„Czasem pacjenci decyzję o operacji podejmują z prozaicznych powodów – nie mogą wejść po schodach czy zawiązać buta”. O leczeniu otyłości olbrzymiej mówi dr Michał Duchnik

– Wielu pacjentów decyduje się na operację wyłącznie ze względów estetycznych. Tłumaczymy im, że chodzi nie o wygląd, lecz o zdrowie. Stawką jest ich życie i lepsze samopoczucie — mówi dr Michał Duchnik, chirurg z Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie, zajmujący się chirurgicznym leczeniem otyłości.

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz: 40-latka, która po latach starań zaszła w ciążę i urodziła córeczkę. Mężczyzna, który ważąc 160 kg, nie mógł wstać z kanapy, a dziś startuje w triathlonach. To tylko przykładowe historie pana pacjentów. W jaki sposób lekarze-bariatrzy zmieniają ich życie?

Dr Michał Duchnik: W mediach społecznościowych prowadzimy grupę, w której nasi pacjenci opowiadają o swoich metamorfozach. Ich życie rzeczywiście się zmienia. Jest to możliwe dzięki pracy całego zespołu bariatrycznego, który tworzą dietetycy, endokrynolodzy, diabetolodzy, psycholodzy i oczywiście chirurdzy. W naszym szpitalu przeprowadzamy od 150 do 200 zabiegów rocznie, ukierunkowanych na leczenie otyłości u pacjentów.

Operujecie pacjentów w Szczecinie, a kto dziś wyznacza światowe standardy lekarzom-bariatrom?

W Brugii, niedaleko Brukseli znajduje się ośrodek doktora Bruno Dillemansa, który zajmuje się leczeniem trudnych przypadków bariatrycznych. Wzorem są dla nas również ośrodki amerykańskie. Ich wytyczne w dużym stopniu pokrywają się z tymi polskimi.

Kiedy mamy do czynienia z otyłością olbrzymią?

Otyłość jest chorobą i jak każda choroba ma swoje kryteria rozpoznania. Diagnozując otyłość, posługujemy się wskaźnikiem masy ciała, czyli BMI (Body Mass Index). Otyłość rozpoznajemy wtedy, kiedy BMI przekroczy 30. Przy BMI powyżej 35 mówimy o otyłości drugiego stopnia, w przypadku BMI powyżej 40 – o otyłości trzeciego stopnia, czyli olbrzymiej, patologicznej. Niesie ona ze sobą bardzo duże ryzyko powikłań i skraca oczekiwaną długość przeżycia pacjentów. Pamiętajmy, że otyłość jest chorobą przewlekłą, która nie ma tendencji do samoistnego ustępowania, dlatego trzeba ją leczyć jak każdą inną chorobę.

Ile przykładowo może ważyć pacjent z otyłością olbrzymią, u którego wskaźnik BMI przekracza 35?

Jest to między innymi uzależnione od wzrostu pacjenta. Jeśli pacjent ma 150 cm, to wystarczy kilkanaście nadprogramowych kilogramów, aby wskaźnik BMI był duży. W przypadku osób bardzo wysokich ta waga czasem przekracza 200 kilogramów. Poza tym inne BMI mają osoby o atletycznej budowie ciała, inne pacjenci zmagający się z obrzękami. Dlatego kwalifikację do leczenia operacyjnego ułatwiają nam także takie instrumenty, jak waga metaboliczna, która mierzy zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie.

Jednak czasem zdarza się, że pacjent z otyłością olbrzymią chudnie bez ingerencji chirurgicznej. Operacja zawsze jest konieczna?

W przypadku otyłości patologicznej marne są szanse, że pacjent schudnie bez pomocy specjalistycznego leczenia, choć oczywiście w medycynie wszystko jest możliwe. Dlatego leczenie pacjentów z otyłością patologiczną zawsze zaczynamy od postępowania zachowawczego, na które składają się dieta, aktywność fizyczna i ogólna modyfikacja stylu życia. Czasem wspomagamy się także farmakoterapią. Choć pojawiło się sporo leków nowej generacji skutecznych w redukcji masy ciała, często i ta metoda nie przynosi efektów. Gdy wszystkie wspomniane metody zawiodą, kwalifikujemy pacjenta do operacji.

Według jakiego kryterium oceniacie, czy pacjent schudł odpowiednio dużo?

Takim wskaźnikiem jest redukcja nadmiernej masy ciała, wyrażona procentowo, czyli wskaźnik %EWL (excess weight loss). W przypadku leczenia zachowawczego %EWL wynosi od 5 do 15 procent, a w przypadku chirurgii jest to nawet 70-80 procent.

