„Umieralność na raka trzonu macicy rośnie u nas od 17 lat. Jest to zjawisko niespotykane w Europie” – mówi dr Joanna Didkowska

– Siedemdziesięciolatka nie może zapominać o tym, że jest kobietą. Po menopauzie też trzeba regularnie odwiedzać lekarza ginekologa – mówi dr Joanna Didkowska, kierująca Krajowym Rejestrem Nowotworów. Zwraca uwagę na to, że badania cytologiczne i mammograficzne powinny być oceniane wyłącznie przez certyfikowane placówki. – Pacjentki często trafiają do przypadkowych placówek, które nie przywiązują wagi do jakości badania – ostrzega.

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz: Co o nowotworach ginekologicznych w Polsce mówią liczby?

Joanna Didkowska: Są bezwzględne. Informują, że rocznie 13 tysięcy kobiet choruje na nowotwory narządów płciowych. A jeśli poszerzymy tę grupę o raka piersi, ta liczba zwiększy się do 33 tysięcy kobiet. Dla porównania powiem, że dokładnie tyle osób mieszka w śląskim Cieszynie. Nowotwory ginekologiczne stanowią 1/3 wszystkich zachorowań na żeńskie choroby nowotworowe w Polsce.

W Krajowym Rejestrze widzi pani wszystko czarno na białym. Które dane najbardziej panią denerwują?

Nie mogę pojąć, dlaczego kobiety chorują na raka szyjki macicy. Gdyby w odpowiednim momencie wzięły udział w badaniach przesiewowych, to prawdopodobnie nigdy nie zachorowałyby na ten nowotwór. Albo zostałyby szybciej zdiagnozowane, ponieważ cytologia pozwala ocenić stan szyjki macicy i wykryć wczesną postać choroby, także stan przedrakowy. Tymczasem w Polsce nie dość, że mamy dużo przypadków zachorowań, to jeszcze występuje bardzo wysoka umieralność.

Ale przecież z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że kobiety w wieku rozrodczym regularnie chodzą na cytologię, co 3 lata.

Właśnie! Może trzeba zadać sobie pytanie, jaka jest jakość tych badań, skoro mamy do czynienia z wysoką umieralnością? Dlatego zwracam uwagę pacjentkom na to, aby wykonywały cytologię w ramach badań przesiewowych, ponieważ są one objęte elementem kontroli jakości.

Czyli Kowalska ma nie korzystać z małych gabinetów, tylko grzecznie czekać na swoją kolej w ramach badań przesiewowych?

Oczywiście może korzystać z gabinetów prywatnych czy ośrodków, ale musi zwracać uwagę na to, czy pracownia patomorfologiczna, która dokonuje oceny, jest certyfikowana. Można wprost zapytać o to swojego lekarza ginekologa. Gdy zaczynałam pracę jako epidemiolog, wyjechałam do Finlandii. Jako obserwatorka uczestniczyłam na kursie dla pielęgniarek, które pobierały cytologię. Zauważyłam, że bardzo dużo pracy poświęcano tam na sam proces pobrania preparatu oraz jego ocenę. Uważam, że w Polsce ten problem nie jest rozwiązany systemowo. Gdy kobieta wpisze w wyszukiwarce internetowej hasło „badanie cytologiczne” czy „badanie mammograficzne”, jako pierwsze wcale nie pojawi się badanie w ramach NFZ. Dlatego często pacjentki trafiają do przypadkowych placówek, które nie przywiązują wagi do jakości badania.

Do Finlandii nam daleko, podobnie jak do Australii, gdzie tego raka wyeliminowano dzięki szczepieniom przeciw wirusowi HPV. Kowalska nie chce się szczepić?

Pamiętam mój spór z jednym z profesorów, który twierdził, że nie ma sensu szczepić kobiet, które rozpoczęły życie seksualne. Ja miałam zupełnie inne zdanie. Dziś badania potwierdzają, że kobieta powinna się zaszczepić, dopóki jest aktywna seksualnie. Uważam, że taki przekaz powinien dotrzeć do jak największego grona Polek. Wprawdzie szczepionka dla dorosłych nie jest refundowana, ale warto w nią zainwestować.

