych chorób jest najwyższe w pierwszym roku stosowania HTZ.

Stosowanie terapii hormonalnej w postaci skojarzenia estrogenu z progestagenem albo samego estrogenu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka piersi. Ryzyko to jest większe u pacjentek, których matka, siostra albo babcia chorowały na raka piersi, a także u kobiet ze znaczną nadwagą.

Jak stosować HTZ rozważnie?

Terapię hormonalną w okresie okołomenopauzalnym powinno się włączyć jak najwcześniej. Uważa się, że kobieta odniesie największą korzyść z HTZ, jeśli zostanie ona wdrożona do 10 lat po menopauzie, a menopauza to fachowa nazwa ostatniej miesiączki w życiu kobiety, która w naszej szerokości geograficznej występuje w wieku 50–51 lat. Wtedy, po pierwsze, mamy wpływ na objawy menopauzalne. Po drugie, zapobiegamy osteoporozie. Dodatkowo terapia hormonalna włączona do 10 lat po ostatniej miesiączce ma korzystny wpływa na naczynia krwionośne. Nie dochodzi do zmian miażdżycowych, jest zmniejszone ryzyko choroby Alzheimera i choroby Parkinsona.

Na czym w ogóle polega stosowanie HTZ?

W pierwszym rzucie najczęściej proponuje się fitoestrogeny; znajdują się one m.in. w czerwonej koniczynie oraz w preparatach sojowych. Zawarte są one w różnych preparatach dostępnych bez recepty. Zazwyczaj pacjentki je sobie chwalą, choć nie u wszystkich są one skuteczne. Bo o ile menopauza dotyczy wszystkich kobiet, to naturalny proces w naszym życiu, to o tyle nie wiemy, jak będzie ona u danej pacjentki przebiegać. Kobieta może zakończyć miesiączkowanie i nie odczuć żadnych dolegliwości, czyli tzw. objawów wypadowych. Wiemy też, że im wcześniej symptomy się pojawią, tym będą dłużej trwały. Zatem by zredukować nasilenie objawów, pacjentce podaje się estrogeny. Czasem terapię hormonalną włącza się, kiedy kobieta jeszcze miesiączkuje, ale już ma symptomy menopauzalne.

W jaki sposób podaje się hormony?

Drogą doustną, drogą przezskórną, a część hormonów można uzupełniać drogą dopochwową. Większość preparatów jest kombinowanych, co oznacza, że stosujemy je doustnie, dopochwowo albo w postaci plastra hormonalnego. Na początku HTZ możemy stosować między krwawieniami – to tzw. terapia sekwencyjna. Takie rozwiązanie zwykle proponuje się pacjentkom w okresie okołomenopauzalnym lub tuż po ostatniej miesiączce, natomiast w dalszym etapie możemy stosować terapię ciągłą, czyli niezależną od krwawień.

Kiedy hormony zaczynają działać? To terapia dla cierpliwych?

Musimy mieć świadomość, że HTZ to leczenie objawowe. My, stosując terapię hormonalną np. przez 2 miesiące, nie będziemy mieć efektu za 2 lata, bo uzupełniamy to, czego nasze jajniki nie produkują. Dostarczamy sobie hormonów i one działają wtedy, kiedy je stosujemy. Na początku stosowania terapii hormonalnej, co ważne, mogą pojawić się symptomy negatywne: plamienia, tkliwość piersi, uczucie gromadzenia wody. Wiąże się to z tym, że dostarczamy sobie hormonu, którego od paru lat w organizmie już nie miałyśmy – albo miałyśmy go w mniejszym stężeniu. Przecież im jesteśmy starsze, tym nasze jajniki działają gorzej zarówno w zakresie funkcji reprodukcyjnych, jak i w funkcji hormonalnej. Czasem na efekty HTZ trzeba poczekać 2–3 miesiące, choć niektóre pacjentki twierdzą, że odczuwają pozytywny efekt terapii już po kilku dniach.

Rozmowę zaczęłyśmy od tego, że współczesne pacjentki mają coraz większą świadomość dotyczącą swojego ciała i zdrowia. Nie każda jednak będzie mogła HTZ zastosować.

Nie, bo istnieją przeciwwskazania. U pacjentki, która jest przed 50. rokiem życia, musimy wykluczyć ciążę. Jeżeli krwawienia z dróg rodnych są nieregularne, musimy wykluczyć również to, czy nie ma tutaj przyczyn anatomicznych. Przeciwwskazania do stosowania HTZ to rozpoznanie, przechorowanie albo podejrzenie raka piersi i/lub raka endometrium, przebyta albo czynna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, niedawno przebyta albo czynna choroba zakrzepowo-zatorowa naczyń tętniczych, porfiria, nieleczona hiperplazja endometrium, rozpoznane zaburzenia ze skłonnością do zakrzepicy, choroby wątroby (rozpoznane albo występujące w przeszłości), źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze. U kobiet, które chorowały na oponiaka, nie można stosować gestagenów.

Czy istnieją negatywne następstwa po zakończeniu HTZ? Dokuczliwe objawy wracają?