Dlaczego chory nie może być operowany od razu, z marszu?

Chirurgia jest nieodwracalną ingerencją w organizm, a każda operacja niesie ze sobą pewne konsekwencje. Postępowanie przygotowawcze pozwala minimalizować ryzyko i przepracować z pacjentem zmiany w żywieniu i stylu życia, które pojawią się po operacji. Jednak w przypadku otyłości 3. stopnia ryzyko powikłań jest tak duże, że prawie zawsze warto operować.

Jakie są możliwości chirurgicznego leczenia otyłości w szpitalu, w którym pan pracuje?

Zarówno w Polsce, jak i na świecie wykonujemy dwa rodzaje operacji bariatrycznych. Najczęściej jest to rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy), będąca operacją restrykcyjną, powodującą zmniejszenie objętości żołądka poprzez wycięcie jego części. Z wielkiego zbiornika, który często ma 2-2,5 litra objętości, robimy mniejszy, o pojemności 100-150 ml. W efekcie pacjent odczuwa sytość po zjedzeniu mniejszej ilości pokarmu. Oprócz tego występuje też efekt metaboliczny – u pacjentów zmniejsza się uczucie głodu. Drugi rodzaj operacji to gastric bypass, czyli tzw. ominięcie żołądkowe. To bardziej skomplikowany zabieg, polegający na ominięciu około 1,5 metra jelita cienkiego, a więc tej części przewodu pokarmowego, w której w największym stopniu wchłaniają się składniki odżywcze. Powoduje to ograniczone przyswajanie kalorii, jednakże po tej operacji trzeba dożywotnio suplementować witaminy i mikroelementy. Ta metoda w dużym stopniu wpływa na oś hormonów żołądkowo-jelitowych, powodując wczesne uczucie sytości po zjedzonym posiłku.

Czym się kierujecie, podejmując decyzję o operacji?

To jest kwestia bardzo indywidualna. Efektem obu zabiegów jest redukcja masy ciała – porównywalna niezależnie od rodzaju operacji. Gastric bypass ma większy wpływ na metabolizm. Polecany jest pacjentom z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem czy dyslipidemią. W wielu przypadkach dochodzi do całkowitej remisji tych chorób. Polecany jest też słodyczożercom, ponieważ może powodować reaktywną hipoglikemię – u takich pacjentów po słodkim posiłku pojawiają się objawy zbyt dużego spadku cukru we krwi, co odstrasza ich od jedzenia słodyczy. U młodszych osób preferujemy rękawową resekcję żołądka, ponieważ ta metoda zostawia nam pewne pole manewru na przyszłość, gdyby spadek masy ciała okazał się niedostateczny. Rękawowa resekcja żołądka nie jest polecana osobom zmagającym się ze zgagą.

A inne metody?

Mają znaczenie eksperymentalne lub historyczne. Pacjenci często pytają o leczenie balonem żołądkowym. Jest to metoda dostępna komercyjnie, ale chirurdzy bariatryczni nie zalecają jej jako jedynej metody leczenia otyłości. Balon wprowadzony endoskopowo do żołądka imituje ograniczenie jego objętości, jednakże może tam przebywać tylko czasowo, zazwyczaj od 6 do 12 miesięcy. Owszem, po zastosowaniu tej metody pacjenci chudną, ale po usunięciu balonu wracają do wyjściowej wagi lub wręcz przybywa im kilogramów. W szpitalu stosujemy tę metodę wyjątkowo, u pacjentów z tzw. superotyłością, gdy zastosowanie innych metod chirurgicznych jest technicznie możliwe. Jednak od razu po usunięciu balonu i uzyskaniu wstępnej redukcji masy ciała przeprowadzamy operację, najczęściej rękawową resekcję żołądka.

Dlaczego u pacjentów z nadwagą i otyłością tak często występuje efekt jojo?

To wynika ze zmian adaptacyjnych organizmu. W przypadku dużej otyłości dochodzi do zmian hormonalnych, enzymatycznych, na poziomie komórkowym. Organizm broni się przed jakąkolwiek ingerencją. Jeśli pacjenci całkowicie nie zmienią swoich nawyków żywieniowych i stylu życia, to zmiana diety okazuje się nieskuteczna. Natomiast po operacji efekt jojo jest mocno ograniczony. Operacje mocno ingerują w mechanizmy metaboliczne i wymuszają zmianę pewnych nawyków żywieniowych. Pacjent nie może jeść wszystkiego, więc i efekt jojo występuje rzadko.

Kiedy możemy mówić o skuteczności operacji bariatrycznej?

