„Niektórzy pacjenci życzą sobie, żeby w trakcie psychoterapii terapeuta coś z nimi skutecznie 'zrobił’. Terapia nie jest leczeniem zęba” – mówi dr Krzysztof Ciepliński

– Efekty pracy terapeutycznej nie są do końca zależne od nas, terapeutów. Możemy się starać pracować tak dobrze, jak potrafimy, nigdy natomiast nie mamy gwarancji, że finalny efekt będzie taki, jakiego oczekujemy – mówi Krzysztof Ciepliński, psychoterapeuta.

Monika Szubrycht: Jeżeli miałam już dziesięciu terapeutów i żaden mi nie pomógł, to czy powinnam szukać jedenastego?

Krzysztof Ciepliński: Jest takie powiedzenie – „kto pyta, nie błądzi”. Wydaje mi się, że dopóki mamy w sobie jakąś nadzieję na poprawę własnego życia i wierzymy, że udział w psychoterapii może być na to sposobem, to oczywiście warto.

Podczas warsztatu (warsztat odbył się na IV Międzynarodowej Konferencji PSIP „Integracja psychoterapii” – dop. red) opowiadał pan o pacjentce, która wiele razy szukała pomocy u specjalistów – niestety bezskutecznie. Jak panu udało się jej pomóc?

Zapewne każdy psychoterapeuta rozpoczyna kontakt terapeutyczny z nadzieją i z wiarą, że będzie w stanie działać skutecznie. Z badań nad efektywnością psychoterapii wiemy, że taką pomoc umożliwia dobra kooperacja pomiędzy pacjentem a terapeutą. Dotyczy ona zwłaszcza omawiania i ustalania, a czasem odkrywania, celów terapeutycznych, czyli tego, co ma być przedmiotem wspólnej pracy, co ma zostać zmienione i w jaki sposób można do tego doprowadzić. Innymi słowy, jakie są konkretne zadania terapeutyczne i w jaki sposób mają być one realizowane przez osobę, która chce wprowadzić zmiany.

Ważna jest tu świadomość pacjenta bądź pacjentki, co do roli, jaką on/ona ma w tym procesie. Czasami jako terapeuta miewałem wrażenie, że niektórzy pacjenci życzą sobie, żeby w trakcie psychoterapii ktoś inny – to znaczy terapeuta – coś z nimi skutecznie „zrobił”. W takim ujęciu psychoterapia przypomina wizytę w gabinecie stomatologicznym, gdzie należy usiąść w fotelu, w odpowiednim momencie otworzyć usta, a kompetentny specjalista zrobi resztę… W psychoterapii, niestety, tak się nie dzieje. Konieczna jest kooperacja, szukanie porozumienia, oswajanie się ze światem własnym i obecnością w tym świecie drugiego człowieka. Dotyczy to oczywiście wszystkich stron zaangażowanych w kontakt terapeutyczny.

Wydaje mi się, że jednym z ważniejszych wyzwań zawodu psychoterapeuty jest konieczność ciągłego dystansowania się, także wobec własnej osoby. Dobry terapeuta z jednej strony powinien być ugruntowany w sobie, powinien wiedzieć, kim jest, z drugiej zaś ma zostawiać drzwi otwarte, nie zamykać się w dotychczasowych doświadczeniach. Nigdy przecież nie możemy powiedzieć, że wszystko już przeżyliśmy. Nawet będąc u kresu życia, wciąż konfrontujemy się z czymś nowym. Uważam, że każdy terapeuta powinien pielęgnować w sobie otwartość, uważność na siebie, ale także, a może nawet przede wszystkim, uważność na to, co przekazuje pacjent.

Sądzę, że jest to szczególnie istotne w sytuacjach, gdy albo pacjent komunikuje niezadowolenie z przebiegu leczenia, albo też proces terapeutyczny nie przebiega po myśli terapeuty. Zwykle jako terapeuci mamy wtedy cały szereg idei, które mają nas ochronić przed poczuciem porażki. Przecież wszystko robimy tak, jak trzeba, pracujemy zgodnie z tym, czego się uczyliśmy, co ktoś mądry i kompetentny napisał, co mówi nasz kolega po fachu czy superwizor. Pacjent może jednak mówić coś, co brzmi odmiennie i czego nie chcielibyśmy usłyszeć. Badania pokazują, że często to pacjenci mają rację. Wiedzą, co pomaga i co jest potrzebne do wprowadzenia zmian. Oceniają to trafniej niż terapeuci, nawet doświadczeni.

