Prof. Paweł Zagożdżon: „Rację mają i krytycy, którzy stwierdzają, że nie ma klinicznych dowodów na to, że leki przeciwdepresyjne są skuteczne, jak i eksperci, którzy mówią, że leki dają dobre efekty w terapii”

– Szczęście to temat do filozoficznych dyskusji, ale faktycznie, serotonina to neuroprzekaźnik, dzięki któremu możemy bez oporów wstać z łóżka. Jej unormowany poziom nie wywołuje eksplozji entuzjazmu, lecz lekkość, przyjemność rozumianą jako brak cierpienia. Czy to jest szczęście? Może i tak, jednak pigułka nam tego ot tak nie daje, a raczej umożliwia – o modelu serotoninowym i roli leków w leczeniu depresji mówi psychiatra Paweł Zagożdżon.

Ewa Bukowiecka-Janik: Leki przeciwdepresyjne wywołują masę kontrowersji. Jakiś czas temu pojawiły się m.in. wnioski, że depresja z serotoniną ma niewiele wspólnego. Ile w tym prawdy?

Paweł Zagożdżon: Bardzo skomplikowane pytanie, ale z całą pewnością mogę powiedzieć, że depresja ma sporo wspólnego z serotoniną. Opisuje to model serotoninowy, który wyjaśnia działanie leków stosowanych w psychiatrii. Opiera się on na założeniu, że nastrój, zaburzenia związane z lękiem, zwiększonym napięciem, napędem życiowym są mechanizmami, w których istotne znaczenie ma neuroprzekaźnik, jakim jest serotonina. Leki te wpływają na stężenie serotoniny i jej zawartość w przestrzeni międzysynaptycznej, w ten sposób wpływając na problematyczne objawy. Ten model w dużej mierze się sprawdza w praktyce klinicznej, co w naukach medycznych jest wyznacznikiem tego, czy dane założenie jest prawdziwe.

Za pomocą leków udaje się uzyskać u pacjentów poprawę między innymi w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Eliminują lub zmniejszają poczucie ciągłego napięcia, lęku, senności, silnego zmęczenia, braku radości z dotychczas wykonywanych czynności.

Niemniej jest to model. Nie znamy do końca szczegółów patomechanizmu, jak to w dokładnym ujęciu działa. Nie jestem neurofizjologiem i, jak większość psychiatrów, nie dysponuję wiedzą, która pozwoliłaby mi wyjaśnić, co tak dokładnie dzieje się z poziomem serotoniny u osoby z depresją. Ogólnie wiadomo, że zaburzenia depresyjne występują, kiedy serotoniny jest za mało lub za dużo. Leki wpływają na metabolizm serotoniny, regulują go, natomiast nie wiemy, co konkretnie dzieje się w każdym pojedynczym przypadku. Znamy ogólną zasadę.

Jedną z największych słabości psychiatrii jest to, że nie mamy metody diagnostycznej, która w sposób wiarygodny mogłaby pomóc rozpoznać zaburzenie. Gdybyśmy mieli biomarkery, ile tej serotoniny brakuje, moglibyśmy ocenić, który z leków byłby optymalnym wyborem. Co prawda są pewne standardy, zaobserwowane zależności, różne doświadczenia, które uczą nas, że są leki, które się sprawdzają np. przy dużym poziomie lęku, wysokiej senności czy w przypadku depresji z zahamowaniem, która charakteryzuje się problemami z koncentracją uwagi. Natomiast nie ma też takiego narzędzia diagnostycznego, które by pomogło znaleźć od razu na początku leczenia odpowiedni lek. Narzędziem, jakie ma psychiatra, jest rozmowa.

Czyli pacjent staje się trochę królikiem doświadczalnym – podajemy lek, obserwujemy, co się dzieje i na tej podstawie wysnuwamy wnioski, czy lek jest odpowiednio dobrany i z jaką jednostką chorobową mamy do czynienia?

Tak, natomiast jako psychiatra nawet nie śmiem sugerować, że poziom serotoniny jest jedyną przyczyną zaburzeń nastroju czy zaburzeń lękowych. Reakcje na leki, które wpływają na metabolizm tego neuroprzekaźnika, są podpowiedzią, ale nie odpowiedzią. To, jak się człowiek czuje, jak funkcjonuje, jak działają jego funkcje poznawcze, jak odczuwa świat zewnętrzny czy w relacjach międzyludzkich, nie może zależeć od jednej chemicznej substancji. To byłoby absurdalne sprowadzić to do tak uproszczonej wizji, że jedna amina steruje całym człowiekiem. Leki modyfikujące poziom serotoniny pomagają w leczeniu, jednak proces ten bywa bardzo różny u różnych osób z tą samą diagnozą.