Choć oczywiście priorytetem jest szczepienie dziewczynek i chłopców przed inicjacją seksualną. Niestety, nie widzę wielkiego entuzjazmu u rodziców, mimo że szczepionki u dziewcząt do 12. roku życia są refundowane, także w ramach programów gminnych. Mam wrażenie, że większość rodziców nie chce przyjąć do wiadomości, że dzięki szczepieniom można uniknąć zakażenia HPV, który u kobiet prowadzi nie tylko do rozwoju raka szyjki macicy, ale także innych nowotworów, jak np. rak pochwy czy sromu. A u mężczyzn np. do raka prącia.

Co jeszcze Krajowy Rejestr Nowotworów mówi o statystycznej Kowalskiej?

Zauważyliśmy, że warto poszerzyć badania przesiewowe w kierunku raka piersi o kolejną grupę wiekową – 70 plus. Też rak trzonu macicy jest nieszczęściem Polek dotykającym głównie starsze kobiety. W tej chwili każdego roku odnotowujemy 8,5 tysiąca zachorowań na ten nowotwór i aż 1900 zgonów. Umieralność z tego powodu rośnie u nas od 17 lat. Jest to zjawisko niespotykane w Europie, zwłaszcza że w przypadku nowotworów trzonu macicy możliwe jest skuteczne leczenie. Ten nowotwór daje charakterystyczne objawy. Niespodziewane krwawienia zawsze powinny skłaniać do wizyty u lekarza. Szczególnie jeśli kobieta już nie miesiączkuje i nagle zaczyna krwawić, powinna zgłosić się do ginekologa. Opóźnianie wizyty może mieć dramatyczne konsekwencje.

Te panie chodzą do neurologa, endokrynologa, okulisty, ale z ginekologiem są na bakier. System je pomija. Czy statystyczna Polka chodzi do ginekologa, dopóki wie, że będzie rodziła?

Starsze kobiety są chyba gorzej zaopiekowane, ale w grę wchodzi też kwestia wstydu. Niestety, zwykle panie po menopauzie przestają o siebie dbać, nie tylko pod względem zdrowotnym. Należy to jak najszybciej zmienić, tym bardziej, że średnia długość życia Polek wynosi 82 lata. Czyli współczesna pięćdziesięciolatka ma przed sobą jeszcze co najmniej 30 lat życia, które powinna przeżyć w dobrym zdrowiu.

Pamiętajmy, że większość nowotworów występuje u osób po 60. roku życia. To jest ta populacja docelowa, o którą należałoby zadbać. Wrócę jeszcze do raka trzonu macicy. W 40 procentach jego przyczyną jest otyłość. Dlatego pani Kowalska powinna bardziej zadbać o dietę i o aktywność fizyczną.

Który z nowotworów ginekologicznych jest najbardziej podstępny?

Szalenie trudnym nowotworem pod względem diagnostycznym jest rak jajnika. Nie ma możliwości wczesnego wykrycia. Na świecie podejmowano próby stworzenia programów przesiewowych mających na celu wczesne wykrycie raka jajnika. Były oparte na dwuetapowym teście – na USG dopochwowym i ocenie markera CA-125. Niestety, ta metoda się nie sprawdziła.

Można wskazać grupę szczególnie narażoną na zachorowanie na ten nowotwór?

Mówi się o czynniku genetycznym, ale też o pewnych mutacjach występujących w niektórych genach, które zwiększają ryzyko zachorowania. W literaturze sporo pisze się o tym, że wprowadzenie doustnej antykoncepcji zmniejszyło ryzyko zachorowania na nowotwór jajnika. Z obserwacji populacyjnych wynika, że tam, gdzie więcej kobiet stosuje antykoncepcję hormonalną, tam jest mniej raków jajnika.