A czy nie ma pan wrażenia, że pan potrafił pomóc, dlatego, że poprzedni terapeuci byli bardziej skoncentrowani na metodzie, a nie na człowieku?

Trudno mi jednoznacznie ocenić, co dokładnie działo się podczas wcześniejszych prób terapii wspomnianej osoby, więc wolałbym tego nie interpretować w takich kategoriach. To, co chciałbym natomiast podkreślić, to znaczenie zaangażowania, a nawet determinacji, do udzielenia pomocy. Wydaje mi się, że terapeucie musi zależeć na tym, aby pomóc. Musi wierzyć w możliwość pomocy albo starać się zrobić tak dużo, jak to jest możliwe. Czasami – i to również stanowi część pracy terapeutycznej – powinien uznać, że wszystkie dostępne możliwości zostały wyczerpane i zdać się na to, co z tą informacją zrobi pacjent. W procesie, który opisałem, efektem takiej interwencji było podjęcie przez pacjentkę dodatkowej odpowiedzialności za podtrzymanie i ostateczne efekty leczenia. Konsekwencje takiego komunikatu mogłyby być zgoła odmienne. Pacjent może przecież powiedzieć: „nie tym razem” i podjąć decyzję o zakończeniu kontaktu. Dotykamy tu problemu stresu związanego z wykonywaniem zawodu terapeuty. Efekty pracy terapeutycznej nie są do końca zależne od nas, terapeutów. Możemy się starać pracować tak dobrze, jak potrafimy, nigdy natomiast nie mamy gwarancji, że finalny efekt będzie taki, jakiego oczekujemy. Oczywiście nie tylko psychoterapeuci mierzą się z tym wyzwaniem, dotyczy to między innymi lekarzy, przynajmniej niektórych specjalności.

Z drugiej strony, kiedy jesteśmy chorzy, dostajemy antybiotyk, który działa i nas leczy. To łatwiejsze.

Mam tu na myśli sytuacje, gdy pacjenci stają w obliczu śmierci albo chorują terminalnie i właściwie nie istnieją już procedury medyczne pozwalające na przywrócenie im stanu zdrowia somatycznego. Oczywiście, wciąż jest wiele możliwości niesienia pomocy takim osobom w ramach opieki paliatywnej. Osobiście znam lekarzy, dla których zbyt trudna okazała się praca w sytuacjach częstego obcowania ze śmiercią pacjentów, w obliczu niemożności ich wyleczenia. Być może chodzi tu o swego rodzaju wrażliwość, własny brak omnipotencji.

Jak długi czas powinniśmy poświęcić, żeby przekonać się, czy dana terapia działa?

To jest bardzo ważne, choć jednocześnie trudne pytanie. Niektórzy autorzy uważają, że pacjenci w psychoterapii grupowej nie powinni z niej rezygnować przed upływem 12 sesji. Potrzeba czasu, aby ocenić, jak grupa terapeutyczna funkcjonuje i jak z niej skorzystać. Podobnie dzieje się w terapii indywidualnej. Czasem jednak zdarza się, że pacjent rezygnuje już po pierwszej sesji. Jedną z możliwości zapobiegania przedwczesnej rezygnacji jest procedura, którą mógłbym nazwać „stopniowalnością” kontaktu terapeutycznego. Osobiście nigdy zaocznie nie umawiam się na psychoterapię, nawet jeśli ktoś tego oczekuje. Informuję pacjentów, którzy zgłaszają się z zamiarem rozpoczęcia leczenia, że jest to proces bardzo osobisty. Rekomendacja zamieszczona w internecie czy przekazana przez znajomą ułatwia umówienie się na pierwszą konsultację. Jest natomiast niewystarczająca, żeby dalej podążać razem w terapii. Zazwyczaj proponuję więc pacjentom umówienie pierwszej sesji, którą traktuję jako wstępną konsultację. Może ona stanowić wstęp do trzech kolejnych wizyt, poświęconych pogłębionej diagnozie, ale także wzajemnemu „zapoznaniu się” pacjenta i terapeuty. Dopiero potem możemy rozmawiać na temat przedłużenia kontraktu na kolejne sesje.