To zależy. Na corocznych kontrolach trzeba ustalić, czy są wskazania, czy nie ma przeciwwskazań do kontynuowania terapii. Tak naprawę nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jak kobieta zareaguje na odstawienie hormonów. Dlatego zasadą jest stosowanie najniższej skutecznej dawki. Jeśli pacjentka dostaje niską dawkę hormonów, to po kilku–kilkunastu miesiącach możemy spróbować je odstawić. Zawsze staram się robić to wtedy, kiedy kobieta ma spokojny czas w życiu. Trzeba liczyć się z tym, że po zakończeniu stosowania HTZ mogą wystąpić: uderzenia gorąca, zlewne poty, drażliwość, bezsenność. Jeśli od ostatniej miesiączki upłynęło mniej niż 10 lat, można ponownie wrócić do terapii hormonalnej. Natomiast jeżeli symptomy po odstawieniu nie są uciążliwe – a wiemy, że niemal u wszystkich kobiet pojawiają się miejscowo: suchość pochwy, dyskomfort w obrębie narządu rodnego, dyskomfort przy współżyciu – to możemy stosować terapię miejscową w formie kremów albo globulek dopochwowych. Jest to leczenie zdecydowanie bezpieczniejsze, praktycznie o żadnym wpływie ogólnoustrojowym. I ma szereg korzyści w zakresie poprawy komfortu życia. Redukuje także nasilenie objawów związanych z układem moczowym – łącznie z infekcjami dróg moczowych.

Z pani doświadczenia: plusy HTZ przeważają nad minusami?

Owszem, choć terapia hormonalna powinna być zindywidualizowana. HTZ jest najskuteczniejszą metodą leczenia objawów naczynioruchowych i przynosi poprawę jakości życia w okresie menopauzy, zmniejsza zaburzenia snu, wpływa korzystnie na zaburzenia depresyjne pojawiające się w tym okresie. Znacząco zmniejsza też bóle i sztywność stawów, ale niesie za sobą pewne ryzyko, jeśli jednak pacjentka nie może sobie z dolegliwościami poradzić, bo co 10 minut ma zlewne poty i nie jest w stanie funkcjonować na co dzień, to trzeba jej pomóc. Warto pamiętać, że objawy menopauzalne występują przez ok. 7–7,5 roku. W tym czasie my, kobiety bardzo często wciąż jesteśmy aktywne zawodowo. Jeszcze ok. 200 lat temu kobiety nawet nie dożywały do tego etapu w swoim życiu!

A jeśli pacjentka łagodnie przechodzi menopauzę?

To oczywiście nie musi stosować HTZ, chyba że chce i jest świadoma ryzyka. Wskazaniem do HTZ, nawet gdy objawy nie są mocno dokuczliwe, może być np. chęć wzmocnienia włosów czy skóry poprzez hormony – estrogeny pod tym względem działają bardzo korzystnie. Wszystko zależy od nastawienia pacjentki. Ja jako lekarz ani nie namawiam, ani nie zniechęcam do terapii hormonalnej, tylko posługuję się obowiązującymi zaleceniami i polegam na badaniach. Są pacjentki, które nigdy nie będą chciały zastosować HTZ. A niektóre już w wieku 40 lat są pewne, że jeśli nie będą miały przeciwwskazań i zaczną przekwitać, to zdecydują się na terapię hormonalną. Obie postawy są prawidłowe.

KIOM, czyli Krótka Instrukcja. O Menopauzie

KIOM, czyli Krótka Instrukcja. O Menopauzie, powstała, żeby wspierać wszystkie kobiety, które przechodzą menopauzę, i te, które czują, że aktualnie doświadczane przez nie objawy mogą być z nią związane. Powstała także z myślą o osobach, które po prostu chcą się lepiej przygotować do tego etapu: czy dla siebie samych, czy po to, by wiedzieć, jak wspierać bliskie sobie kobiety.

Instrukcja jest po to, aby życzliwie, z troską i w sposób rzeczowy przedstawić Ci zagadnienia związane z menopauzą. Myślimy o niej jak o przyjaciółce, która już przeszła drogę, którą masz przed sobą. Dzieli się z Tobą wiedzą, doświadczeniem, podpowiada możliwości działania tak, żebyś mogła nawigować przez ten etap jak najlepiej dla siebie.

Instrukcję stworzyłyśmy wspólnie z ekspertkami wielu dziedzin, które w sposób jasny, ciekawy i merytoryczny wyjaśniły wiele aspektów menopauzy, a także wspólnie z kobietami, które podzieliły się doświadczeniem tego okresu.

Krótka Instrukcja. O Menopauzie jest darmowa. Możesz przeczytać ją na stronie krotkainstrukcja.pl lub pobrać ją w formie PDF-a.

Dr n. med. Małgorzata Nowicka – specjalistka ginekologii i położnictwa oraz endokrynologii. Pracuje w Warszawie, zajmuje się pacjentkami z zaburzeniami hormonalnymi w wieku od dojrzewania do okresu pomenopauzalnego. Mama dwóch synów i córki.