Na przykład do gabinetu przychodzi osoba z objawami depresji. Dostaje lek i po jakimś czasie okazuje się, że reakcja była zaskakująca – z głębokiego dołu od razu na wysoką górkę. I to jest dla lekarza ważny sygnał – tak nierzadko reagują osoby z chorobą afektywną dwubiegunową. Mogą one pod wpływem leków przeciwdepresyjnych doświadczyć objawów hipomanii, a nawet rozwinąć pełnoobjawową manię. Co nie oznacza oczywiście, że każdy pacjent z ChAD czuje się tak samo, przyjmuje te same leki i konkretne leki dają takie same efekty.

Jest taki nurt w dyskusji o leczeniu depresji, w którym mówi się o tym, że leki przeciwdepresyjne są nadużywane, a ich działanie to efekt placebo, dlatego powinniśmy odejść od ich stosowania i zająć się przede wszystkim naszym stylem życia, który z uwagi m.in. na to, w jakich czasach żyjemy, pozostawia wiele do życzenia.

Każdy doświadczony psychiatra nie zgodzi się z tym stwierdzeniem. Oczywiście, że leki bywają nietrafione czy nadużywane, oczywiście, że styl życia jest bardzo ważny, natomiast gros pacjentów z objawami depresyjnymi świetnie reaguje na leki, które regulują metabolizm serotoniny. Niektórzy dziwią się, jak w ogóle mogli wcześniej bez nich funkcjonować, a jeszcze inni, i jest ich znacznie więcej, reagują odpowiedzią, że nie jest to dla nich cudowne ozdrowienie, ale czują zmianę na plus. Są też tacy, którzy nie poczują żadnej różnicy.

To, co jest koronnym argumentem krytyków leków przeciwdepresyjnych, to to, że efekty ich działania oceniane w badaniach klinicznych nie są jednoznaczne czy nawet wystarczająco spójne, by cokolwiek stwierdzić. Badania kliniczne są jedynym narzędziem stosowanym do oceny skuteczności leczenia w medycynie. Jest to eksperyment z udziałem grupy ludzi, którzy testują różne formy leczenia, w tym także placebo. Ale efekty mogą być zakłócone choćby tym, że konkretne osoby, które włączają się do badania klinicznego, muszą odstawić leki, które do tej pory brały. I zamiast efektów nowej metody leczenia, będziemy obserwować np. efekt odstawienny.

Efekty badań klinicznych mierzy się przy pomocy różnych narzędzi psychologicznych, rozmaitych testów i skal, i zdarza się, że wyniki są tak „rozsypane” po skali, że ocenia się je jako nieznaczące. Krytycy leków przeciwdepresyjnych zauważają, że różnica w tej skali jest statystycznie istotna, bo wartość liczbowa ukazująca pozytywne działanie leków jest wyższa niż w przypadku placebo, ale z perspektywy klinicznej uznają, że są to wartości mało istotne.

Niemniej w prowadzeniu leczenia leki są pewnym sposobem oddziaływania na stan pacjenta. Psychiatra rozmawia z pacjentem „po ludzku”. To nie jest tak, jak w psychoterapii, w której są konkretne standardy postępowania. Lekarz ma za zadanie, dostosowując sposób rozmowy do pacjenta, wybadać, co mu jest, co się dzieje z jego zdrowiem i życiem, że trafił do gabinetu. Psychiatra, mając wiedzę w dziedzinie chorób i zaburzeń psychicznych, obserwuje zachowania, odpowiedzi i wie, o co zapytać, bo zna rozmaite zależności, które niekoniecznie zna pacjent. Dzięki temu możliwe jest nie tyle postawienie konkretnej diagnozy, co udzielenie pacjentowi pomocy. Na kolejnej wizycie ocenia się efekty, czasem ścieżkę leczenia się zmienia, doprecyzowuje itd. W leczeniu psychiatrycznym nie ma gotowych wzorców, które charakteryzują badania kliniczne. Nie jest tak, że zawsze na początku zapisujemy lek A, potem zmieniamy dawki, dodajemy lek B i tak dalej. Liczba kombinacji metod leczenia psychiatrycznego, które przynosi poprawę, jest tak duża, że potwierdzenie ich w badaniu klinicznym byłoby bardzo trudne.

Podsumowując, rację mają i krytycy, którzy stwierdzają, że nie ma klinicznych dowodów na to, że leki przeciwdepresyjne są skuteczne, a jeśli są jakieś dowody, to nie są zbyt dobrej jakości, jak i eksperci, którzy mówią, że leki dają dobre efekty w terapii. Faktem jest, że leki mają swoje wady, skutki uboczne i że nie zawsze się sprawdzają – u 30 proc. pacjentów udaje się dopasować skuteczny lek na pierwszej wizycie, u kolejnych 30 proc. poprawa jest dopiero po zmianie leku, a pozostałe 30 proc. w ogóle nie zareaguje na farmakoterapię. Cały czas uczymy się tego, jak te leki działają, ale nie można wobec ich zasług przechodzić obojętnie. Leki SSRI były przełomem w leczeniu depresji.

Sceptyczne podejście do leków, które podsyca narracja o „pigułce szczęścia”, może też wynikać z tego, że serotoninę całkiem serio nazywa się hormonem szczęścia. Tymczasem jest to substancja po prostu potrzebna do normalnego życia.

Szczęście to temat do filozoficznych dyskusji, ale faktycznie, serotonina to neuroprzekaźnik, dzięki któremu możemy bez oporów wstać z łóżka. Jej unormowany poziom nie wywołuje eksplozji entuzjazmu, lecz lekkość, przyjemność rozumianą jako brak cierpienia. Czy to jest szczęście? Może i tak, jednak pigułka nam tego ot tak nie daje, a raczej umożliwia.

Wydaje mi się, że kłopot w ocenie działania konkretnych leków może również brać się z tego, że psychiatra poza lekami może zalecić dodatkowo różne inne metody terapeutyczne. Aktywność fizyczną, relaksację, więcej albo mniej snu i tak dalej. I to razem z lekami może dobrze działać, ale trudno będzie stwierdzić, co działa lepiej, co jest kluczowe dla pozytywnego efektu.

Tak, a dodatkowo sprawa komplikuje się, kiedy spojrzymy znów na wyniki badań, które pokazują, że aktywność fizyczna działa statystycznie porównywalnie na samopoczucie jak leki. Z jednej strony mamy taki konkret, z drugiej bardzo wiele osób z depresją po przebudzeniu nie ma siły wstać z łóżka. W takim przypadku porada, żeby uprawiać sport, jest nieadekwatna i bezużyteczna. Trudno jest mi też sobie wyobrazić, że samo chodzenie na fitness mogłoby wyciągnąć z depresji kogoś, kto np. mierzy się z traumą.

Poza tym większość badań, w których sprawdza się, jak aktywność fizyczna wpływa na kondycję osób z depresją, to badania obserwacyjne, gdzie zjawisko błędu selekcji w oczywisty sposób się pojawia: osoby bardziej aktywne fizyczne to częściej osoby z wyższym wykształceniem i lepszą pozycja społeczno-ekonomiczną. Bardziej wiarygodne badania eksperymentalne również mogą być obarczone zakłóceniami – proponuje się zainteresowanym udziałem w badaniu klinicznym pacjentom, żeby w ramach leczenia zaczęły się regularnie dużo ruszać. W takim badaniu wezmą udział ci, którzy mają na to siłę i ochotę. Już na wejściu mamy czynnik, który powoduje, że wyniki niekoniecznie będą mogły być uogólniane i uniwersalne.

Natomiast nie można pominąć faktu, że kiedy uda się “uruchomić” pacjenta i sprawić, że włączy on w swoje życie aktywność fizyczną i ogólnie popracuje nad stylem życia, tak by uregulować rytm dobowy, który jest kluczowy w leczeniu depresji, zadbać o higienę snu, odpowiednią dietę, przebywanie na świeżym powietrzu, kiedy na dworze jest jasno, efekty są o wiele lepsze niż przy stosowaniu wyłącznie farmakoterapii. Jeśli pacjent w toku leczenia wykształci solidne dobre nawyki, zmiana jest trwała, wtedy utrzymanie remisji bez konieczności brania leków może być całkiem długie.

Leki mogą być tym sposobem na rozpęd.