Uważam, że osoba nosząca się z zamiarem podjęcia psychoterapii ma prawo, a nawet obowiązek, zorientować się jak pracuje dany terapeuta – jak funkcjonuje w kontakcie, jaką jest osobą. To właśnie przekazuję swoim pacjentom. Chciałbym, żebyśmy tak szybko, jak to możliwe podjęli współodpowiedzialność za konstruowanie procesu terapii. Jeśli terapia przynosi efekty, to jest to obopólny sukces, którym cieszymy się razem. Zawsze jednak może się zdarzyć, że nie jesteśmy wystarczająco dobrze „dopasowani”, jeśli chodzi o metodę pracy, styl kontaktu terapeutycznego itp. Wtedy lepiej jest, żeby pacjent poszukał pomocy u kogoś innego. Osobiście uważam, że taka przemyślana i przedyskutowana rezygnacja pacjenta nie musi być oznaką niskich kompetencji profesjonalisty. Wręcz przeciwnie. Chodzi o to, żeby pacjent znalazł najlepszą dla siebie formę pomocy.

Terapeuta, bez względu na poziom kompetencji czy doświadczenia, zawsze jest ograniczony, zawsze jest „jakiś”. Na szczęście mamy wiele różnych podejść terapeutycznych i form psychoterapii, a także wielu różnych terapeutów. Jestem przekonany, że dla pacjentów korzystne jest, z jednej strony okazanie wybranemu terapeucie wstępnego kredytu zaufania, a z drugiej zaś, otwarta artykulacja wszelkich oczekiwań, obaw, zastrzeżeń czy wątpliwości. Podczas wstępnych spotkań zwykle pytam, czy jest to pierwsza próba psychoterapii, czy też były inne, wcześniejsze. Jeśli uzyskam odpowiedź twierdzącą, starannie dopytuję „Z jakich powodów pan/pani nie kontynuuje poprzedniej terapii?”. Chcę zrozumieć, co dana osoba uznała za pomocne. Oprócz skutecznych oddziaływań próbuję także ustalić, czego pacjent czy pacjentka nie chce, czego powinienem unikać w kontakcie. Nie chodzi tu bynajmniej o swego rodzaju kokieterię – chęć przypodobania się pacjentowi.

Uważam, że jeśli ktoś podjął niełatwą przecież decyzję, żeby zgłosić się po pomoc, na dodatek często za tę pomoc płaci, to jest zmotywowany i gotowy, żeby podjąć współodpowiedzialność za sposób korzystania z terapii. Wierzę, że pacjent jest najlepszym ekspertem od samego siebie. Czy mogę zatem wiedzieć lepiej od niego, co jest właściwe czy dobre? Niestety nie. To natomiast, co mogę zrobić, to użyczyć „profesjonalnej” części siebie. Dzięki temu mam narzędzia, aby umożliwić pacjentowi spojrzenie w interpersonalne lustro, udzielić mu informacji zwrotnych, pewne rzeczy przedstawić bardziej systematycznie korzystając z języka bliskiej mi teorii psychoterapeutycznej. Ostatecznie jednak jest to tylko przyczynek – to pacjent rozstrzyga i decyduje o kierunku oraz zakresie zmiany, jaką wprowadzi.

Po czym mam poznać, że terapia działa? Po tym, że czuję się bardziej szczęśliwa? Że udaje mi się znaleźć lepszą pracę? Zakończyć toksyczny związek?

To oczywiście zależy od tego, z jaką intencją, z jakim wyobrażeniem przychodzę na terapię. Lista możliwych celów i oczekiwań pacjentów jest ogromna. Na pewno ważna jest świadomość tego, co ma się zmienić, a także wspólna uważność pacjenta i terapeuty czy te zmiany faktycznie następują, czy realizujemy ustalenia terapeutyczne. Warto przy tym sprawdzać nie tylko to, czy formalnie trzymamy się założonego programu, czy planu terapii, ale także czy pacjent ma rzeczywiste poczucie, że robi postępy. Przypuszczam, że wielu terapeutów robi to w sposób systematyczny, traktując jako integralny element codziennej praktyki. Część badaczy i klinicystów zaleca używanie w tym celu specjalnego oprogramowania komputerowego. Pacjent przed każdą sesją wypełnia elektroniczny kwestionariusz, co daje terapeucie natychmiastową, opracowaną informację zwrotną o postępach, względnie zakłóceniach procesu leczenia. Badania prowadzone przez zespół profesora Lamberta pokazują, że taka informacja korzystnie wpływa na efekty psychoterapii. Okazuje się także, że nawet doświadczeni terapeuci nie zawsze potrafią spontanicznie dostrzec znaczące zakłócenia przymierza terapeutycznego.