Sama operacja jest początkiem drogi. Naszym głównym celem jest redukcja BMI poniżej 30 – wtedy mówimy o nadwadze, a nie o otyłości. Czasem pacjenci wyobrażają sobie, że po interwencji chirurgicznej ich BMI spadnie do 19 i są rozczarowani, że tak się nie dzieje. Sukcesem jest przede wszystkim zmniejszenie częstości występowania powikłań otyłości, a więc remisji cukrzycy, nadciśnienia tętniczego lub zmniejszenie zapotrzebowania na leki. Po operacjach prowadzimy długą obserwację naszych chorych – od 2 do 5 lat.

W jakim stopniu otyli pacjenci są świadomi swojej choroby?

Wielu pacjentów decyduje się na operację wyłącznie ze względów estetycznych. Tłumaczymy im, że chodzi nie o wygląd, lecz o zdrowie. Stawką jest ich życie i lepsze samopoczucie. Czasem pacjenci decyzję o operacji podejmują z prozaicznych powodów – nie mogą wejść po schodach czy zawiązać buta.

Jakie mogą być konsekwencje otyłości?

Dotyczą wszystkich narządów. Otyłość powoduje nadciśnienie, cukrzycę, zespół bezdechu sennego, stłuszczenie wątroby i trzustki, choroby stawów, nowotwory, u kobiet zaburzenia miesiączkowania. Niektóre powikłania są śmiertelne. Niestety, wciąż wiele osób nie jest świadomych zagrożeń. Skala otyłości w Polsce jest ogromna – cierpi na nią niecałe 20 procent Polaków, ponad 35 procent ma nadwagę. Otyłość 2 stopnia dotyczy 1 mln 400 tys. osób, a otyłość patologiczna ponad 450 tys. osób. Co oznacza, że prawie 2 mln Polaków ma potencjalne wskazania do operacji.

Lekarze rodzinni kierują do was pacjentów z otyłością?

W ostatnich latach ta współpraca bardzo się poprawiła. Choć wciąż zdarza się, że przychodzą do nas pacjenci, którzy mają rozpoznaną cukrzycę i zażywają kilka leków na nadciśnienie, ale wciąż nie jest leczona choroba, która powoduje te schorzenia. Bo nikt nie rozpoznał otyłości i nie powiedział pacjentowi, jakie ma możliwości leczenia, w związku z tym jest leczony wyłącznie „paliatywnie” z powodu cukrzycy i nadciśnienia.

Jak długo czeka się w Polsce na operację bariatryczną?

Średni czas oczekiwania wynosi dwa miesiące, ale przypominam o wstępnym okresie przygotowawczym, który jest nieodłącznym elementem pracy z pacjentem i trwa zwykle pół roku. Operacje bariatryczne są w pełni refundowane, przeprowadzamy je w ramach NFZ-u. Mimo to, w Polsce funkcjonuje coś takiego jak turystyka bariatryczna. Pacjenci przyjeżdżają do tych ośrodków, w których są najmniejsze kolejki lub najlepsze efekty leczenia. Dostępność opieki bariatrycznej wspierają programy ministerialne.

Dzieci też są waszymi pacjentami?

Jeśli chodzi o chirurgię bariatryczną u dzieci, to stykamy się z problemami natury etycznej. Choć takie operacje już się wykonuje na świecie. W Polsce bardzo dużo dzieci jest otyłych lub zagrożonych otyłością. Spożywają ogromne ilości przetworzonej żywności, mało się ruszają. Problem dotyczy już kilkulatków. Tkanka tłuszczowa rozwija się do 6. do 7. roku życia, a potem komórki tłuszczowe tylko zwiększają swoją objętość. Wszystkie zmiany, które zajdą do tego czasu, zostają z nami do końca życia. Oczywiście, można zmniejszyć ich objętość, ale ich liczba nie zmaleje. Tkanka tłuszczowa jest bardzo aktywna metabolicznie, wytwarza dużą ilość hormonów. Dzieci z nadwagą mają problem z otyłością w dorosłym życiu. Dlatego od wczesnych lat warto promować zdrowe nawyki. Ostatnio do naszego ośrodka trafiła 18-letnia pacjentka. Psycholog potwierdził, że jest gotowa na operację. Dwa lata na nią czekała, wcześniej zmniejszyliśmy żołądek jej mamie. Dziewczyna jest szczęśliwa, dorosłe życie rozpocznie bez otyłości.

Dr n. med. Michał Duchnik – chirurg pracujący w Samodzielnym Publicznym Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie. Chirurgią bariatryczną zainteresował się już podczas stażu. Dziś pracuje w teamie bariatrycznym, zmieniając życie pacjentów