Tak. Sugestywne jest tutaj np. to, że nawet część psychologów sceptycznie nastawionych do sięgania po leki psychotropowe wysyła swoich pacjentów do psychiatry, ponieważ terapia idzie bardzo opornie. Często są to osoby lękowe, które mają trudności w relacjach czy rozmaite zaburzenia, które każdego dnia skutecznie utrudniają normalne funkcjonowanie, a co dopiero pracę nad sobą, która nierzadko oznacza konfrontowanie się z tym, co najtrudniejsze. Objawy takie jak lęk, rozdrażnienie, cierpienie, gonitwa myśli, obsesje i kompulsje mogą być tak intensywne, że praca psychoterapeutyczna w ogóle nie jest możliwa. Doświadczony psychoterapeuta wie, że w takiej sytuacji najpierw należy to wyciszyć, spowolnić, by móc rozprawić się z problemem.

To w takim razie dlaczego tak uparcie dzielimy się wciąż na dwa obozy – obrońców i przeciwników leków, podczas gdy ci drudzy mówią “tylko ruch, tylko dieta, tylko psychoterapia”?

Ludzie lubią uproszczenia, często ich potrzebują, żeby zrozumieć jakiś problem, zwłaszcza kiedy jest on tak złożony, jak przyczyny i przebieg chorób psychicznych, w tym depresji. Przegląd parasolowy Joanny Moncrieff, który jakiś czas temu “obalił” model serotoninowy, wzbudzając tym burzę medialną, to specjalny rodzaj artykułu, w którym dokonuje się przeglądu stanu wiedzy na jakiś temat poprzez analizę wyników wszystkich innych dostępnych systematycznych przeglądów piśmiennictwa na ten temat. To przegląd przeglądów, coś jakby piętro wyżej niż sama metaanaliza.

Wnioski z wniosków z przeanalizowanych przeglądów, były takie, że nie ma spójnych dowodów na to, że istnieje związek między serotoniną a depresją. W dużym uproszczeniu: są metaanalizy, które mówią, że może raczej tak, ale są też metaanalizy, które mówią, że może raczej nie. Wiemy, że nie jest tak, że jeśli nie ma na coś dowodów, to to nie istnieje, i wiemy też, że jesteśmy w obrębie jakiegoś paradygmatu, w którym model serotoninowy jest swego rodzaju uproszczeniem, który pomaga komunikować się w obszarze psychiatrycznym.

Analogicznie do interny: jeśli uznamy, że lęk i drażliwość są takimi samymi objawami jak nadciśnienie, to podanie leków przeciwdepresyjnych będzie tak samo zasadne jak podanie leków obniżających ciśnienie, bo takie właśnie działanie obu leków obserwujemy. W takim ujęciu model serotoninowy się dobrze sprawdza. Ale jak zaczniemy wchodzić w badanie przyczyn choroby i różnych reakcji na lek, to sprawa się skomplikuje. Kluczowa różnica między tymi dwoma przypadkami jest taka, że ciśnienie można zmierzyć, a poziomu serotoniny nie. Nie zyskamy potwierdzenia “na papierze”, że za pozytywny efekt jakiegoś leczenia odpowiada właśnie lek regulujący metabolizm serotoniny. Dlatego tak łatwo to podważyć, unieważnić.

Trudno jest nam też przyjąć, że przyczyna w ogóle może być nieznana. To niepokojące, irytujące i wymagające dużej otwartości.

Zjawiskiem, które może irytować, ale jest bardzo potrzebne, jest tzw. psychiatria krytyczna. Krytyczna w tym sensie, w jaki sposób podejmuje dialog, ale na gruncie tych zasad, które występują w medycynie, czyli nie dochodzi do negacji metodologii stosowanej w medycynie i w narzędziach badawczych. Psychiatria krytyczna to nurt, w ramach którego podejmujemy krytykę, przeprowadzając i pokazując badania, które wykazują, że stosowanie leków psychotropowych powinno być ostrożne, bo mają one swoje skutki uboczne i nie można ich traktować jako remedium. Czyli gasimy entuzjazm, apelujemy o ostrożność, ale niczego nie obalamy, w przeciwieństwie do antypsychiatrii, która podważa w ogóle istnienie chorób psychicznych. Psychiatria krytyczna podejmuje tematy związane ze zdrowiem psychicznym w taki sam sposób, jak podejmowane są wątki w medycynie społecznej czy środowiskowej.

Choroby mają rozmaite uwarunkowania i gdyby nie krytyczne podejście do zdrowia, nie doszukalibyśmy się odpowiedzi, które niekiedy ratują ludzkie życie. Musimy brać pod uwagę każdą hipotezę i z uwagą się im przyglądać.

Jakie inne modele, poza serotoninowym, wyjaśniają przyczyny i przebieg depresji?

Jest ich bardzo wiele. Najpopularniejszy jest model psychospołeczny. Uwzględnia on mechanizmy psychologiczne, to, jak działają relacje między ludźmi, jak wpływa na nas obciążenie pracą i wszystkim, co się w niej dzieje, model zaangażowania ludzi w pracę, ale też bezrobocie, czyli także ekonomiczne aspekty. Jest model bardziej biologiczny opierający się na funkcjonowaniu układu hormonalnego, który uwzględnia nie tylko serotoninę, ale również inne hormony. To, co dzieje się w ciele pod wpływem stresu. Obserwuje się zależności między np. chorobami tarczycy czy leczeniem sterydowym, które ma wpływ na układ hormonalny, a zaburzeniami nastroju. Są również badacze, którzy wyodrębniają w etiologii depresji kwestie związane z problematyką płci. Faktem jest, że kobiety na depresję chorują częściej i tu przyczyn może być dużo: rola kobiety jako matki, rola kobiety w społeczeństwie, w rodzinie, oczekiwania społeczne wobec kobiet, przemoc, której  doświadczają kobiety. Nie bez znaczenia pozostaje też etniczność.

Jedna z najważniejszych i najwyraźniejszych przyczyn depresji to trauma i trudne wydarzenia z przeszłości, ale dla kontrastu wspomnę również o modelu genetycznym, czyli sytuacji, w której ktoś po prostu taki jest, że inaczej przeżywa trudności, gorzej sobie z nimi radzi, ma tendencję do analizowania i więcej się martwi. Wielość tych modeli pokazuje, jak bardzo skomplikowane są mechanizmy, które utrzymują nasze samopoczucie i zdrowie psychiczne na dobrym poziomie. Każdy z tych modeli opiera się na obserwacjach i badaniach, które potwierdzają zasadność łączenia depresji z wyżej wymienionymi czynnikami.

Ale jeden model nie wyklucza drugiego.

Dokładnie. U jednej osoby można znaleźć potencjalne przyczyny depresji w każdej lub większości tych modeli. Nierzadko jest tak, że jeden ciągnie za sobą drugi, na przykład bezrobocie czy trudna sytuacja rodzinna może wywoływać tak silny stres, że nabawimy się najpierw problemów z hormonami, a potem depresji. A w samym leczeniu dobrze sprawdzą się leki SSRI, co będzie potwierdzało również założenie o roli serotoniny. Rolą psychiatry i psychoterapeuty jest znalezienie tych obszarów, w których ulokowane są potencjalne przyczyny choroby i działanie w każdym z tych obszarów. Jeśli któryś pominiemy, leczenie nie będzie w pełni skuteczne.

Z pokorą powinniśmy podchodzić do każdej przesłanki, która może być odpowiedzią na pytanie, co przyczynia się do cierpienia pacjentów i jak możemy je złagodzić. Nie wyobrażam sobie, że jako lekarz rezygnuję z metod leczenia lub ignoruję czynniki, które wiem, że mogą mieć wpływ na stan mojego pacjenta. Nie oczekujmy, że kiedykolwiek nauka pozwoli nam ustalić jeden algorytm na leczenie depresji u każdego pacjenta.

Prof. dr hab. med. Paweł Zagożdżon – specjalista psychiatra, lekarz chorób wewnętrznych, zajmuje się leczeniem i diagnozowaniem chorób psychosomatycznych u dorosłych. W swojej praktyce pomaga ludziom z problemami psychicznymi i somatycznymi związanymi z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi, uzależnieniami, zaburzeniami snu, chorobą Alzheimera, zaburzeniami po udarze mózgu, zaburzeniami w padaczce, psychokardiologią, zaburzeniami psychotycznymi, schizofrenią, chorobą dwubiegunową. Prodziekan ds. dydaktycznych, kierownik zakładu Zakład Higieny i Epidemiologii Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Tytuł doktora habilitowanego uzyskał w 2011 r. na podstawie badań nad zdrowiem osób po utracie pracy.