Każdy specjalista prowadzący psychoterapię powinien być uważny na informacje zwrotne od pacjenta, a nawet wprost zachęcać pacjentów do otwartego namysłu nad tym, czy to, co dzieje się w trakcie sesji terapeutycznych, jest pomocne i w jaki sposób stosowana forma leczenia działa lub też nie przynosi oczekiwanych efektów. Warto dodać, że pierwsze sformułowanie celów terapeutycznych nie musi być ostateczne. W trakcie psychoterapii pacjent może redefiniować swoje oczekiwania, może znaleźć nowe cele lub też uznać, że to, czego oczekiwał na początku, wcale nie było dlań kluczowe. Cele terapeutyczne formułowane są w języku adekwatnym do sposobu i zakresu rozumienia siebie przez pacjenta. Jeśli więc wskutek terapii pogłębia się to zrozumienie, ewoluować mogą także pierwotne oczekiwania dotyczące efektów leczenia. W innych niż indywidualna formach psychoterapii ważna jest także rola dodatkowych osób – współpacjentów w terapii grupowej, czy też bliskich – w przypadku terapii par czy rodzin.

Mówił pan o celach, zatem jeżeli przyjdę do pana i powiem: „Proszę zrobić tak, żebym była szczęśliwa” – to mój cel będzie zbyt ogólny?

To oczywiście jest zbyt ogólne. Pani pytanie przypomniało mi wypowiedź jednej z moich dawnych pacjentek. W trakcie pierwszej konsultacji usłyszałem, że właśnie wróciła ze szpitala, jest poważnie chora i zrozumiała, że musi podjąć psychoterapię, żeby jej choroba nie nawróciła. Powiedziała: „Może pan zrobić ze mną wszystko, co pan chce, byle pomogło”. Pomijając wieloznaczność takiej deklaracji, myślę, że ani sami pacjenci, ani ich terapeuci, nie mogą zwolnić osoby stojącej w obliczu zmiany z odpowiedzialności za dookreślanie celów leczenia. Kto dał mi prawo rozstrzygania, co da szczęście konkretnej osobie? Jako terapeuta mogę zapytać – co pani rozumie poprzez szczęście? W jaki sposób pani dotąd myślała o szczęściu? Jak pani szukała tego szczęścia? Czy były momenty, kiedy miała pani poczucie, że była bardziej szczęśliwa?

W dialogu mogę próbować poszerzać wyjściowy koncept pacjenta. Mogę użyć jakiejś dodatkowej procedury np. symbolizacji czy dramatyzacji. Wciąż jednak podążam za rozumieniem pacjenta. Nie sądzę, żebym jako psychoterapeuta był w stanie z góry powiedzieć komuś: „Proszę bardzo, oto jest droga do szczęścia”. Ten rodzaj przekazu funkcjonuje oczywiście w kulturze – jest obecny na przykład w systemach religijnych, filozoficznych czy też ostatnio popularnym wśród młodzieży influensingu – jednak nie powinien mieć miejsca w psychoterapii. Psychoterapeuta, moim zdaniem, powinien być bardzo ostrożny i samoświadomy psychologicznej „mocy”, jaką dysponuje w kontakcie z pacjentem. Mam wrażenie, że współczesna kultura, zafascynowana kontestacją tradycyjnych autorytetów, oszczędza, jeśli wręcz nie nobilituje terapeutów, traktując ich jako osoby wyjątkowo dobrze poinformowane o tym, co ważne w życiu, w relacjach ze światem i innymi ludźmi. Wraz ze wzrostem społecznej roli terapeutów, powinna zatem rosnąć nasza uważność za słowa i czyny, tak aby w żadnym momencie nie nadużyć zaufania pacjentów.

Dr Krzysztof M. Ciepliński – psycholog, certyfikowany psychoterapeuta SNP PTP, terapeuta i trener psychodramy PAFE; nauczyciel akademicki; adiunkt przy Katedrze Psychoterapii i Psychologii Zdrowia KUL, członek zarządów Polskiego Stowarzyszenia Integracji Psychoterapii (PSIP) oraz Polskiego Instytutu Psychodramy (PIP), wieloletni członek zarządu, w tym wiceprezydent The Federation of European Psychodrama Training Organisations (FEPT0). Pracuje w Centrum Zdrowia Psychicznego Warszawa Wola-Śródmieście oraz Centrum Psychoterapii i Szkoleń „Pneuma” w Lublinie, gdzie prowadzi terapię indywidulaną, grupową oraz terapię par w formie bezpośredniej i zdalnej; zainteresowania naukowe: mechanizmy zmiany w psychodramie, czynniki leczące oraz integracja psychoterapii, edukacja na temat śmierci, psychologia wolności