Czy Polki mają dostęp do nowoczesnego leczenia tego nowotworu?

Pojawiły się nowe możliwości leczenia. Jesteśmy w trakcie procedur akceptacyjnych nowych leków. To na pewno przyniesie przełom w leczeniu tego nowotworu. Uważam, że panie, które są nosicielkami mutacji BRC1 lub BRC2, powinny być pod szczególnym nadzorem lekarza, a po zakończeniu planów prokreacyjnych powinny rozważyć profilaktyczne usunięcie jajników.

Dużo mówi się o tym, że dziś leczenie nowotworów powinno być szyte na miarę. Na jakim etapie jesteśmy w Polsce pod tym względem?

Rzeczywiście, wchodzimy w leczenie spersonalizowane. Ale żeby je zastosować, trzeba bardzo dokładnie zbadać guz, poznać jego genetykę. Dopiero wtedy można podać leki przygotowane specjalnie dla nosicieli konkretnej mutacji. Czasem dziwią mnie niezrozumiałe decyzje organów, które decydują o refundacji. Jeśli istnieje lek dla chorych, którzy mają konkretną mutację, powinno się go stosować. Nie zawsze tak jest, choć w ostatnich latach zrobiono duży postęp, wprowadzając imponującą listę leków. To jest kolosalna zmiana, którą widzimy we wskaźnikach przeżyć. Między 2010 a 2015 rokiem wskaźniki przeżyć w wielu nowotworach znacząco się poprawiły. Dobrym przykładem jest rak piersi. Jest szybciej wykrywany i kobiety żyją z nim dłużej, ale wciąż w badaniach przesiewowych uczestniczy tylko 30 procent Polek.

Jak przekonać pozostałe 70 procent, aby się badały?

To jest duże wyzwanie. Każda kobieta, która nie uczestniczy w badaniach przesiewowych, powinna zadać sobie pytanie, jak duże koszty dla systemu wygenerowała. Jest przygotowana kosztowna infrastruktura dla tych badań. Są przygotowani specjaliści, którzy dokonują oceny. A kobieta z tego nie korzysta. Gdy zachoruje, jej nowotwór prawdopodobnie zostanie odkryty w zaawansowanym stadium, co przełoży się na dłuższe, okaleczające i kosztowniejsze leczenie.

Takimi kategoriami się nie myśli. Z drugiej strony w Polsce organizowane są akcje profilaktyczne, po Polsce jeżdżą mammobusy, dziewczyny chodzą z różowymi wstążkami. Dlaczego te działania nie wystarczają?

Jestem pełna podziwu dla organizatorek takich akcji, bardzo chętnie wspieram je w działaniach. Kilka lat temu zostałam zaproszona na spotkanie, w którym brały udział panie sołtyski z całej Polski. Nigdy wcześniej ani nigdy później nie widziałam takiego entuzjazmu. Chylę przed nimi czoła, ponieważ wykonują na swoich terenach pracę u podstaw, zachęcając inne kobiety do badań. Moje obserwacje pokazują, że warto jednoczyć się szerzej – w ramach kilku wiosek, kilku gmin. Prosić o przysłanie mammobusu czy cytomammobusu. Chodzi o to, aby te badania były jak najbliższej miejsca zamieszkania Polek. Często kobiety nie badają się z prozaicznych powodów. Wyjazd na badanie zająłby im pół dnia. One nie mają na to czasu. Muszą zrobić obrządek, ugotować obiad, pomóc dzieciom w lekcjach. Dla nich wyprawa do lekarza oddalonego 40 km od ich miejsca zamieszkania to ogromny wysiłek czasowy. Dopóki zdrowie się nie pali, kobiety starają się zacisnąć zęby i bardziej dbają o bliskich niż o siebie. Musimy się nauczyć egoizmu.

Dr hab. n. med. Joanna Didkowska – kierowniczka Zakładu Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów oraz Krajowego Rejestru Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie.